Nouveautés en gynécologie

30/01/2015
Plan
• Nouveautés en traitement des pathologies gynécologiques
• Endométriose
Nouveautés en
gynécologie
Montebello 2015
• Diénogest
• Acétate de Noréthindrone
• Fibromes
• Acétate d’ulipristal
• Noveautés en contraception
• Lolo
• Jaydess
• Mona-Lisa
Lisa Marie Chartrand, MD, FRCSC
Endométriose
• Touche 5-10% des femmes en âge de procréer
• Présence de glandes et de stroma endométriaux à l'extérieur
de l'utérus
• Processus inflammatoire chronique lié aux oestrogènes
Endométriose
Endométriose
• Les lésions endométriosiques ectopiques diffèrent de
l'endomètre eutopique
•
•
•
•
+ Récepteurs œstrogéniques
Présence de l'enzyme aromatase
Baisse marquée des récepteurs de la progestérone
Le progestatif ne parvient pas à antagoniser les récepteurs
œstrogéniques
• « Résistance à la progestérone »
• Sièges courants:
Endométriose
• Un diagnostic présomptif est suffisant pour instaurer un
traitement médical
• « L’endométriose devrait être considérée comme une maladie
chronique qui requiert un plan de prise en charge à long
terme ayant comme objectif de maximiser l’usage des
traitements médicaux et d’éviter les interventions chirurgicales
répétées »
ASRM
1
30/01/2015
Classification des progestatifs de
synthèse
PROGESTATIFS
1ère ligne
Progestagènes C-21
2e ligne
Nortestostérone C-19
Estranes
Prégnanes
Spirolactone
Gonanes
Drospirénone
• Acétate de
médroxyprogestérone
• Acétate de cyprotérone
Diénogest®
Diénogest®
• Contre-indications
• Approuvé par Santé Canada / en marché depuis octobre 2011
• Couvert par la RAMQ
•
•
•
•
• Indication
•
•
• Soulagement de la douleur pelvienne reliée à l’endométriose
• Dosage
•
•
•
•
• 2 mg PO DIE
•
•
Le diénogest à 2 mg maintient le taux d'estradiol dans les limites de
l'intervalle thérapeutique suggéré pour le traitement de
l'endométriose1
• Effets centraux
Hypothalamus
Hypophyse
Estradiol (pg/ml)
• Antiprolifératifs
• Anti-inflammatoires
• Antiangiogéniques
Œstrogènes et progestérone
Rétroaction négative
Gonadotropines
Intervalle thérapeutique
suggéré2
Utérus
Ovaire
Œstrogènes
Progestérone
Klipping C. et coll. J Clin Pharmacol 2012
Katsuki Y et coll. Eur J Endocrinol 1998
Nakamura M et coll. Eur J Pharmacol 1999
Estradiol (pmol/L)
Avant le traitement
Diénogest à 2 mg
• Fonction ovarienne :
• Anovulation
Grossesse confirmée ou soupçonnée
Allaitement
Maladie thromboembolique veineuse évolutive
Présence ou antécédents de maladie artérielle et cardiovasculaire (p. ex., infarctus
du myocarde, accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique)
Diabète sucré avec atteinte vasculaire
Présence ou antécédents d'hépatopathie grave, tant que les paramètres de la
fonction hépatique ne se sont pas normalisés
Présence ou antécédents de tumeurs hépatiques (bénignes ou malignes)
Tumeurs malignes dépendant des hormones sexuelles confirmées ou soupçonnées
Saignement vaginal anormal de cause inconnue
Lésion oculaire quelconque causée par une maladie vasculaire ophtalmique, telle
que perte partielle ou totale de la vue ou anomalie des champs visuels;
Présence ou antécédents de migraines avec aura focale
Hypersensibilité au diénogest ou à l'un des ingrédients du médicament ou des
composants du contenant
DIÉNOGEST : EFFETS CENTRAUX
TAUX D'ESTRADIOL
DIÉNOGEST : MODE D'ACTION
• Effets locaux
• Lévonorgestrel
• Norgestimate
• Désogestrel
D'après Rapkin AJ et coll. Expert Opin Pharmacother 2007
SOGC N°244, 2010
• Inhibition de la sécrétion de
gonadotrophine : baisse
modérée du taux d'estradiol
circulant
• Noréthindrone
• Acétate de
noréthindrone
• Noréthynodrel
• Diénogest (DNG)
Avant le traitement (jours)
Traitement (jours)
Endomètre
1.
