GESTION THÉRAPEUTIqUE 2009
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GESTION THÉRAPEUTIqUE 2009
Gestion thérapeutique 2009 Diabète ostéoporose Eczéma antipsychotiques cessation tabagique contrôle de la glycémie polyarthrite rhumatoïde Un Supplément de Contenu 3 9 13 17 21 25 29 Éditrice Caroline Bélisle Rédactrice en chef Caroline Baril Rédactrice en chef adjointe Stéphanie Decelles Directeur artistique Dino Peressini S2 Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie D i ab è t e Une touche personnelle dans le traitement Eczéma Soulager une peau en détresse A n t i p s y c hot i qu e s Abattre les préjugés C e s s at i on tabag i qu e Arrêter de fumer pour de bon ! O s t é op oros e L’importance du dépistage C on t r ôl e d e l a g ly c é m i e Aider les patients à mieux se prendre en charge p olyar t hr i t e rhu m atoï d e Un répit à la douleur Graphiste Adriana Alvear Ayala Jocelyne Demers Coordonnatrice de la production Rosalina Lento Éditrice exécutive, Groupe Santé, Rogers Media Janet Smith Coordonnateur du MSG Claude Larochelle Publicité Norman Cook, Sarah Mills, Josée Plante, Pauline Shanks Teresa Tsuji Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009 Le supplément Gestion thérapeutique 2009 est publié dans le numéro de septembre de Québec Pharmacie. Publié par : Les Éditions Rogers 1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7 www.monportailpharmacie.ca D i ab è t e Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Une touche personnelle dans le traitement par Ruth Hanley Marnie Kachman était sur la liste d’attente pour devenir éducatrice agréée en asthme à la chaîne de pharmacies où elle travaillait alors, mais la formation sur le diabète a été offerte en premier … Elle ne le regrette pas : « J’ai toujours adoré l’aspect éducatif du travail en pharmacie et il y a tant de choses à apprendre sur le diabète. Quelqu’un atteint de cette maladie ne peut pas ne pas y penser, particulièrement s’il s’agit du diabète de type 1. Cela change tant de choses. Bien informée, une personne peut beaucoup mieux maîtriser la situation. Elle la contrôle au lieu de la subir. » Si Marnie Kachman se spécialise en diabète, c’est pour donner aux gens ce sentiment d’autonomie. En fait, elle a jugé tellement important de se consacrer à ce service aux diabétiques qu’elle a abandonné son emploi de pharmacienne salariée pour ouvrir une pharmacie à Leduc, en Alberta, il y a un peu plus d’un an. Maintenant, son temps lui appartient. Quelques faits • Une réduction de 1 % de l’A1C réduit de 21 % le nombre de décès dus au diabète et de 37 % le risque de complications microvasculaires1. • Les diabétiques peuvent réduire de près de 60 % leur risque de passer de l’intolérance au glucose au diabète de type 2 en modifiant leur mode de vie de façon à réduire de 5 % leur poids corporel initial2. • Jusqu’à 30 % des diabétiques ont recours à des thérapies complémentaires et parallèles2. • Les troubles de l’alimentation sont deux à six fois plus fréquents chez les personnes atteintes du diabète de type 1 que dans la population en général. Jusqu’à 25 % des femmes souffrant du diabète de type 1 peuvent présenter un trouble de l’alimentation susceptible d’être diagnostiqué3. 1. Fédération internationale du diabète. 10 Steps to better glucose control: a practical guide. Fact sheets. www.idf.org/webdata/docs/Fact_sheets.pdf (au 27 avril 2009). 2. Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada : Sommaire des changements. www.diabetes.ca/files/for-professionals/CPGExecSummaryEssentials.pdf (au 27 avril 2009). 3. Rader Eating Disorder Programs. Diabetes and eating disorders. www.raderprograms.com/diabetes.aspx (au 27 avril 2009). www.monportailpharmacie.ca Marnie Kachman estime que, les jours les plus achalandés, elle consacre 20 % de son temps à des activités liées au diabète. Quand un patient venant de recevoir un diagnostic de diabète arrive à la pharmacie, elle aime idéalement lui fixer un rendez-vous pour plus tard afin d’avoir le temps (généralement une demi-heure à 45 minutes) de lui expliquer la maladie et son traitement, et de répondre à ses questions. Bien entendu, quand on est la seule pharmacienne en service, appuyée d’une assistante technique en pharmacie « presque à temps plein », il faut que les entretiens se déroulent avant ou après les heures d’ouverture. Elaine Cooke, pharmacienne-chef dans une pharmacie de Maple Ridge, en Colombie-Britannique, a réussi à trouver un créneau. Elle réserve environ huit heures par semaine à des tâches liées au diabète (faire des présentations ou fixer des rendez-vous, par exemple). Au cours des entretiens, elle essaie de faire porter la discussion sur les préoccupations les plus graves du patient. « Je tâche de ne pas lui faire la leçon, car il est facile de tomber dans ce piège. » Parfois, la solution au problème est toute simple, mais il faut du temps pour creuser et obtenir une réponse. Comme elle l’explique, c’est en partie grâce à son personnel qu’elle peut prendre le temps nécessaire pour trouver des solutions. Si elle a besoin de passer plus de temps avec un patient, ses collaborateurs prennent la relève. Elle a également la chance de compter sur l’appui de septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S3 Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Di a bè t e Trucs pour encourager l’observance Aidez les patients à faire le lien entre ce qu’ils mangent (aliments à haut indice glycémique, par exemple) et les effets sur leur corps. Cela leur procure un sentiment de contrôle. « Ils peuvent faire des choix basés sur ce qu’ils constatent plutôt que sur ce qu’ils lisent », indique Marnie Kachman. Elaine Cooke suggère d’expliquer l’effet de médicaments différents sur diverses parties du corps. Avoir à prendre plus d’un médicament pour contrôler leur diabète représente pour certains un échec. Il faut les éduquer sur le fait que la maladie est progressive et peut, petit à petit, toucher un plus grand nombre d’organes. « Une fois qu’ils l’ont compris, ils ne se sentent pas aussi coupables. » Certains pensent qu’ils sont « allergiques » à la metformine parce qu’ils ont des nausées et la diarrhée (effets secondaires du médicament) dès qu’ils commencent à en prendre. Lorsque 1500 mg de metformine sont prescrits à un nouveau patient, Elaine Cooke l’appelle dès la première semaine pour lui demander s’il éprouve ce genre de problèmes. Elle lui suggère, dans l’affirmative, de commencer par une dose plus faible et de passer progressivement à la dose prescrite. « Autrement, dit-elle, il renoncera à prendre le médicament. » Il faut éduquer les patients sur le fait que la maladie est progressive et peut, petit à petit, toucher un plus grand nombre d’organes. son patron. Le service offert ne consiste pas seulement à aider les gens lorsqu’ils se trouvent à la pharmacie. Des groupes de soutien sont aussi organisés. L’un, destiné aux adultes, se réunit tous les mois. « Les gens font connaissance et s’encouragent mutuellement. » Il peut y avoir de six à 18 personnes par rencontre, mais ce ne sont pas toujours les mêmes. « Parfois je vois arriver des gens que je n’ai pas vus depuis des années », qui reviennent parce qu’ils ont des problèmes ou veulent tout simplement reprendre contact. Elaine Cooke a prononcé des allocutions devant divers groupes communautaires et groupes de soutien de diabétiques, ainsi que devant d’autres professionnels de la santé. Elle est toujours présente à la clinique mensuelle qui se tient dans un centre récréatif local pour personnes âgées, et rédige des articles pour le bulletin men- Même avec les meilleures intentions, il n’est pas toujours possible de contrôler le diabète. Il faut aider les patients à le comprendre. « L’alimentation et l’exercice physique permettent un contrôle du diabète dans peut-être 25 % des cas », explique Elaine Cooke. Dire aux gens qu’ils sont responsables de l’échec de leur traitement n’est pas une bonne façon de les encourager à faire une autre tentative. Il suffit parfois d’un peu de patience et de soins attentifs. Certaines personnes qui doivent commencer un traitement d’insuline ont « une peur épouvantable des aiguilles », souligne Marnie Kachman. « Il faut leur montrer que l’aiguille est toute petite et qu’il s’agit en fait d’un stylo injecteur. Après la première piqûre, ils se rendent compte que ce n’est pas si terrible après tout. » S6 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009 suel du centre. Les infirmières de la clinique rappellent aux patients de passer la voir au besoin. Elle prend parfois la parole pendant ces séances, mais c’est aussi l’occasion pour elle d’être