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Assureur-conseil : . . . . . . . . . Cadre réservé à la compagnie N° d’encaissement : FAI n° : CA : Versement libre, versements programmés, arbitrage Contrat Privilège Gestion Active Capitalisation n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales. Personne morale La société (uniquement s’il sagit d’une société civile soumise au régime fiscal des sociétés de personnes) Raison ou dénomination sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forme juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse du siège social (bâtiment, escalier, résidence…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° et libellé de la voie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal Représentée par M. Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mme Mlle Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agissant en qualité de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Si la personne n’est pas mentionnée au K-Bis, elle doit joindre une copie du pouvoir justifiant qu’elle est habilitée à engager la société). Versement libre • Montant du versement libre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 1 500 euros) dont . . . . . . . . . . % de frais sur versement. Joindre obligatoirement un chèque bancaire à l’ordre d’Ageas France. • Choix des supports : La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC). FCP profilé FA Dynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % FCP profilé FA Equilibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Autres unités de compte (établissez votre choix en remplissant l’annexe jointe) . . . . . . . . . . . . . . . % Fonds en euros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 % Le souscripteur recevra un avenant confirmant cet investissement. Les versements en espèces ou les chèques non libellés à l’ordre d’Ageas France ne constitueront aucun engagement à la charge de la compagnie. Détail de l’opération Objet de l’opération : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Données financières de la société : Total Actif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Chiffre d’affaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Provenance des fonds (*) : Apport d’actifs complémentaires Mise en place d’un financement au profit de la personne morale Réalisation d’actifs - lesquels : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Echéance d’un contrat d’assurance-vie : Moyen de paiement : Chèque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compagnie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virement (En cas de virement remplir la section ci-dessous) Etablissement financier/agence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code banque : Guichet : N° Compte : Clé RIB : (*) Si le montant unitaire ou cumulé sur 12 mois est supérieur à 150 000 euros, joindre les pièces justificatives de l’origine des fonds (PV d’assemblée constatant l’apport d’actifs, acte de prêt, acte de vente immobilier, acte de vente de titres, déclaration fiscale annuelle). Paraphe du représentant de la société Exemplaire compagnie - 1 | 2 Versement libre, versements programmés, arbitrage sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation Versements programmés Mise en place des versements programmés (renseignez les 3 parties ci-dessous, joindre une autorisation de prélèvement et un RIB) Modification des versements programmés (renseignez les parties concernées par la modification) Changement de répartition des versements programmés ultérieurs (ne remplir que la partie “ choix des supports “) Demande de suspension des versements programmés . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 200 euros par mois, 600 euros par trimestre) dont . . . . . . . . . . . . . % de frais sur versement. (Les versements s’effectuent par prélèvement automatique. Le prélèvement débute à compter du 2ème mois qui suit l’édition de l’avenant). • Montant de • Périodicité : Mensuelle Trimestrielle • Choix des supports : La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC). FCP profilé FA Dynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % FCP profilé FA Equilibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Autres unités de compte (établissez votre choix en remplissant l’annexe jointe) . . . . . . . . . . . . . . . % Fonds en euros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 % Demande d’arbitrage Supports à désinvestir (en % de chaque support) : 1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 3- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 4- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 5- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 6- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 7- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 8- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... % % % % % % % % 9- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....% .....% .....% .....% .....% .....% .....% 100 % Supports à investir (en % du montant total désinvesti) : 1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 3- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 4- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 5- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 6- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 7- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 8- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... % % % % % % % % 9- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....% .....% .....% .....% .....% .....% .....% 100 % A l’échéance des BNPP Plan Target Click Funds, la provision mathématique constituée sur l’unité de compte arrivant à échéance sera arbitrée automatiquement et gratuitement sur un OPCVM monétaire. Les versements programmés effectués sur les BNPP Plan Target Click Funds continueront après arbitrage sur cet OPCVM. Montant minimum à arbitrer : 1 500 euros. 