2.
Klipping C. et coll. J Clin Pharmacol 2012
Barbieri RL. J Reprod Med 1998
2
30/01/2015
ÉTUDE DE PROLONGATION À LONG TERME
DOULEUR PELVIENNE (SCORE À L'EVA)
ÉTUDE DE PROLONGATION À LONG TERME
DOULEUR PELVIENNE (SCORE À L'EVA)
50
60
Placebo
(n = 96)
40
Score moyen à l'EVA (mm)
± ETM
Score moyen à l'EVA (mm)
±
60
DNG à 2 mg
(ex-groupe placebo)
30
DNG à 2 mg/jour
(n = 102)
20
DNG à 2 mg
(ex-groupe DNG)
10
0
ÉTUDE CONTRÔLÉE
PAR PLACEBO
40
DNG à 2 mg
(ex-groupe placebo, n = 81)
Nombre ayant
terminé le
traitement,
n = 152 (90,5 %)
30
DNG à 2 mg/jour
(n = 102)
20
Semaines de traitement
0
65
Efficacité démontrée sur une période de 15 mois
ÉTUDE CONTRÔLÉE
PAR PLACEBO
12
SANS TRAITEMENT
Semaines de traitement
65
90
Effet soutenu pendant 6 mois
ETM : écart-type de la moyenne; EVA : échelle visuelle analogique
Strowitzki T et coll. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010
Petraglia F et coll. Arch Gynecol Obstet 2012
Strowitzki T et coll. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010
Petraglia F et coll. Arch Gynecol Obstet 2012
EFFICACITÉ : RÉDUCTION DE LA DOULEUR
DIÉNOGEST À 2 MG VS ACÉTATE DE LEUPROLIDE
Effets indésirables
Effet indésirable
Diénogest(n (n
= 90)
= 90)
(n = 96) (n = 96)
Acétate de leuprolide
Score à l'EVA (mm, moyenne + ETM)
Nombre ayant terminé
la phase de suivi sans
traitement, n = 31
ÉTUDE DE
PROLONGATION
Ensemble d'analyse intégral
ETM : écart-type de la moyenne; EVA : échelle visuelle analogique
Variation du score à l'EVA :
Diénogest : -47,5 mm
Leuprolide : -46,0 mm
Durée de l'étude (semaines)
Ensemble conforme au protocole. Non-infériorité démontrée vs l'acétate de leuprolide (p = 0,0004).
ETM : écart-type de la moyenne; EVA : échelle visuelle analogique
Strowitzki T et coll. Hum Reprod 2010
Diénogest®
•
•
•
•
Nombre de patientes
incluses dans la phase
de suivi sans
traitement, n = 34
DNG à 2 mg
(ex-groupe DNG, n = 87)
10
ÉTUDE DE PROLONGATION
12
Placebo
(n = 96)
50
Facile à administrer
En général bien toléré
Efficace
Usage long terme sécuritaire
• Méthode de contraception non hormonale recommandée
pendant le traitement
• Majorité des patientes sont en anovulation
• Utilisé en Allemagne depuis 1985
Fréquence
Céphalée
6,6%
Mastalgie
5,3%
Nausées
3,6%
Prise de poids
3,6%
Humeur dépressive
3,0%
Kyste de l’ovaire
2,6%
Trouble du someil
2,3%
Troubles asthéniques
2,3%
Acné
2,0%
Douleur abdominale
1,7%
Baisse de la libido
1,7%
Irritabilité
1,3%
Nervosité
1,3%
Alopécie
1,3%
Migraines
1,3%
Saignements
1,3%
Acétate de noréthindrone
• Norlutate®
• Plusieurs indications gynécologiques
•
•
•
•
•
Aménorrhée
Saignement utérin dysfonctionnel
Add-back lors de traitement par les agonistes de la GnRH
Endométriose
Protection endométriale en ménopause dans le câdre d’une HTR
combinée
• Valette®
• 30µg EE + 2mg DNG
3
30/01/2015
Acétate de norethindrone
• Contre-indications:
Acétate de noréthindrone
• Non couvert par RAMQ
•
•
•
•
Grossesse connue ou suspectée
Saignement vaginal non diagnostiqué
Cancer du sein connu ou suspecté; ATCDde cancer du sein
Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire active ou
ATCD
• Maladie thromboembolique artérielle active ou récente (<1an)
• AVC, infarctus du myocarde
• Maladie ou insuffisance hépatique
• Allergie connue à l’acétate de norethindrone ou à tout autre
ingrédient de la formulation
• Dosage
• 5 mg PO DIE
• ↑ de 2,5 mg PO DIE q 2 semaines
• Max 15 mg PO DIE
• 20mg po DIE selon SOGC
• Traitement pour 6-9 mois continu
• Périodes d’arrêt si métrorragies fréquentes
• Modification du profil lipidique si pris à long terme
Fibromes
• Tumeur pelvienne la plus fréquente chez la femme
• Symptômes les plus fréquents