simplement à la disposition de ceux qui ont des questions. Comment les éducateurs en diabète se tiennent-ils à jour ? La meilleure façon, pour Marnie Kachman, est de se rendre au congrès annuel de l’Association canadienne du diabète. Elaine Cooke est d’accord. Elle assiste aussi aux réunions de l’American Association of Diabetes Educators, et à celles de l’American Pharmacists Association et de l’Association des pharmaciens du Canada. Elle a un avantage côté information puisque, depuis deux ans, elle siège au conseil de rédaction de la revue Diabetes Communicator, publiée par l’Association canadienne du diabète à l’intention des éducateurs en diabète. n D é p r e s s i on Gestion thérapeutique D i2008 abète Un Supplément de Québec Pharmacie Ress ourc e s P our les profession n e l s de la santé n Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète Ces lignes directrices de pratique clinique, basées sur des faits, sont publiées tous les cinq ans à l’intention des professionnels de la santé. Elles portent sur le dépistage, la prévention, le diagnostic et le traitement du diabète de type 1, du diabète de type 2 et du diabète gestationnel. Les annexes fournissent des outils pratiques (notamment un modèle d’organigramme des soins diabétologiques, des exemples d’ajustement de la dose d’insuline en présence de diabète de type 2, un aide-mémoire du patient pour les soins des pieds, et un sommaire du traitement des ulcères du pied). www.diabetes.ca/for-professionals/ resources/2008-cpg/ n Association canadienne du diabète, section «For professionals» La partie «Diabetes Educator Section» souligne l’excellence de l’éducation sur le diabète. Elle contient des renseignements au sujet du congrès annuel sur le diabète et des extraits d’allocutions prononcées lors de congrès précédents. On y trouve aussi les principes de base d’une alimentation saine, un indice glycémique des aliments et des renseignements sur la façon de bien se nourrir hors de chez soi. L’inscription à la section locale DES coûte 90 $ par an et inclut l’abonnement à quatre publications : Canadian Journal of Diabetes, Diabetes Communicator, Diabetes Dialogue et Canadian Diabetes. www.diabetes.ca/for-professionals n Canadian Diabetes Educator Certification Board (Conseil canadien d’agrément des éducateurs en diabète) Fournit des renseignements sur la façon de devenir éducateur agréé en diabète au Canada. Lantus_Diabete_2.indd 1 www.monportailpharmacie.ca Bien informée, une personne peut beaucoup mieux maîtriser la situation. Elle la contrôle au lieu de la subir. Inclut un guide de l’examen en ligne et un guide sur la façon d’obtenir des crédits pour le maintien de l’agrément. www.cdecb.ca n Medscape : Section Diabetes & Endocrinology Contient des nouvelles et des articles de fond sur le diabète, des articles de formation continue et le point de vue de spécialistes. www.medscape.com/diabetes-endocrinology n American Diabetes Association 2009 clinical practice recommendations Sommaire des recommandations de pratique clinique 2009 de l’ADA, y compris les normes de traitement 2009 et diverses prises de position. http://care.diabetesjournals.org/content/vol32/ Supplement_1 n Fédération internationale du diabète La section «Activities, care and education» donne accès à diverses lignes directrices et prises de position, ainsi qu’à d’excellents modules de formation sur le diabète. www.idf.org/home/index.cfm?node=7 Pour les patients n Guide canadien sur le diabète Fournit un soutien aux diabétiques ainsi que des renseignements sur le diabète, l’équipe soignante, les problèmes que peut causer le diabète lorsqu’il n’est pas soigné, et les outils de contrôle du diabète. Un registre peut par ailleurs être téléchargé pour le suivi des résultats des tests. www.diabetescareguide.com/fr/intro.html n Fondation de la recherche sur le diabète juvénile La section «Vivre avec le diabète» fournit des renseignements sur le diabète pour les enfants et les adolescents, y compris sur la façon de faire face à la maladie à l’école, à l’université et en voyage. www.jdfc.ca n Agence de la santé publique du Canada La section sur le diabète contient des renseignements sur les facteurs de risque, les symptômes du diabète de type 2 ainsi que les programmes et services offerts aux Canadiens atteints de la maladie. www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/diabetes-diabete/ index-fra.php n Association Diabète Québec Cette association, au service des personnes diabétiques depuis plus de 50 ans, compte de nombreuses associations affiliées à travers le Québec. Sa mission consiste à informer et à sensibiliser la population de façon à prévenir le diabète et à soutenir les personnes atteintes. Le site, coloré et simple d’utilisation, propose une gamme étendue de services dont un outil pour calculer les glucides. www.diabete.qc.ca/ 8/28/08 3:32:18 PM septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S7 eczéma Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Soulager une peau en détresse par Andrée-Anne Guénette Lorsque les parents épuisés d’un bébé atteint d’eczéma se présentent devant Alex Cho à la pharmacie Skin Care Centre à Vancouver, il leur tend une oreille empathique. C’est qu’il est non seulement expert en eczéma, mais également le papa d’un garçonnet de 18 mois lui même atteint d’eczéma. « Les parents sont rassurés par mon expérience personnelle. Les bébés sont maussades car ils ont des démangeaisons, mais je conseille aux parents d’être patients, de suivre le traitement recommandé et surtout, de travailler en prévention. » Alex Cho reçoit plusieurs enfants en pharmacie, car l’eczéma – une maladie de la peau marquée par des démangeaisons et une peau rouge qui peut devenir croûtée, écaillée et épaissie sous l’action de grattages soutenus – se voit surtout chez les bébés et les enfants. « Dans la majorité des cas, l’eczéma apparaît dès la première année de vie et avant l’âge de 5 ans dans près de 90 % des cas, » Quelques faits • 45 % des patients s’attendent à voir des résultats de leur traitement en moins d’une semaine. Seulement 17 % des patients continuent à utiliser leur médicament pendant un mois ou plus s’ils n’ont pas obtenu les résultats attendus1. • Environ la moitié des cas de dermatite atopique chez les bébés disparaissent entre un an et deux ans et demi, alors que d’autres prennent plus longtemps ou ne disparaissent jamais complètement2. • Il est rare que la maladie se déclare après 30 ans, et ces cas surviennent après que la peau ait été exposée à des conditions difficiles. Les gens qui vivent sous des climats urbains ou très peu humides semblent développer davantage la dermatite atopique3. • Au Canada, entre 12 % et 25 % des enfants souffrent d’eczéma. Près de 40 % à 50 % des enfants atteints d’eczéma souffrent également d’asthme, de rhume des foins ou de ces deux affections4. 1. www.eczemacanada.ca/_pdf/fr/newsletter/The_Eczaminer_Issue9.pdf 2. www.nationaleczema.org/news/3d_eczema_library.htm 3. www.medicinenet.com/atopic_dermatitis/page2.htm 4. www.eczemacanada.ca/fr/childhood/common_questions.php ajoute Chantal Morissette, pharmacienne à la Pharmacie Lemire, Gauthier, Rivard, à Trois-Rivières et professeure de clinique à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval. Personne ne sait exactement ce qui cause l’eczéma, mais il y aurait un lien génétique. En effet, selon Eczéma Canada, si un parent est touché par la dermatite atopique (la forme la plus courante d’eczéma), un enfant a 50 % de risque d’en être atteint lui aussi. Si ses deux parents en sont atteints, les risques grimpent à 80 %. On croit que 12 % à 25 % de tous les enfants du monde sont atteints d’eczéma; les hommes et les femmes sont également touchés. Les femmes connaissent des symptômes plus graves. La nature chronique de l’eczéma peut être source de frustration pour ceux qui en sont atteints et leurs parents, car les poussées vont et viennent sans modèle apparent, parfois causées par des températures chaudes ou froides, de l’air sec, le stress, l’irritation occasionnée par certains tissus ou l’exposition à certaines substances allergènes.Toutefois, entre les poussées, la prévention est tout aussi essentielle que le traitement. Les pharmaciens jouent un rôle clé lorsqu’ils rappellent l’importance d’un traitement adéquat tous les jours. « Puisque l’eczéma est un problème de peau sèche et sensible, il faut impérativement éviter les irritants et hydrater la peau au quotidien », explique Chantal Morissette. Alex Cho abonde dans le même sens : la prévention est essentielle, mais c’est la par- www.monportailpharmacie.ca septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S9 Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Trucs pour encourager l’observance Rappeler l’importance d’une adhésion quotidienne à la thérapie préventive prescrite, même lorsque la peau retrouve une apparence saine. La thérapie préventive doit être discutée dès la première visite et on doit rappeler aux patients de s’hydrater au quotidien. Rappeler que la thérapie préventive peut aider à prévenir les poussées d’eczéma douloureuses et qu’hydrater la peau avec un produit hydratant personnalisé et apprécié du patient est une excellente façon de contribuer à une peau saine. Si les patients résistent au traitement car ils craignent les corticostéroïdes topiques, leur rappeler qu’il s’agit d’une classe de médicaments sécuritaires et que l’amincissement de la peau n’est pas problématique si le traitement est confiné à la durée prescrite. Si possible, offrir des heures de consultation privées à heures fixes chaque semaine pour des rendez-vous et des visites sans rendez-vous. On peut promouvoir ces heures de clinique dans la section des soins pour bébés. Pour des cas graves d’eczéma, offrir une carte de visite avec vos coordonnées à la pharmacie ainsi que la prescription, en précisant que le patient peut rappeler pour faire un suivi. Ce geste peut renforcer la confiance et la loyauté à la pharmacie. S10 e cz é ma La peau eczémateuse est chroniquement sèche, même entre les poussées, car la barrière protectrice de la peau ne retient pas adéquatement l’humidité. tie du traitement la plus difficile à promouvoir. « Les patients veulent bien appliquer les onguents prescrits ou recommandés par le pharmacien et veulent être soulagés lorsqu’il y a démangeaisons. Mais une fois les rougeurs et les démangeaisons passées, le vrai défi reste d’hydrater la peau tous les jours. » La peau eczémateuse est chroniquement sèche, même entre les poussées, car la barrière protectrice de la peau ne retient pas adéquatement l’humidité. « Par conséquent, les personnes atteintes ressentent des démangeaisons, des sensations de brûlures et de raideur. L’hydratation adéquate avec un hydratant de bonne qualité peut aider à rebâtir la barrière protectrice en remplaçant les lipides perdus, par exemple au contact du savon », explique Chantal Morissette. Le fait de rebâtir cette couche protectrice peut aider à prévenir ou à retarder des poussées d’eczéma et, par le fait même, à réduire les démangeaisons, l’irritation et la gêne causée par l’eczéma. « C’est d’autant plus important que les traitements à base de stéroïdes topiques ne devraient pas être administrés sur de longues périodes. » Des traitements de deuxième ligne plus récents, les inhibiteurs de la calcineurine, sont également prescrits sur des périodes relativement courtes. Reste donc la prévention pour garder la peau saine, souple et hydratée. achalandées. Chantal Morissette a établi des heures de consultation régulières, deux jours par semaine. « Puisque l’eczéma touche surtout les enfants, une affiche dans la section des produits pour bébés est une excellente façon de faire connaître ses services », ditelle. Un espace de consultation privée est idéal pour examiner les bébés dans un lieu confortable. Et puisque la peau sèche est un motif de consultation au rayon des cosmétiques, Chantal Morissette a donné aux cosméticiennes une formation sur la peau sèche et les problèmes de peau associés. « Elles sont désormais plus en mesure de m’adresser les patients à problème. » Chantal Morissette est également présente aux événements cosmétiques pour aborder les aspects cliniques des problèmes de peau et répondre aux questions du public. « Tous les bons conseils du pharmacien sont appréciés, indique Chantal Morissette, comme celui de ne pas prendre des bains de plus de dix minutes; de sécher la peau en l’épongeant au lieu de frotter, et d’appliquer une crème hydratante à la sortie du bain alors que la peau est encore humide. On maintient aussi l’humidité ambiante dans la maison à 45-50 % pour empêcher la peau de s’assécher. » Bien sûr, la patience et l’empathie sont des qualités essentielles d’un pharmacien offrant un suivi pour l’eczéma. Le fait d’accepter et de comprendre les peurs des patients liées aux traitements à base de corticostéroïdes topiques est une partie importante du suivi. « Les pharmaciens doivent savoir qu’une des causes fréquentes de maîtrise sous-optimale de la dermatite atopique est l’arrêt précoce ou la sous-utilisation des stéroïdes topiques à cause d’une crainte des effets secondaires potentiels », explique Chantal Morissette, en ajoutant que les patients doivent être rassurés par rapport à l’innocuité des médicaments prescrits pendant des périodes relativement courtes (de une à quatre semaines, selon le traitement et la gravité de la poussée). Les patients sont rassurés lorsqu’on leur rappelle que le traitement est modulé selon leurs besoins et ajusté pour l’âge, la gravité et l’emplacement de la poussée, l’occlusion et la réponse à un traitement précédent, entre autres. « Les parfums et fragrances sont les ennemis de l’eczéma, alors nous conseillons aux patients de choisir des crèmes, savons et détergents sans parfums », ajoute Alex Cho. Répondre aux questions des patients demande du temps, alors un pharmacien qui se dévoue spécifiquement aux consultations est une excellente idée dans les pharmacies Un pharmacien empathique qui s’y connait peut rassurer un patient inquiet. Un dépliant dont l’information est facile à lire et bien vulgarisée peut rappeler aux patients l’importance de prendre soin de leur peau, rappelle Alex Cho. Car plus on écartera rapidement une poussée d’eczéma, plus tôt le patient retrouvera une peau saine. n Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009 D é p r e s s i on Gestion thérapeutique e c2008 z é ma Un Supplément de Québec Pharmacie Ress ourc e s Po ur les pharmaci e ns n American Academy of Dermatology Les lignes directrices de soins de prévention et de traitements pour la dermatite atopique basées sur une pratique factuelle. www.aad.org/research/guidelines n Atopic dermatitis review Une synthèse de pratique factuelle du New England Journal of Medicine sur le traitement de la dermatite atopique http://content.nejm.org/cgi/content/ full/352/22/2314#T4 n American Academy of Family Physicians L’article écrit par des pharmaciens passe en revue les traitements offerts contre la dermatite atopique www.aafp.org/afp/20070215/523.pdf n National Institute for Health and Clinical Excellence (U.K.) L’article «Atopic eczema in children» offre un protocole de gestion de l’eczéma atopique chez les enfants de zéro à 12 ans. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf CG057NICEGuideline.doc nExpert consensus: time for a change in the way we advise our patients to use topical corticosteroids. par Anthony Bewley L’auteur est d’avis que la façon actuelle de conseiller les patients d’appliquer une couche mince ou de très petites quantités de corticostéroïdes topiques contribue à la «phobie des stéroïdes» et ce faisant, augmentant le risque d’un traitement raté ou peu efficace. Il suggère une nouvelle façon d’aborder la question des corticostéroïdes topiques avec les patients. www.medscape.com/viewarticle/573241 www.monportailpharmacie.ca Une des causes fréquentes de maîtrise sous-optimale de la dermatite atopique est l’arrêt précoce ou la sous-utilisation des stéroïdes topiques à cause d’une crainte des effets secondaires potentiels. nLa gestion de l’eczéma Article de B. Wang. Une information concise sur l’eczéma et les traitements offerts rédigée par une dermatologue à l’intention des pharmaciens. www.skinpharmacies.ca/2_3-fr.html Pour les patients nThe management of itchy skin. Article par R. Vender. Un survol aidant et bien organisé de toutes les causes de démangeaisons de la peau et les options de gestion et de traitement disponibles pour aider les pharmaciens à aider leurs patients. www.skinpharmacies.ca/2_1.html n Il est temps de mettre fin à l’eczéma (dépliant pour patients) Un guide détaillé pour mieux comprendre l’eczéma chez les enfants et les adultes, en plus des traitements possibles. www.eczemacanada.ca/_pdf/handbook/Time_ To_Take_Control_French.pdf n Le Monde de Penny Un site pour les enfants qui souffrent d’eczéma qui inclue des jeux, des histoires et de l’information qui aident les enfants à comprendre l’eczéma. www.lemondedepenny.ca n La Société canadienne de l’eczéma Incluant des vidéos d’information et une chronique intitulée « Demandez l’avis du médecin » permettant aux patients de soumettre des questions à un dermatologue. www.eczemacanada.ca/fr/resources.php n Eczema Guide Offre des