1 500 euros doivent rester sur les supports arbitrés, en cas d’arbitrage partiel. A aucun moment les versements et la provision mathématique du contrat ne peuvent être répartis sur plus de 15 supports différents (unités de compte/ fonds en euros). Pièces à fournir (A joindre obligatoirement) • Une autorisation de prélèvement et un relevé d’identité bancaire (en cas de mise en place de versements programmés). Déclarations du souscripteur et signatures Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive des supports choisis. A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature de l’assureur-conseil Signature du représentant de la société Cachet de la société précédée de la mention “lu et approuvé” Ageas France Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97 Société d’assurances sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 129 724 463,06 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167 Exemplaire compagnie - 2 | 2 08/2010 - EGVG En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », nous vous informons que la réponse aux questions posées est obligatoire. Les données collectées font l’objet de traitements automatisés et servent à la souscription et à la gestion de votre contrat, à des campagnes commerciales ou des études statistiques. Elles sont destinées à Ageas France, à ses prestataires et partenaires éventuels et à ses organismes professionnels. Ces entités destinataires peuvent être situées en France, dans l’Union Européenne ou aux Etats-Unis (si l’entité est titulaire de la Certification Safe Harbor). La Certification Safe Harbor assure aux données collectées le niveau de protection d’un état européen (Décision de la Commission Européenne n° 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Vous pouvez exercer votre droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et Libertés, 1 rue Blanche - 75440 Paris Cedex 09 ou par courriel à l’adresse [email protected]. Assureur-conseil : . . . . . . . . . Cadre réservé à la compagnie N° d’encaissement : FAI n° : CA : Versement libre, versements programmés, arbitrage Contrat Privilège Gestion Active Capitalisation n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales. Personne morale La société (uniquement s’il sagit d’une société civile soumise au régime fiscal des sociétés de personnes) Raison ou dénomination sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forme juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse du siège social (bâtiment, escalier, résidence…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° et libellé de la voie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal Représentée par M. Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mme Mlle Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agissant en qualité de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Si la personne n’est pas mentionnée au K-Bis, elle doit joindre une copie du pouvoir justifiant qu’elle est habilitée à engager la société). Versement libre • Montant du versement libre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 1 500 euros) dont . . . . . . . . . . % de frais sur versement. Joindre obligatoirement un chèque bancaire à l’ordre d’Ageas France. • Choix des supports : La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC). FCP profilé FA Dynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % FCP profilé FA Equilibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Autres unités de compte (établissez votre choix en remplissant l’annexe jointe) . . . . . . . . . . . . . . . % Fonds en euros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 % Le souscripteur recevra un avenant confirmant cet investissement. Les versements en espèces ou les chèques non libellés à l’ordre d’Ageas France ne constitueront aucun engagement à la charge de la compagnie. Détail de l’opération Objet de l’opération : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Données financières de la société : Total Actif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Chiffre d’affaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Provenance des fonds (*) : Apport d’actifs complémentaires Mise en place d’un financement au profit de la personne morale Réalisation d’actifs - lesquels : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Echéance d’un contrat d’assurance-vie : Moyen de paiement : Chèque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compagnie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virement (En cas de virement remplir la section ci-dessous) Etablissement financier/agence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code banque : Guichet : N° Compte : Clé RIB : (*) Si le montant unitaire ou cumulé sur 12 mois est supérieur à 150 000 euros, joindre les pièces justificatives de l’origine des fonds (PV d’assemblée constatant l’apport d’actifs, acte de prêt, acte de vente immobilier, acte de vente de titres, déclaration fiscale annuelle). Paraphe du représentant de la société Exemplaire assureur-conseil - 1 | 2 Versement libre, versements programmés, arbitrage sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation Versements programmés Mise en place des versements programmés (renseignez les 3 parties ci-dessous, joindre une autorisation de prélèvement et un RIB) Modification des versements programmés (renseignez les parties concernées par la modification) Changement de répartition des versements programmés ultérieurs (ne remplir que la partie “ choix des supports “) Demande de suspension des versements programmés . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 200 euros par mois, 600 euros par trimestre) dont . . . . . . . . . . . . . % de frais sur versement. (Les versements s’effectuent par prélèvement automatique. Le prélèvement débute à compter du 2ème mois qui suit l’édition de l’avenant). • Montant de • Périodicité : Mensuelle Trimestrielle • Choix des supports : La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC). FCP profilé FA Dynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % FCP profilé FA Equilibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Autres unités de compte (établissez votre choix en remplissant l’annexe jointe) . . . . . . . . . . . . . . . % Fonds en euros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 % Demande d’arbitrage Supports à désinvestir (en % de chaque support) : 1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 3- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 4- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 5- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 6- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 7- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 8- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... % % % % % % % % 9- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....% .....% .....% .....% .....% .....% .....% 100 % Supports à investir (en % du montant total désinvesti) : 1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 3- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 4- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 5- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 6- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 7- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 8- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... % % % % % % % % 9- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....% .....% .....% .....% .....% .....% .....% 100 % A l’échéance des BNPP Plan Target Click Funds, la provision mathématique constituée sur l’unité de compte arrivant à échéance sera arbitrée automatiquement et gratuitement sur un OPCVM monétaire. Les versements programmés effectués sur les BNPP Plan Target Click Funds continueront après arbitrage sur cet OPCVM. Montant minimum à arbitrer : 1 500 euros. 1 500 euros doivent rester sur les supports arbitrés, en cas d’arbitrage partiel. A aucun moment les versements et la provision mathématique du contrat ne peuvent être répartis sur plus de 15 supports différents (unités de compte/ fonds en euros). Pièces à fournir (A joindre obligatoirement) • Une autorisation de prélèvement et un relevé d’identité bancaire (en cas de mise en place de versements programmés). Déclarations du souscripteur et signatures Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive des supports choisis. A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature de l’assureur-conseil Signature du représentant de la société Cachet de la société précédée de la mention “lu et approuvé” Ageas France Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97 Société d’assurances sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 129 724 463,06 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167 Exemplaire assureur-conseil - 2 | 2 08/2010 - EGVG En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », nous vous informons que la réponse aux questions posées est obligatoire. Les données collectées font l’objet de traitements automatisés et servent à la souscription et à la gestion de votre contrat, à des campagnes commerciales ou des études statistiques. Elles sont destinées à Ageas France, à ses prestataires et partenaires éventuels et à ses organismes professionnels. Ces entités destinataires peuvent être situées en France, dans l’Union Européenne ou aux Etats-Unis (si l’entité est titulaire de la Certification Safe Harbor). La Certification Safe Harbor assure aux données collectées le niveau de protection d’un état européen (Décision de la Commission Européenne n° 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Vous pouvez exercer votre droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et Libertés, 1 rue Blanche - 75440 Paris Cedex 09 ou par courriel à l’adresse [email protected]. Assureur-conseil : . . . . . . . . . Cadre réservé à la compagnie N° d’encaissement : FAI n° : CA : Versement libre, versements programmés, arbitrage Contrat Privilège Gestion Active Capitalisation n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales. Personne morale La société (uniquement s’il sagit d’une société civile soumise au régime fiscal des sociétés de personnes) Raison ou dénomination sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forme juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse du siège social (bâtiment, escalier, résidence…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° et libellé de la voie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal Représentée par M. Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mme Mlle Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agissant en qualité de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Si la personne n’est pas mentionnée au K-Bis, elle doit joindre une copie du pouvoir justifiant qu’elle est habilitée à engager la société). Versement libre • Montant du versement libre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 1 500 euros) dont . . . . . . . . . . % de frais sur versement. Joindre obligatoirement un chèque bancaire à l’ordre d’Ageas France. • Choix des supports : La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC). FCP profilé FA Dynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % FCP profilé FA Equilibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Autres unités de compte (établissez votre choix en remplissant l’annexe jointe) . . . . . . . . . . . . . . . % Fonds en euros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 % Le souscripteur recevra un avenant confirmant cet investissement. Les versements en espèces ou les chèques non libellés à l’ordre d’Ageas France ne constitueront aucun engagement à la charge de la compagnie. Détail de l’opération Objet de l’opération : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Données