• Ménorragies
• Dysménorrhée
• Pression pelvienne
Fibromes
• Plusieurs types
Récepteurs à oestrogènes et progestérone
(RP, RO)
 La progestérone et l’oestrogène
sont facteurs de croissance clé
impliqués dans la pathogénèse des
fibromes
 Les cellules des fibromes expriment
des récepteurs à oestrogène et à
progestérone fonctionnels
Fibristal®
• Modulateur sélectif récepteurs progestérone (SPRM)
• Le seul de sa catégorie à être disponible au Canada
• Approuvé par Santé Canada depuis mai 2013
Estrogène
 RP et RO non liés dans les fibromes
sont plus en plus grande quantité
que dans le myomètre
 Liaison des RO était 2X et liaison
des RP était 3X plus élevée dans les
fibromes que dans le myomètre
Progestérone
Fernández-Montoli ME, et al. Fertil Steril 1995;63:522–7
Vollenhoven BJ, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;40:537–44
Bouchard P, et al. Reproductive Medicine 2012
• En marché depuis septembre 2013
• Couvert par la RAMQ
• Indication
• Traitement des signes et symptômes modérés à graves de
fibromes utérins chez les femmes adultes en âge de procréer qui
sont admissibles à la chirurgie. La durée du traitement est limitée
à 3 mois.
• Dosage
• 5mg PO DIE
4
30/01/2015
Fibristal®
• Contre-indications
• Hypersensibilité à l'acétate d’ulipristal ou à tout ingrédient de la
formulation
• Grossesse et allaitement
• Saignements génitaux d'étiologie inconnue ou pour des raisons
autres que des fibromes utérins
• Cancer de l'utérus, du col utérin, de l'ovaire ou du sein
• Utilisation continue de plus de 3 mois
• En raison de l’absence de données sur l’innocuité à long terme
• Précautions
• Insuffisance hépatique, rénale, asthme sévère
• Méthode de contraception non hormonale recommandée
pendant le traitement
Temps nécessaire pour contrôler les saignements chez
les patientes ayant un score PBAC < 75
UPA : mode d’action
UPA
UPA à 5 mg
UPA à 10 mg
Placebo
Patientes (%) 100
Fibromes
Endomètre
80
Hypophyse
60
76 % à 8 jours
92 % à FT
40
20
Action directe sur
Action directe sur les
fibromes, en réduisant leur
taille par l’inhibition de la
prolifération cellulaire et
l’induction de l’apoptose.
Effet direct sur l’endomètre
l’hypophyse, en induisant
•Arrêt des saignements utérins par
l’aménorrhée en empêchant
maintient de l’intégrité des vaisseaux
l’ovulation et en maintenant
•Changements bénins et réversibles dans
l'estradiol au niveau du milieu
le tissu endométrial appelés (PAEC).
de la phase folliculaire.
Horak P, et al. Int J Endocrinol 2012;2012:436174
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409-20
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32
Monographie de Fibristal. Mississauga: Actavis Specialty Pharmaceuticals Co., juin 2013.
Temps nécessaire pour contrôler les saignements
(PBAC < 75)
UPA à 5 mg (n = 93)
UPA à 10 mg (n = 95)
Leuprolide à 3,75 mg (n = 93)
Patientes (%) 100
80
FT :
5 mg : 90 %
10 mg: 98 %
GnRHa : 89 %
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Temps (jours)
7 jours
30 days
Les saignements utérins étaient contrôlés chez 90 % des patientes prenant l’UPA à 5 mg,
98 % de celles prenant l’UPA à 10 mg, et 89 % de celles prenant l’acétate de leuprolide
0
0
10
7 jours
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Temps (jours)
Les saignements ont été contrôlés 7 jours après le début du traitement chez 75,9 % des
patientes ayant reçu l’UPA à 5 mg et 82,7 % des patientes ayant reçu l’UPA à 10 mg
FT = fin du traitement
Les cercles désignent des observations censurées (c.-à-d. une patiente avait moins de 28 jours
à la fin de la période de traitement pour lesquels le score PBAC total répondait au critère).