options de traitements, des articles et des vidéos pour les patients atteint d’eczéma. www.eczemaguide.ca septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S11 A n t i p s y c hot i q ue s Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Abattre les préjugés envers les personnes atteintes de problèmes de santé mentale par Anne Bokma Pharmacienne en contact depuis plus de 20 ans avec des patients souffrant d’une grande diversité de troubles de santé mentale, Heather Scarlett-Ferguson sait qu’ils sont victimes de préjugés et que leur état est méconnu. Elle a aussi constaté que même les professionnels de la santé peuvent avoir des idées préconçues et ne pas les prendre au sérieux. « J’avais une patiente atteinte de trouble bipolaire qui s’était cassé la jambe, souffrait beaucoup et ne pouvait travailler », explique-t-elle. « Quand elle est retournée voir son chirurgien orthopédiste, celui-ci lui a reproché de toujours se plaindre comme les autres « personnes atteintes de troubles de santé mentale ». En m’en parlant, elle s’est mise à pleurer et m’a dit que sa maladie ne l’empêchait pas de ressentir de la douleur comme tout le monde. J’ai mieux compris, après cette expérience, combien il était important de respecter ces patients pour les combats qu’ils doivent livrer. » Quelques faits • Environ 1 à 2 % des adultes, dans le monde entier, souffrent d’un trouble bipolaire et environ 1 % sont atteints de schizophrénie1, 2. • Plus la schizophrénie est diagnostiquée et traitée tôt, mieux le patient s’en ressent3. • La schizophrénie est généralement traitée au moyen d’antipsychotiques. Lorsque le traitement est interrompu, le taux de rechute est d’environ 80 % dans les deux ans2. • Plus de 60 % des patients atteints d’un trouble bipolaire ne suivent pas leur traitement. Il s’agit de la principale cause de rechute4. • Presque tous les patients atteints d’un trouble bipolaire connaissent de longues périodes de dépression5. 1. Centre de toxicomanie et de santé mentale. What’s bipolar disorder? www.camh.net/About_Addiction_Mental_Health/Mental_Health_ Information/Bipolar_Disorder/bipolar_infoguide_whatis.html (au 29 avril 2009). 2. Société canadienne de schizophrénie. Foire aux questions. www.schizophrenia.ca/FAQ.htm#1(au29 avril 2009). 3.Anon.Schizophreniafactsandstatistics.www.schizophrenia.com/szfacts.htm (au29 avril 2009). 4. Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, et al. Clinical factors associated with treatment noncompliance in euthymic bipolar patients (abstract). J Clin Psychiatry 2000;61:549-55. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10982196 (au 29 avril 2009). 5.Anon.About bipolar disorder. www.moodsmag.com/ articles.php?cat=15 (au 29 avril 2009). www.monportailpharmacie.ca Les antipsychotiques sont généralement prescrits en cas de trouble bipolaire ou de schizophrénie se manifestant par des épisodes de trouble maniaque, des hallucinations et du délire. Même si les pharmaciens ne savent pas très bien comment s’y prendre avec ces patients, ils doivent absolument acquérir les aptitudes et l’assurance nécessaires pour les aider. Leur expertise est d’autant plus importante qu’ils sont fréquemment en contact avec eux. « Un grand nombre de ces patients manquent de soutien, car leur famille est épuisée », explique Heather Scarlett-Ferguson, pharmacienne au Centennial Centre for Mental Health and Brain Injury de Ponoka, en Alberta. Il ne suffit pas que les pharmaciens établissent des relations de confiance avec les patients prenant des antipsychotiques. Ils doivent aussi s’assurer que tous les employés de la pharmacie comprennent les besoins de ces patients, souligne Colette Raphael, pharmacienne qui participe actuellement au programme de schizophrénie du Centre de toxicomanie et de santé mentale de Toronto. « Il se peut qu’un patient se montre agité à la pharmacie. S’il est dans cet état, il y a sûrement une raison. Vous ne voulez pas que votre personnel le traite de façon impolie. » Colette Raphael s’occupe d’environ 60 patients au Centre de toxicomanie et de santé mentale. Elle explique que le public les considère comme violents, ce qui est tout à fait faux et constitue le plus grand préjugé à leur égard. Selon un rap- septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S13 Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Trucs pour encourager l’observance Les patients qui ont des problèmes mentaux sont plus nombreux à fumer. Il est important de les aider à renoncer au tabac, car fumer peut réduire d’au moins 50 % ou plus l’absorption de certains antipsychotiques. Autrement dit, les fumeurs ont généralement besoin de plus fortes doses d’antipsychotiques que les non-fumeurs, ce qui augmente le risque d’effets secondaires. Avertissez les patients du risque élevé de rechute s’ils cessent de prendre leurs médicaments. Plusieurs interruptions peuvent aggraver leur état. Il est peut-être possible, pour les patients qui craignent de grossir, de commencer par la dose minimale et de faire des choix de vie sains (alimentation et activité physique). Si le médecin a changé le médicament du patient, faites un suivi pour voir comment il se sent. Si le patient ne se présente pas pour renouveler son ordonnance, ne manquez pas de l’appeler. Pour les schizophrènes qui consomment de l’alcool ou des drogues illicites, le risque d’abandonner le traitement est 13 fois plus grand que pour les autres. Il est donc important d’informer les patients du danger de mélanger médicaments et alcool et drogues et de les adresser, au besoin, à des ressources appropriées aux fins de traitement. A nt i p s y ch ot i q ue s Il ne suffit pas que les pharmaciens établissent des relations de confiance avec les patients prenant des antipsychotiques. Ils doivent aussi s’assurer que tous les employés de la pharmacie comprennent les besoins de ces patients. port récent de la Société canadienne de schizophrénie, 60 % des Canadiens pensent encore que les schizophrènes peuvent se montrer violents. Or, d’après la Société, la majorité ne l’est pas et retrouvera une bonne qualité de vie avec un traitement approprié. Les pharmaciens peuvent largement contribuer à cette qualité de vie, car le manque de fidélité au traitement est probablement plus fréquent dans cette catégorie de patients que dans toute autre et est aussi une cause courante de rechute. Les raisons pour lesquelles les patients ne suivent pas leur traitement sont nombreuses. Ils peuvent ne pas avoir conscience de leur maladie ni comprendre le besoin de prendre des médicaments. Ils peuvent aussi avoir du mal à tolérer des effets secondaires comme la raideur des muscles, la somnolence, la prise de poids et le dysfonctionnement érectile. Il arrive aussi que le médicament soit tellement efficace qu’ils pensent ne plus en avoir besoin. Ou encore, ils sont toxicomanes et, sachant le danger de mélanger drogues ou alcool et médicaments, préfèrent, pour atteindre un état euphorique, ne pas prendre leurs médicaments. « Jusqu’à 80 % des schizophrènes ne suivent pas leur traitement », souligne Colette Raphael, en notant que l’éducation permanente des patients s’impose pour leur faire comprendre que l’atténuation de leurs symptômes dépend de l’observance thérapeutique. Le Québec et le Canada manquent de psychiatres, l’attente entre les rendezvous peut-être longue et les médecins risquent de se rendre compte trop tard que le patient ne suit pas son traitement. En revanche, les pharmaciens ont des contacts fréquents avec les patients qui prennent des antipsychotiques et sont donc bien placés pour éliminer ce genre de problème. Ils peuvent aussi être d’une grande aide pour les patients atteints de trouble bipolaire ou de schizophrénie qui sortent de l’hôpital S14 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009 après un épisode psychotique. Un nouvel organisme, la Canadian Association of Psychiatric Pharmacists, a récemment été créé pour aider les pharmaciens qui s’occupent de ces patients. L’association cherche actuellement à recueillir des fonds et prévoit se doter d’un site Web. « L’idée de cette association nous est venue parce que, en tant que pharmaciens, nous nous préoccupions du manque de suivi dont faisaient l’objet ces patients. Nous pensions que ceux d’entre nous qui avaient de l’expertise dans le domaine pourraient aider les autres pharmaciens à suivre cette catégorie de clientèle », souligne Heather Scarlett-Ferguson, qui préside le comité d’éducation de l’association. Pour faire comprendre aux patients les bienfaits de leurs médicaments et les encourager à les prendre, les pharmaciens doivent éviter une approche paternaliste et des