formulaire de changement d`adresse pour etudiant-e

FORMULAIRE DE CHANGEMENT
D’ADRESSE POUR ETUDIANT-E
Date : novembre 2013 – V 2
Page : 1/1
En cas de changement d’adresse postale, d’adresse e-mail ou de n° de téléphone, l’étudiant-e
doit informer au plus vite le bureau de gestion hepia.
MERCI D’ÉCRIRE EN CARACTERES D’IMPRIMERIE OU DE FAÇON TRÈS LISIBLE
Etudiant-e
Nom : ____________________________
Prénom : ____________________________
Filière : ____________________________
Degré :
____________________________
Adresse postale, adresse email et n° de téléphone
Chez (c/o) :
_____________________________________________________________________
Rue :
_____________________________________________________________________
N° postal :
________________________
Localité : _________________________________
Tél. fixe :
________________________
Natel :
_________________________________
E-mail :
________________________
Autre :
_________________________________
Quelles adresses sont concernées par ce changement (merci de cocher) :
Adresse permanente 
Adresse d’études 
Ce changement d’adresse est valable dès le :
Date : _____________________________
Adresse de facturation 
___________________________________
Signature : ____________________________
Formulaire à remettre au bureau de gestion dûment daté et signé, qui le consignera dans le
dossier de l’étudiant-e.