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409-20
Effets indésirables
Effet indésirable
Fréquence
Bouffées de chaleur
1,1-24,7%
Céphalées
1,1-15,5%
Fatigue
4,1%
Vertiges
4,1%
Hypercholestérolémie
3,2%
Nausées
3,1%
Hémorragie vaginale
2,1%
Douleur pelvienne
2,1%
Mastalgie
2,1%
Arthalgies
2,1%
Insomnie
2,1%
Métrorragies
1%
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32
5
30/01/2015
Effets sur l’endomètre
Effets sur l’endomètre
• À l’imagerie
Des changements non-physiologiques
dans l’endomètre représentent une
nouvelle catégorie morphologique que
l’on appelle PRM-Associated
Endometrial Changes (PAEC).
• Épaississement de l’endomètre
• En histologie
• À première vue, peut être confondue avec une hyperplasie
endométriale
• Avertir le pathologiste si une biopsie doit être faite pendant le
traitement
● Faible activité mitotique dans les
glandes et le stroma
• Semble bénin
• Réversible après l’arrêt du traitement
• Effet à long terme inconnu
● Vacuolisation sous-nucléaire avortée
● Apoptose
● Absence de décomposition du stroma
et d’adossement glandulaire
● Glandes kystiques dilatées qui sont
tapissées de cellules épithéliales
aplaties sans pseudostratification
nucléaire
Images courtesy of Professor A. Williams
Edinburgh University Medical School
Mutter GL, et al. Modern Pathol 2008;21:591–8
Lolo®
• Indiqué pour la prévention de la grossesse
• Approuvé par Santé Canada depuis l’automne 2013
• En marché depuis mai 2014
Contraception
• Non remboursé par RAMQ
• Contient
• 0,010 mg d’éthinyloestradiol
• 1 mg d’acétate de noréthindrone
6
30/01/2015
Lolo®
Lolo®
•
Contre-indications:
•
• Schéma posologique unique (24/2/2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
24 CO bleus avec
10µ EE et 1mg AN
2 CO roses placebo
•
•
•
•
Épisode actuel ou antécédents de thrombophlébite ou de troubles thromboemboliques (comme une thrombose
veineuse profonde ou une embolie pulmonaire)
Épisode actuel ou antécédents de troubles cérébrovasculairesÉ
Épisode actuel ou antécédents d’infarctus du myocarde ou de coronaropathie
Cardiopathie valvulaire avec complications
Épisode actuel ou antécédents de prodrome d’une thrombose (p. ex., accident ischémique transitoire, angine de
poitrine)
Maladie hépatique évolutive, ou épisode actuel ou antécédents de tumeur hépatique bénigne ou maligne
Cancer du sein confirmé ou soupçonné
Cancer de l’endomètre ou autre néoplasie oestrogénodépendante confirmée ou soupçonnée
Saignements vaginaux anormaux de cause inconnue
Ictère stéroïdodépendant, ictère cholestatique, antécédents d’ictère gravidique
Toute lésion oculaire attribuable à une affection vasculaire ophtalmique telle que perte partielle ou totale de la vue ou
altérations des champs visuels
Grossesse confirmée ou soupçonnée
Épisode actuel ou antécédents de migraines avec aura focale
Épisode actuel ou antécédents de pancréatite associée à une hypertriglycéridémie grave
Présence de facteurs de risque graves ou multiples de thrombose artérielle ou veineuse tels que :
•
•
2 CO blancs avec 10µ EE
•
•
•
•
•
•
Lolo®
Hypersensibilité au médicament ou à l’un de ses ingrédients, ou à l’un des composants du contenant
Effets indésirables
• Profil de saignements
Effet indésirable
• Métrorragies
• Moyenne 2,6 jours/cycle
• 3,2 jours au cycle 2 → 1,8 jour au
cycle 13
• Saignements retrait
• Moyenne 2 jours/cycle
• Aménorrhée
• 32 % au cycle 1
• 49 % au cycle 13
Indice de Pearl: un outil fiable?