questions fermées conduisant à une simple réponse affirmative ou négative. Ils doivent plutôt avoir recours à des techniques d’entrevue motivationnelle afin de déterminer les raisons pour lesquelles un patient ne suit pas son traitement. « Si le médicament doit être pris trois fois par jour, mais que le patient ne se réveille pas avant midi, une plaquette alvéolaire ou une dosette peut lui rappeler de prendre la prochaine dose », explique Mme Scarlett-Ferguson. L’amélioration des relations avec le patient en ce qui concerne la prise d’antipsychotiques devrait largement contribuer à améliorer l’observance thérapeutique. n D é p r e s s i on Gestion thérapeutique A n t i p s y c hot2008 i qu es Un Supplément de Québec Pharmacie Ress ourc e s Po ur les pharmaci e ns n Guide de pratique clinique : Traitement de la schizophrénie Ces lignes directrices 2005 de l’Association des psychiatres du Canada donnent une vue d’ensemble complète du traitement de la schizophrénie. La section «Pharmacothérapie» traite des principes généraux de l’emploi de médicaments, des stratégies pharmacothérapeutiques selon la phase de la maladie et des antipsychotiques de deuxième génération (y compris la posologie, l’optimisation de la dose et la prise en charge des effets secondaires). https://ww1.cpa-apc.org/Publications/Clinical_ Guidelines/schizophrenia/november2005/index.asp n Canadian Association of Psychiatric Pharmacists Organisme qui, par une formation, des recherches et des pratiques menées et appuyées par des pharmaciens, se consacre à améliorer la vie des gens de troubles de santé mentale. Les pharmaciens qui s’intéressent à la psychiatrie sont invités à se joindre à l’association. Contact : Dr Beth Sproule, présidente de la CAPP : [email protected] n Modern antipsychotic drugs : a critical overview Article paru dans le Canadian Medical Association Journal, qui examine les caractéristiques, l’efficacité thérapeutique, la tolérabilité, les effets secondaires et le coût d’antipsychotiques atypiques (clozapine, olanzapine, quétiapine, rispéridone, ziprasidone, par exemple), par rapport à des antipsychotiques plus anciens. www.cmaj.ca/cgi/reprint/172/13/1703 n The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care Lignes directrices complètes du National Collaborating Centre for Mental Health des États-Unis sur le traitement du trouble www.monportailpharmacie.ca bipolaire (révisées en 2006). www.guideline.gov/summary/summary. aspx?doc_id=10949&nbr=005729&string=a ntipsychotic Pour les patients n Revivre – Association québécoise de soutien aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires Organisation nationale qui regroupe les meilleures expertises et ressources pour venir en aide adéquatement et efficacement aux personnes atteintes de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires, à leurs proches, aux professionnels de la santé et aux organismes communautaires concernés. L’association Revivre, reconnue pour la qualité des services qu’elle offre aux personnes atteintes de ces maladies ainsi qu’à leurs proches répond à des milliers d’appels provenant de toutes les régions du Québec et transmet aux personnes concernées de la documentation pertinente sur leur trouble mental. www.revivre.org n Santé mentale Canada Fournit aux patients des renseignements sur divers troubles mentaux et médicaments. Aide aussi à trouver un spécialiste de la santé mentale au Canada. www.mentalhealthcanada.com/main.asp?lang=fra n Association canadienne pour la santé mentale Fournit diverses brochures en ligne qui aident à mieux comprendre les maladies mentales, et donne notamment de l’information sur la schizophrénie, le trouble bipolaire et la psychose. www.cmha.ca/bins/content_page. asp?cid=3&lang=2 n La schizophrénie – Guide à l’intention des familles Guide en ligne publié par l’Agence de la santé publique du Canada. Donne un aperçu du traitement de la schizophrénie, notamment des renseignements sur la pharmacothérapie et d’autres formes de thérapie. www.phac-aspc.gc.ca/mh-sm/pubs/ schizophrenia-schizophrenie/chpt08-fra.php septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S15 C e s s at i on tabag i q ue Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Arrêter de fumer pour de bon ! par Anne Bokma Il suffit de trois minutes. C’est le temps qu’il faut pour sauver la vie d’un patient. Pendant cette brève période, l’intervention du pharmacien peut avoir un profond impact sur la santé d’un fumeur. « D’après des études, une personne sur neuf va tenter d’arrêter de fumer si l’on aborde avec elle le sujet », souligne Kathleen Hayward, pharmacienne dans un établissement Canada Safeway de Calgary, en Alberta. « Cela vaut la peine de faire un effort ! » Le pharmacien qui demande aux patients s’ils sont fumeurs devrait aussi déterminer s’ils sont prêts à renoncer au tabac. Environ 40 % des fumeurs ne songent pas à arrêter de fumer (il ne s’agit pas pour eux d’un problème et ils n’ont pas l’intention d’arrêter), 40 % y pensent (ils prévoient arrêter de fumer dans les six mois, mais Quelques faits • Toutes les 10 minutes, deux adolescents au Canada se mettent à fumer. Cette mauvaise habitude coûtera la vie à l’un d’eux1. • Tous les ans, plus de 1000 Canadiens qui n’ont jamais fumé meurent de l’exposition à la fumée secondaire1. • Le tabac sera la principale cause du décès de plus de 45 000 Canadiens cette année (30 000 hommes et 16 000 femmes)2. • Fumer est la principale cause de cancer du poumon. Au moins 80 % de tous les nouveaux cas chez les femmes, et 90 % chez les hommes, sont dus au tabac3. • La fumée de cigarette contient plus de 4000 produits chimiques, dont plus de 50 sont cancérigènes4. • Lorsqu’une personne cesse de fumer, son risque de mourir du cancer du poumon se trouve réduit de moitié au bout de 10 ans. Au bout de 15 ans, son risque de mourir d’une crise cardiaque est le même que pour une personne n’ayant jamais fumé5. 1. Santé Canada. À propos de la lutte contre le tabagisme www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/tobac-tabac/aboutapropos/index-eng.php (au 4 mai 2009) 2. Association des infirmières et des infirmiers autorisés de l’Ontario. Facts on tobacco use. www.rnaoknowledgedepot.ca/promoting_health/sc_facts_ about_smoking.asp (au 1er mai 2009) 3. Smokersline.ca. Smoking facts. www.smokersline.ca/facts/ (au 1er mai 2009) 4. Santé Canada. Cessez de fumer. Foire aux questions et faits. www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/tobac-tabac/quit-cesser/fact-fait/index-eng.php (au 1er mai 2009) 5. Santé Canada. Dépendance à la nicotine. www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/tobac-tabac/res/news-nouvelles/nicotine-eng.php (au 4 mai 2009) www.monportailpharmacie.ca n’ont pas d’objectif bien défini) et 20 % sont prêts à arrêter dans le mois qui vient. Il y a bien des chances que les patients de ces deux dernières catégories accueillent favorablement votre aide. Pour ceux de la première catégorie, qui sont probablement sur la défensive, il est important d’intervenir discrètement, sans critiquer. Le simple fait de souligner les dangers du tabac et d’offrir votre aide peut toutefois les amener à réfléchir. « Le pharmacien devrait essayer de faire progresser le patient d’une étape à l’autre. Ce sont en effet les petits pas qui comptent », explique Dorothy Pardalis, pharmacienne dans une pharmacie Shoppers Drug Mart de Windsor, en Ontario, qui est aussi porteparole de l’Ordre des pharmaciens de l’Ontario pour le Programme d’intervention clinique contre le tabagisme. « Il arrive que des pharmaciens renoncent à intervenir, car la tâche peut leur paraître insurmontable – il s’agit d’un problème chronique et arrêter de fumer peut prendre des années. L’objectif est certainement de taille. Il sera toutefois beaucoup plus facile à atteindre si l’on se contente de faire passer le patient d’une étape à la suivante. » Dorothy Pardalis et Kathleen Hayward conseillent aux pharmaciens de suivre l’approche suivante pour inciter les patients à arrêter de fumer : les interroger sur leur consommation de tabac, leur expliquer qu’arrêter de fumer serait la meilleure chose qu’ils puissent faire pour leur santé, évaluer s’ils sont prêts à renoncer au tabac, les aider septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S17 Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Trucs pour encourager l’observance Pour les personnes qui essaient un nouveau produit de désaccoutumance au tabac, la première semaine est déterminante. Suivez-les de près pendant cette période et invitez-les à vous contacter si elles constatent des effets secondaires. Recommandez aux patients de prendre