F130 d Anmeldung für Kinderfussball-Kurs

Département juniors
Secrétariat génral
Case postale 1014 – 2900 Porrentruy 1
Tél. B. 032 420 34 54 Fax 032 420 34 51
E-mail [email protected]
www.ajf.ch
www.ajf-info.ch
2012
Annonce pour les cours de football des enfants
(Ecrire lisiblement, à compléter entièrement et à retourner 1 mois avant le début du cours
à l’adresse du DJ/AJF – voir au verso de la présente. D’avance merci)
Cours No:
Date du cours :
Lieu:
Type de cours
Cocher ce qui
convient
AJF JU 1/12
29/30.06.2012
Delémont
Cours de base

AJF JB 2/12
31.08/01.09.2012
Tramelan
Cours de base

VE : de 08h00 à 21h30 – SA : de 08h00 à 12h00
Nom:
........................................................
Prénom:
Adresse:
........................................................
No postal/lieu: ..........................................................
Tel. Privé:
........................................................
Tel. Prof:
..........................................................
Tel. Natel:
........................................................
E-Mail:
..........................................................
N° AVS (13 chiffres): ..........................................................................
Date naissance:
..................................................
..........................................................
Nationalité:
Profession: ..........................................................
Club: ........................................................................................ No du club.:
Fonction actuelle au
sein du club :

Entraîneur
..........................................................
 Assistant

 Entraîneur gardien
Equipe / niveau de jeu Equipe : .......................................... Niveau de jeu : ..............................................
Activité prévue après l’obtention du diplôme football des enfants :
Club
: ......................................................................................................................................
Equipe
: ......................................................................................................................................
Activité
: ....................................................................
à partir de ............................
(tourner la page, svpl)
AFBJ / AJF 130f 00/11
Formation future prévue
Diplôme C
Oui
Non
Kids
Oui
Non
Si oui, quand ? Cours No : ....................
Date: du ............……………au…….......................…..
du ............…………
(Demande seulement dans un but « Statistique »)
au......................…………
Lieu : ……………………………………………………….
 Si le candidat inscrit au cours ne se présente pas sans excuse valable (avant le
cours), un montant de Fr. 100.— sera facturé au débit du compte du club auquel
il appartient.
Lieu et date :
Signature:
Attestation du club
Le club désigné ci-dessous recommande le candidat à la formation „Football des
enfants“ et atteste qu’il fonctionnera en tant qu’entraîneur dans le cadre du club.
Nom du club : ……………………………………………
N° du club : …………………………………………
Par son coach J+S : Nom : …………………………….
Prénom : ……………………………………………
Lieu et date : …………………………………………….
Timbre du club &
signature du coach J+S :
………………………………………………………
Formulaire à retourner à :
AJF / Département Juniors - case postale 1014 – 2900 Porrentruy 1