financières de la société : Total Actif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Chiffre d’affaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros Provenance des fonds (*) : Apport d’actifs complémentaires Mise en place d’un financement au profit de la personne morale Réalisation d’actifs - lesquels : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Echéance d’un contrat d’assurance-vie : Moyen de paiement : Chèque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compagnie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virement (En cas de virement remplir la section ci-dessous) Etablissement financier/agence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code banque : Guichet : N° Compte : Clé RIB : (*) Si le montant unitaire ou cumulé sur 12 mois est supérieur à 150 000 euros, joindre les pièces justificatives de l’origine des fonds (PV d’assemblée constatant l’apport d’actifs, acte de prêt, acte de vente immobilier, acte de vente de titres, déclaration fiscale annuelle). Paraphe du représentant de la société Exemplaire souscripteur - 1 | 2 Versement libre, versements programmés, arbitrage sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation Versements programmés Mise en place des versements programmés (renseignez les 3 parties ci-dessous, joindre une autorisation de prélèvement et un RIB) Modification des versements programmés (renseignez les parties concernées par la modification) Changement de répartition des versements programmés ultérieurs (ne remplir que la partie “ choix des supports “) Demande de suspension des versements programmés . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 200 euros par mois, 600 euros par trimestre) dont . . . . . . . . . . . . . % de frais sur versement. (Les versements s’effectuent par prélèvement automatique. Le prélèvement débute à compter du 2ème mois qui suit l’édition de l’avenant). • Montant de • Périodicité : Mensuelle Trimestrielle • Choix des supports : La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC). FCP profilé FA Dynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % FCP profilé FA Equilibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Autres unités de compte (établissez votre choix en remplissant l’annexe jointe) . . . . . . . . . . . . . . . % Fonds en euros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . % Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 % Demande d’arbitrage Supports à désinvestir (en % de chaque support) : 1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 3- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 4- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 5- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 6- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 7- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 8- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... % % % % % % % % 9- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....% .....% .....% .....% .....% .....% .....% 100 % Supports à investir (en % du montant total désinvesti) : 1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 3- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 4- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 5- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 6- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 7- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 8- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... % % % % % % % % 9- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....% .....% .....% .....% .....% .....% .....% 100 % A l’échéance des BNPP Plan Target Click Funds, la provision mathématique constituée sur l’unité de compte arrivant à échéance sera arbitrée automatiquement et gratuitement sur un OPCVM monétaire. Les versements programmés effectués sur les BNPP Plan Target Click Funds continueront après arbitrage sur cet OPCVM. Montant minimum à arbitrer : 1 500 euros. 1 500 euros doivent rester sur les supports arbitrés, en cas d’arbitrage partiel. A aucun moment les versements et la provision mathématique du contrat ne peuvent être répartis sur plus de 15 supports différents (unités de compte/ fonds en euros). Pièces à fournir (A joindre obligatoirement) • Une autorisation de prélèvement et un relevé d’identité bancaire (en cas de mise en place de versements programmés). Déclarations du souscripteur et signatures Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive des supports choisis. A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature de l’assureur-conseil Signature du représentant de la société Cachet de la société précédée de la mention “lu et approuvé” Ageas France Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97 Société d’assurances sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 129 724 463,06 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167 Exemplaire souscripteur - 2 | 2 08/2010 - EGVG En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », nous vous informons que la réponse aux questions posées est obligatoire. Les données collectées font l’objet de traitements automatisés et servent à la souscription et à la gestion de votre contrat, à des campagnes commerciales ou des études statistiques. Elles sont destinées à Ageas France, à ses prestataires et partenaires éventuels et à ses organismes professionnels. Ces entités destinataires peuvent être situées en France, dans l’Union Européenne ou aux Etats-Unis (si l’entité est titulaire de la Certification Safe Harbor). La Certification Safe Harbor assure aux données collectées le niveau de protection d’un état européen (Décision de la Commission Européenne n° 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Vous pouvez exercer votre droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et Libertés, 1 rue Blanche - 75440 Paris Cedex 09 ou par courriel à l’adresse [email protected].