Original Pearl index
Modern study Pearl
index
Lolo: 10μg Ethinyl estradiol, 1.0mg norethindrone acetate
Min-Orval: 30μg Ethinyl estradiol, 0.125mg levongestrel
Minestrin: 20μg Ethinyl estradiol, 1.0mg norethindrone acetate
Triquilar: 30, 40μg Ethinyl estradiol, 0.05, 0.075, 0.125mg levonogestrel
Ortho 7/7/7: 35μg Ethinyl estradiol, 0.5, 0.75, 1.0mg norethindrone
Hypertension grave (tension artérielle constamment ≥ 160/100 mmHg) ou non maîtrisée
Prédisposition héréditaire ou acquise à la thrombose veineuse ou artérielle : mutation du facteur V de Leiden et résistance à la protéine C
activée, déficit en antithrombine III, déficit en protéine C, déficit en protéine S, hyperhomocystéinémie (p. ex., attribuable aux mutations
C677T et A1298 du gène de la MTHFR), mutation G20210A du gène de la prothrombine et anticorps antiphospholipides (anticorps
anticardiolipine, anticoagulant lupique)
Dyslipoprotéinémie grave
Âge > 35 ans et tabagisme
Diabète sucré avec atteinte vasculaire
Intervention chirurgicale majeure associée à un risque accru de thromboembolie postopératoire
Immobilisation prolongée
Fréquence
Céphalées
4,8%
Métrorragies
3,3%
Nausées
3,2%
Sensibilité mammaire
3,0%
Dysménorrnée
2,5%
Fluctuations du poids
2,9%
Acné
2,1%
Variations de l’humeur
1,4%
Lolo®
• Poids
• L’innocuité et l’efficacité de LOLO n’ont pas été évaluées chez les
femmes qui ont un IMC > 35 kg/m2
Warner Chilcott Canada Co. Lolo Product Monograph. Toronto Ontario 10 December, 2013
Pfizer Canada Inc. Min Ovral Product Monograph. Kirkland Quebec. 3 November 2010
Warner Chilcott Canada Co. Minestrin Product Monograph. Toronto Ontario 11 October, 2012
Janssen-Ortho Inc. Ortho 777 Product Monograph. Toronto Ontario. 2 March 2011
Bayer Inc. Product Monograph. Toronton, Ontario. 4 February 2014.
Center for Drug Evaluation and Research (CDER) – FDA (Seasonale, Tri Cyclen Lo, Cyclessa, Ortho
Evra)
Pfizer Canada Inc. Alesse Product Monograph, Kirkland Quebec, 3 November 2010
Kaunitz AM et al. Poster at AOCG 60 th Annual Clinical Conference May 5-9, 2012.
7
30/01/2015
Stérilets
• Moyen de contraception très efficace
• Efficacité en utilisation courante = utilisation parfaite
Contraception intrautérine
• Les dispositifs intra-utérins peuvent être considérés comme
étant des modes de contraception de première intention pour
ce qui est des adolescentes
SOGC 2014
• Hystérométrie requise 6-9cm
• Peut-être moindre?
• Mesures à l’échographie
• Longueur de la cavité utérine 5-6cm minimale
Stérilets
• Contre-indications absolues
• Grossesse
• Infection pelvienne ou infection
transmissible sexuellement (ITS) en
cours, récurrente ou récente (au
cours des trois derniers mois)
• Sepsie puerpérale
• Immédiatement à la suite d’un
avortement septique
• Cavité utérine gravement déformée
• Saignements vaginaux inexpliqués
• Cancer du col utérin ou de
l’endomètre
• Maladie trophoblastique maligne
• Allergie au cuivre (dans le cas des DIU
de cuivre)
• Cancer du sein (dans le cas du SIULNG)
Jaydess®
• Le plus petit SIU-LNG sur le
marché
Jaydess®
• Contre-indications relatives
• Facteurs de risque en ce qui a trait
aux ITS ou au virus de
l’immunodéficience humaine (VIH)
• Réaction altérée à l’infection
• porteuses du VIH
• femmes qui se soumettent à une
corticothérapie
• Système intra-utérin libérant du lévonorgestrel approuvé pour
la contraception
• Approuvé par Santé Canada en juin 2013
• En marché depuis janvier 2014
• De 48 heures à quatre semaines à la
suite d’un accouchement
• Cancer de l’ovaire
• Maladie trophoblastique
gestationnelle bénigne
Jaydess
• Jaydess® est inséré dans la
cavité utérine à l'aide du
nouveau dispositif