leur varénicline avec un grand verre d’eau et pendant les repas pour éviter les troubles gastriques et intestinaux. Rappelez aux patients d’utiliser leur produit de désaccoutumance au tabac pendant toute la durée du traitement pour en tirer profit le plus possible. Assurez-vous que les patients reçoivent la bonne dose. S’ils fument deux ou trois paquets de cigarettes par jour, un timbre de 21 mg de nicotine pourrait ne pas être suffisant. Ils pourraient bénéficier dans ce cas d’une double thérapie : timbre et bupropion, par exemple, ou timbre à haute teneur en nicotine et gomme à la nicotine lorsque l’envie de fumer est très forte. Expliquez à vos patients que le tabac crée une forte dépendance. Les rechutes sont donc courantes. Trois ou quatre tentatives sérieuses peuvent être nécessaires avant un arrêt complet, et le processus peut prendre plusieurs années. Ce s s at i o n tabag i q ue Le choix du traitement – depuis les médicaments par voie orale jusqu’aux produits de substitution de la nicotine sous forme de gomme à mâcher, timbres, vaporisateurs nasaux ou inhalateurs – dépend des besoins du fumeur. à établir un plan et suivre leurs progrès. Les pharmaciens qui interrogent systématiquement les patients peuvent facilement repérer les fumeurs, explique Dorothy Pardalis. « Si l’on ne sait pas qu’ils fument, il est impossible de les aider. » En notant dans le dossier du patient qu’il est fumeur, le pharmacien ou ses collègues pourront facilement faire un suivi. Le tout est de saisir le bon moment, explique Kathleen Hayward. « Les pharmaciens ne devraient pas avoir peur d’interroger leurs patients. Les résultats obtenus les encourageront à poursuivre. » Selon Mme Hayward, il est particulièrement crucial de repérer les personnes à risque élevé qui, par exemple, sont atteintes d’une maladie pulmonaire obstructive chronique, d’une maladie cardiaque ou du diabète, ou encore qui prennent des anovulants. Ces personnes pourraient aussi bénéficier d’un programme plus complet de désaccoutumance au tabac. Dorothy Pardalis propose des séances individuelles de 30 à 60 minutes (à un prix fixe de 50 $) pour aider les patients à se fixer un plan. Elle les appelle ensuite toutes les semaines pour un suivi. Il est bon que le pharmacien fasse savoir aux médecins de la région qu’il peut aider leurs patients à arrêter de fumer. Ils lui seront probablement reconnaissants de son intervention, car ils n’ont guère le temps de fournir eux-mêmes de l’aide et des conseils. « Passez voir les médecins pour leur remettre une documentation sur votre type d’intervention, suggère Dorothy Pardalis. Ils pourront ainsi vous adresser des patients. » Le pharmacien peut aussi profiter d’événements comme la Semaine nationale sans fumée et le Mercredi sans tabac (chaque année en janvier) pour faire connaître ses services. C’est une bonne idée aussi de placer des affichettes sur les services de désaccoutumance au tabac dans les rayons des produits d’hygiène et de beauté, pour S18 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009 atteindre les jeunes fumeurs. Le choix du traitement – depuis les médicaments par voie orale comme la varénicline (Champix) et le bupropion (Zyban) jusqu’aux produits de substitution de la nicotine sous forme de gomme à mâcher, timbres, vaporisateurs nasaux ou inhalateurs – dépend des besoins du fumeur, explique Kathleen Hayward. « La varénicline est particulièrement indiquée pour quelqu’un qui fume depuis 30 ans. Le fumeur conscient de ce qui déclenche son envie de fumer peut essayer la gomme à mâcher, tandis que le timbre conviendra à celui qui ne tolère pas la varénicline ou qui n’a pas les moyens d’en acheter. » Quelle que soit la formule choisie, il faut être prêt à rappeler les patients à l’ordre s’ils succombent à leur envie de fumer. Kathleen Hayward se rappelle d’un couple en particulier. Le mari et la femme fumaient chacun deux paquets par jour et, après avoir pris de la varénicline pendant 12 semaines, ils avaient rechuté. « Je leur ai dit de ne pas se décourager puisqu’ils avaient déjà réussi à arrêter de fumer pendant 12 semaines, et de recommencer le traitement. C’est ce qu’ils ont fait et, cette fois, ils ont réussi. Ils paraissent en bien meilleure santé et se sentent beaucoup mieux. La leçon de l’histoire est qu’il faut constamment encourager ses patients et effectuer un suivi. » n C e s s at i on tabag iqu e Ress ourc e s Po ur les pharmaci e ns n Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update Lignes directrices cliniques complètes (ÉtatsUnis), s’appuyant sur des faits, qui présentent des stratégies et des recommandations sur les traitements efficaces contre le tabagisme et la dépendance au tabac. www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_ tobacco_use08.pdf ou www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat2. chapter.28163 n Programmes de renoncement au tabagisme – Guide pour les cliniciens (mai 2008) Répertoire de ressources et de programmes canadiens de renoncement au tabagisme Guide de Santé Canada qui répertorie les ressources mises à la disposition des fumeurs pour arrêter de fumer. Ce guide examine les tendances en matière de tabagisme, l’accès aux programmes, les conseils donnés aux patients selon leur niveau d’alphabétisation, l’adaptation des interventions aux étapes du changement, et les programmes offerts par les provinces et les territoires. Il fournit aussi les numéros sans frais des ressources offertes. www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/pubs/tobac-tabac/ictcprrrpcrt/index-fra.php n Tobacco smoking cessation management: integrating varenicline in current practice Ce document se penche sur les cinq façons d’intervenir pour inciter les patients à arrêter de fumer. Il examine aussi les solutions pharmacologiques et autres, en mettant l’accent sur le rôle de la varénicline. www.pubmedcentral.nih.gov/picrender. fcgi?artid=2597768&blobtype=pdf n Santé Canada : Cessez de fumer Cette section du site de Santé Canada examine divers sujets et contient une foire aux questions et des faits. On y trouve une explication des cinq étapes pour arrêter de fumer, ainsi que des conseils pour aider quelqu’un à arrêter de fumer, pour permettre aux enfants de vivre sans fumée, pour abandonner la cigarette pendant la grossesse, pour faire face aux symptômes de sevrage et pour conserver un poids santé. www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/tobac-tabac/quit-cesser/ index-fr.php n Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials Article paru dans le Journal de l’Association médicale canadienne qui évalue, d’après leurs résultats, les diverses techniques de désaccoutumance au tabac. www.cmaj.ca/cgi/content/full/179/2/135 n U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Conseils et interventions pour prévenir l’usage du tabac et les maladies causées par le tabac chez les adultes et les femmes enceintes. Ann Intern Med 2009; 150:551-5. www.annals.org/cgi/reprint/150/8/551.pdf Pour les patients n J’arrête Ce site conçu conjointement par le Conseil québécois sur le tabac et la santé, la Société canadienne du cancer et le ministère de la Santé et des Services sociaux, explique comment arrêter de fumer et propose une méthode éprouvée pour ce faire. Site ludique qui contient une foule d’informations utiles. On y présente aussi ce que sont les centres d’abandon du tabagisme et en quoi ils peuvent apporter du soutien. Enfin, le prétendant à l’arrêt tabagique peut s’inscrire au défi « J’arrête, j’y gagne ! » et bénéficier de quantité de conseils pour arrêter www.jarrete.qc.ca/fr/ n L’Association pulmonaire du Canada Association qui se consacre à la promotion et à l’amélioration de la santé pulmonaire de tous les Canadiens. Organisme bénévole à but non lucratif, l’Association pulmonaire dépend des dons du public pour appuyer des efforts de recherche, d’éducation, de prévention et de plaidoyer en matière de santé pulmonaire. Une section entière est consacrée au tabagisme, à la fumée secondaire et aux moyens de cesser de fumer. http://www.poumon.ca/protect-protegez/ tobacco-tabagisme/quitting-cesser/index_f.ph n Société canadienne du cancer La section «Arrêt tabagique» examine les avantages pour la santé de renoncer au tabac et le lien entre tabac et cancer. Elle donne accès au guide Une étape à la fois et au service Téléassistance pour fumeurs. www.cancer.ca/Quebec/Prevention/Quit%20 smoking.aspx?sc_lang=fr-ca&r=1 tartrate de varénicline PUISSANT ALLIÉ DE LA VOLONTÉ www.monportailpharmacie.ca septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S19 Os t é o p o r o s e Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie L’importance du dépistage par Anne Bokm Krista McClair savait qu’elle pouvait faire davantage, dans sa collectivité, pour repérer les patients présentant un risque élevé d’ostéoporose. Elle a donc organisé deux cliniques offrant des tests de densité osseuse à sa pharmacie d’Annapolis Royal, en Nouvelle-Écosse. Le succès de cette initiative l’a abasourdi. « Les deux cliniques ont rapidement affiché complet et nous avons vite eu une liste d’attente », souligne-t-elle. C’était la preuve dont elle avait besoin pour investir davantage dans ce secteur, en achetant un ostéodensitomètre de 12 000 $. « Nous étions convaincus que cet achat serait rentable en fournissant à nos clients un service auquel ils n’ont pas facilement accès. » L’hôpital le plus proche se trouvant à plus d’une heure et la liste d’attente pour les tests de densité osseuse étant de six à 12 mois, les clients se tournent maintenant vers la clinique hebdomadaire de la pharmacie qui, chaque fois, peut tester huit à dix personnes. Les frais sont de 40 $ pour une évaluation-consultation d’une demi-heure par une équipe composée d’un assistant technique et d’un pharma- Quelques faits • Deux millions de Canadiens souffrent d’ostéoporose1. • Une femme sur quatre et au moins un homme sur huit, de plus de 50 ans, sont atteints d’ostéoporose. La maladie peut toutefois se déclarer à n’importe quel âge1. • L’ostéoporose touche deux fois plus de femmes de plus de 70 ans que d’hommes de la même catégorie d’âge2. • À 85 ans, 85 % des résidents d’établissements de soins de longue durée sont atteints d’ostéoporose1. • Sur les quelque 28 000 fractures de la hanche et plus répertoriées au Canada, 70 % sont dues à l’ostéoporose. Dans 12 à 20 % des cas, les personnes qui ont subi une fracture de la hanche meurent de complications3. 1. Ostéoporose Canada. Qu’est-ce que l’ostéoporose? www.osteoporosis.ca/index.php/ci_id/5526/la_id/1.htm (au 8 mai 2009). 2. Canada.com. Ostéoporose. http://bodyandhealth.canada.com/condition_info_details.asp?disease_id=188 (au 8 mai 2009). 3. Femmes en santé. Fractures dues à l’ostéoporose. www.womenshealthmatters.ca/centres/osteo/description/fractures.html (au 8 mai 2009). www.monportailpharmacie.ca cien. Le patient reçoit en outre un supplément de calcium et de vitamine D gratuit et un bon d’échange d’une valeur de 10 $ pour des articles en magasin. Le test permet de repérer les patients présentant un risque d’ostéoporose, afin qu’ils soient adressés à l’hôpital local pour des examens plus approfondis. Ce nouveau service n’est pas seulement apprécié des patients, mais aussi des médecins. « Au lieu de placer leurs patients sur une liste d’attente, les médecins peuvent les envoyer chez nous pour une évaluation de leur risque. La réaction du milieu médical a été très positive. » En plus de faire connaître la clinique directement aux médecins de la région, la pharmacie a mené une campagne publicitaire d’information à la radio et dans les journaux. Son site Web présente la clinique et les patients peuvent prendre rendez-vous en ligne. « Cela nous fait gagner du temps et c’est plus facile pour le patient », explique Krista McClair. Un technicien qualifié effectue le test, et le pharmacien établit le plan d’action selon les résultats. « L’ostéoporose est une maladie silencieuse qu’il n’est pas facile de déceler à ses débuts. Bien souvent, on ne sait pas, avant qu’il soit trop tard, qu’on en est atteint », explique-t-elle. « Mais c’est aussi une maladie qu’il est facile de prévenir. Ces cliniques nous permettent de la repérer à un stade précoce, ce qui est essentiel. » Jahnaya Mann sait, par expérience, que ce genre de clinique est très apprécié des septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S21 Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Trucs pour encourager l’observance Rappelez aux patients qui prennent des médicaments sur ordonnance contre l’ostéoporose de continuer à prendre des suppléments de calcium et de vitamine D. La plupart des gens ont besoin de 800 à 1000 UI de vitamine D tous les jours. Un supplément est donc en général nécessaire. Comme le corps ne peut absorber qu’une certaine quantité de calcium à la fois, les doses devraient être espacées pendant la journée. Il arrive que des patients âgés, atteints d’ostéoporose, soient trop fiers pour utiliser une canne, alors qu’elle leur serait bien utile. (Vous pouvez vous en apercevoir s’ils circulent dans la pharmacie en s’appuyant sur un chariot.) Expliquez-leur les risques d’une chute et encouragez-les à essayer les cannes ou les marchettes que vous avez en magasin. Surveillez la prise de médicaments comme les somnifères ou les antidépresseurs, qui peuvent nuire à la stabilité. Rappelez aux patients de faire tester leur densité minérale osseuse 12 à 18 mois après qu’un nouveau médicament leur a été prescrit, pour en vérifier l’efficacité. S22 O s t é o po r o se « L’ostéoporose est une maladie silencieuse qu’il n’est pas facile de déceler à ses débuts. Ces cliniques nous permettent de la repérer à un stade précoce, ce qui est essentiel. » patients. Elle offre le même service à sa pharmacie de Swift Current, en Saskatchewan, depuis huit ans et a effectué des centaines de consultations, à 60 $ la demi-heure. Son assistant technique effectue le test, puis adresse le patient au pharmacien, qui fournit des conseils. Les cliniques se tiennent tous les trimestres et, chaque fois, environ 20 à 25 patients y participent. La plupart sont des femmes âgées de 40 à 90 ans. Environ 60 à 70 % des patients testés présentent un risque modéré à élevé. « Il est bien rare de n’avoir qu’un risque faible », souligne Jahnaya Mann. Pendant la consultation, elle évalue les facteurs de risque, demande au patient s’il est fumeur et s’il prend du calcium et de la vitamine D, et l’interroge sur sa consommation de café et d’alcool et sur la fréquence de son entraînement aux poids. Comme l’exercice physique et l’alimentation sont les deux facteurs les plus importants dans la prévention ou la réduction de la perte de densité osseuse chez les femmes de plus de 40 ans, Jahnaya Mann fait porter la consultation sur ces points. Elle recommande à ses patients d’effectuer au moins 30 minutes d’entraînement aux poids la plupart des jours de la semaine. Les patients sont toujours surpris d’apprendre que leur alimentation ne contient pas suffisamment de calcium et de vitamine D. « Par exemple, la plupart des gens ne prennent que 500 mg de calcium par jour, alors que les femmes de plus de 50 ans devraient en prendre 1500 mg. La plupart ne connaissent pas non plus la dose de vitamine D recommandée. » Après la consultation, Jahnaya Mann donne aux patients les résultats du test, avec un plan de prévention et une évaluation du risque. Une copie est également envoyée au médecin. Pour finir, elle aide souvent les patients à choisir un supplément approprié de calcium et de vitamine D. Comme l’ostéoporose est surtout fréquente chez les femmes et les gens âgés – qui sont les clients les plus fidèles des pharmacies –, c’est une bonne idée pour les pharmaciens d’acqué- Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009 rir de l’expertise dans ce domaine. Il n’est pas nécessaire par ailleurs de s’équiper d’un densitomètre très coûteux. Le pharmacien peut mettre sur pied un service de consultation sur l’ostéoporose simplement en se faisant connaître aux médecins de la région et en leur expliquant qu’il peut conseiller leurs patients sur les facteurs de risque et les médicaments, en plus de leur fournir de l’aide, notamment en matière d’assurance. Pour le Dr Sophie A. Jamal, du programme de recherche sur l’ostéoporose du Women’s College Hospital de Toronto, le médecin et le pharmacien ont des rôles complémentaires en ce qui concerne l’ostéoporose. « Le pharmacien a la possibilité unique de fournir des conseils détaillés aux patients, non seulement sur les nouveaux médicaments prescrits, mais sur tous les médicaments que prend le patient », explique-t-elle. « Il peut informer le patient et le médecin des médicaments qui sont incompatibles ou contreindiqués. Il peut aussi expliquer la bonne technique pour la prise des médicaments, ce qui est particulièrement important dans le cas des bisphosphonates. » Jahnaya Mann a acquis une telle expertise dans l’évaluation du risque d’ostéoporose qu’un médecin de famille de la ville voisine de Herbert lui a demandé, ainsi qu’à son assistant technique, de tenir des cliniques trimestrielles à son cabinet. À cette occasion, la pharmacienne et l’assistant technique voient environ 10 à 12 patients par jour. Jahnaya Mann éprouve beaucoup de satisfaction à