EvoInserter
• Nul besoin de manipuler les
fils
• Nul besoin de s'assurer que le
SIU est à l'horizontale
SIU : système intra-utérin
Monographie de produit de Jaydess®, Bayer Inc., 15 août 2014
Monographie de produit de Mirena®, Bayer Inc., 15 août 2014
8
30/01/2015
Jaydess® et Mirena®
Jaydess®
Jaydess
Mirena
28 x 30 mm
32 x 32 mm
Diamètre du tube introducteur
3,80 mm
4,75 mm (4,4 mm)
Contenu total de LNG
13,5 mg
52 mg
Libération de LNG
Dimensions de l’armature
(horizontale x verticale)
6 µg/jour
20 µg/jour
Durée d’utilisation maximale
3 ans
5 ans
Indice de Pearl
0,33
0,11
Contraception
Contraception
Traitement de ménorragies
Indications
Effets indésirables
Très communs (≥10%)
Céphalée
Douleur abdomino-pelvienne
Acné/séborrhée
Saignements
Kystes ovariens, vulvovaginite
Communs (≥1% à <10%)
Symptômes dépressifs/dépression
Migraines, nausées, alopécie
Infection tractus génital supérieur,
dysménorrhée, leucorrhée
Mastalgie
Expulsion (3,2% en 3 ans)
Peu fréquent (≥0,1% à <1%)
Hirsutisme
Protection endométriale en ménopause
Coût
Remboursement par RAMQ
Jaydess®
270,68$
318,45$
Oui
Oui
Mirena®
• Changement du dispositif d’insertion
• Environ février 2015
• Diamètre du dispositif
• Introducteur d’origine: 4,75 mm
• EvoInserter®: 4,4 mm
Mona Lisa®
Mona Lisa®
Dimensions
(horizontale x
verticale)
Tube d’insertion
(dimensions
extérieures)
Mona Lisa 10
(Cut 380A QL)
Mona Lisa 5
(NT Cu380)
Mona Lisa N
(ST Cu300)
32 x 35 mm
32 x 32 mm
23 x 29 mm
4,75 mm
3,70 mm
3,50 mm
Durée
10 ans*
5 ans
3 ans
Surface de cuivre
380 mm2
380 mm2
300 mm2
9
30/01/2015
Mona Lisa®
Risque grossesse
Contraception
d’urgence
Retrait pour effets
secondaires
Risque expulsion
Technique
d’insertion
Coût
Mona Lisa 10
Mona Lisa 5
Mona Lisa N
< 0,4 %/an
0,4%/an
0,8%/an
Oui
Oui
Non
10,4% à 3 ans
1ère
6%
année
4%/an ensuite
18,2% à 5 ans
12,5% en 12 ans
4,1% en 5 ans
6,8% à 3 ans
Stérilet pré-chargé
dans le tube
d’insertion
Stérilet à charger
dans le tube
d’insertion
Insertion directe
60,00$
45,00$
45,00$
Merci
Questions?
Références
• Conférence canadienne de consensus sur la ménopause mise à jour 2006, Directive clinique
de la SOGC N°171.
• Consensus canadien sur la contraception, Directive clinique de la SOGC N°143, mars 2004.
• Endométriose: diagnostic et prise en charge, Directive clinique de la SOGC N°244, juillet
2010.
• Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas
(fibroids), UpToDate®, août 2014.
• Medical management of endometriosis, ACOG practice bulletin N°11, décembre 1999.
• Menstrual suppression in special circumstances, Directive clinique de la SOGC N°313,
octobre 2014.
• Monographie de Produit de Fibristal®, Watson Inc./Actavis, juin 2013.
• Monographie de produit de Jaydess®, Bayer Inc., novembre 2013.
• Monographie de produit de Lolo®, Warner Inc./Actavis, décembre 2013,
• Monographie de produit de Micronor®, Janssen Inc., décembre 2012.
• Monographie de produit de Mirena®, Berlex Inc/Bayer, novembre 2000.
• Monographie de produit de Visanne®, Bayer Inc., octobre 2011.
• Overview of the treatment of endometriosis, UpToDate®, juillet 2013.
• Overview of the treatment of uterine leiomyomas (fibroids), UpToDate®, juillet 2013.
• Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis, UpToDate®, octobre 2014.
• Pratiques optimales en vue de minimiser le risque d’infection au moment de l’insertion d’un
dispositif intra-utérin, Opinion de comité de la SOGC N°305, mars 2014
• Prise en charge de la ménopause, Directive clinique de la SOGC N°311, septembre 2014.
• Treatment of pelvic pain associated with endometriosis, The practice Committee of the
American Society for Reproductive Medicine, novembre 2008.
10