expliquer aux patients comment apporter dans leur vie des changements qui leur éviteront des problèmes plus tard. « Après une crise cardiaque, la personne sait immédiatement qu’elle doit modifier son mode de vie. Dans le cas de l’ostéoporose, elle ne soupçonne probablement rien et n’est pas incitée à changer son mode de vie tant qu’elle n’a pas subi une fracture. Une information de ce genre est fondamentale pour les patients, et nous pouvons la leur fournir.» n Dépression Gestion thérapeutique Os t é o p2008 o rose Un Supplément de Québec Pharmacie Ress o urc e s Po ur les pharmaci e ns n Mise à jour sur la ménopause et l’ostéoporose (2009) Le chapitre 7 de ces directives cliniques publiées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada examine les facteurs de risque de l’ostéoporose ainsi que les progrès de la pharmacothérapie. www.sogc.org/media/pdf/advisories/ Meno-Osteo-Update_JOGC-Jan_09.pdf n Ostéoporose Canada La section «Les professionnels de la santé» de ce site Web donne accès aux Lignes directrices 2002 pour le diagnostic et la prise en charge de l’ostéoporose au Canada, au bulletin «Le point sur l’ostéoporose», à des nouvelles sur l’ostéoporose et à des liens vers d’autres ressources. www.osteoporosis.ca/index.php/ci_id/5912/ la_id/1.htm n Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures Cette ligne directrice de pratique clinique 2008 de l’American College of Physicians donne les résultats de diverses pharmacothérapies visant à prévenir les fractures chez les hommes et les femmes présentant une faible densité osseuse ou de l’ostéoporose. www.annals.org/cgi/content/full/149/6/404 n Comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis Examen systématique, dans les Annals of Internal Medicine 2008, de l’efficacité relative et de la toxicité d’agents de prévention des fractures dans les cas d’ostéoporose. www.annals.org/cgi/content/full/148/3/197 Osteo.indd 1 www.monportailpharmacie.ca n National Osteoporosis Foundation (É.-U.) La section «Professionals» contient des ressources et des recommandations cliniques pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose, y compris le Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. www.nof.org/professionals/index.htm n Screening for osteoporosis in men Ligne directrice de pratique clinique 2008 de l’American College of Physicians qui examine, pour les hommes, les facteurs de risque d’ostéoporose et les recommandations de dépistage basées sur les faits. www.annals.org/cgi/content/full/148/9/680 Pour les patients n Ostéoporose Canada Fournit des renseignements très variés sur l’ostéoporose, y compris des recettes riches en calcium et des indications sur les apports recommandés en calcium. Donne également accès au Réseau canadien des personnes atteintes d’ostéoporose, qui comprend une calculatrice de calcium, un bulletin et des renseignements sur la façon de bien vivre avec l’ostéoporose. www.osteoporose.ca n Ostéoporose Info-aînés Document de l’Agence publique de la santé du Canada qui examine les facteurs de risque d’ostéoporose, la prévention de cette maladie et les thérapies possibles. www.phac-aspc.gc.ca/seniors-aines/pubs/info_ sheets/osteoporosis/osteo_f.htm n PasseportSanté.net Site grand public proposant des renseignements et des solutions pratiques, fiables et accessibles sur la promotion de la santé, la prévention de la maladie, et l’utilisation judicieuse des médecines alternatives et complémentaires en conjonction avec la médecine classique. La section sur l’ostéoporose, très détaillée, fournit notamment de l’information sur l’évolution de la perte osseuse, les facteurs de risque de la maladie, la prévention, ainsi que les traitements médicaux et complémentaires. http://www.passeportsante.net/fr/Maux/ Problemes/Fiche.aspx?doc=osteoporose_pm 8/28/08 3:35:39 PM septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S23 Co n t rôl e d e l a g ly c é m i e Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Aider les patients à mieux se prendre en charge par Brett Ruffell Il y a bien longtemps, la grand-mère de Rock Coulombe était atteinte de diabète et supportait difficilement sa maladie. Elle ne recevait pas les meilleurs soins, les connaissances en la matière étant alors beaucoup moins avancées qu’aujourd’hui. Lorsque Rock Coulombe est devenu phar macien en 1991, il a tenu à devenir un spécialiste du diabète pour pouvoir apporter aux personnes atteintes de cette maladie l’aide dont sa grand-mère n’avait jamais bénéficié. En 2002, Rock Coulombe obtenait le titre d’éducateur agréé en diabète (EAD) et, après être devenu copropriétaire d’une pharmacie à Brockville, en Ontario, mettait sur pied un plan personnalisé en huit points pour les diabétiques. Le programme comprend une documentation qui explique aux patients, en quelques étapes simples, comment surveiller leur taux de glycémie et faire face à l’hypoglycémie et à d’autres situations. Le pharmacien a un entretien avec le patient une fois par semaine, pendant deux mois, pour suivre ses progrès. Quelques faits • Les glucomètres sont tous différents et ne donnent pas les mêmes résultats. Plusieurs facteurs peuvent influer sur le fonctionnement de l’appareil1. • Les diabétiques ont des frais médicaux deux ou trois fois supérieurs à ceux du reste de la population. Le coût des médicaments et des fournitures peut aller de 1 000 $ à 15 000 $ par an2. • Le diabète est 3 à 5 fois plus courant chez les autochtones que dans le reste de la population3. • En 2005-2006, environ 1 personne sur 5 parmi les 75 à 79 ans était diabétique3. 1. Les cibles glycémiques et le suivi du contrôle de la glycémie, Revue des pharmaciens du Canada 2009, volume 142 (suppl. 1) www.cpjournal.ca/ perlserv/?request=get-document&doi=10.3821 %2F1913-701X-142.sp1.S12 2. Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au Canada : Faits saillants du Système national de surveillance du diabète, 2004-2005. www.phac-aspc.gc.ca/publicat/2008/dicndss-dacsnsd-04-05/index-fra.php 3. Soins aux diabétiques : Urgent besoin de spécialistes au Canada. Pharmacien le jour. www.apotex.com/ca/fr/healthcareprofessionals/newpharmacist/ fall2008/yourniche.asp www.monportailpharmacie.ca Rock Coulombe anime aussi des séminaires sur le diabète à l’intention des patients et d’autres professionnels de la santé et, lors du passage à l’heure d’été ou d’hiver, il organise des cliniques pour montrer comment rajuster les glucomètres. À l’entrée de sa pharmacie, un coin consacré à ses patients diabétiques contient tout ce qui peut les intéresser, depuis les comprimés de glucose jusqu’aux crèmes pour les pieds secs et craquelés. Rock Coulombe dispense gratuitement ses services mais, comme il le fait remarquer, son programme de mieux-être comporte plusieurs avantages indirects. « Il rehausse notre réputation et nous positionne comme chef de file dans les soins pour diabétiques à Brockville. Il nous permet aussi d’offrir des services plus complets à nos patients pour qu’ils vivent plus longtemps et de façon plus saine. » Le succès de Rock Coulombe tient largement à son rôle d’éducateur : il sait expliquer aux patients comment mesurer euxmêmes leur taux de glycémie. C’est là un parfait exemple de la façon dont l’autogestion de la santé peut donner des résultats concrets et apporter beaucoup de satisfaction au pharmacien qui a fait une différence dans la vie du patient. L’expertise acquise par le pharmacien lui confère par ailleurs une plus grande crédibilité auprès des autres professionnels de la santé. Dinah Santos, pharmacienne clinicienne à Winnipeg, a constaté que son titre de EAD lui vaut davantage de recommandations de la part d’infirmières, de nutrition- septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S25 Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Trucs pour encourager l’observance Pour rendre le test au bout du doigt moins douloureux, le patient devrait éviter d’employer de l’alcool à friction, faire l’essai de différents appareils, utiliser les lancettes une seule fois (ou au plus 2 à 4 fois, pour des raisons d’économie), faire des piqûres peu profondes, choisir des points de prélèvement différents et s’adoucir la peau avec de la lotion pour les mains1. Trop de pharmaciens se contentent de vendre le glucomètre, le patient devant se débrouiller avec le manuel. Or, il est important d’expliquer au patient le fonctionnement de l’appareil et la nécessité des tests pour l’encourager à faire des prélèvements plus fréquents. Si le glucomètre répond bien aux besoins du patient, celui-ci fera plus souvent des prélèvements et aura une meilleure idée de son taux de glycémie et des facteurs qui le font fluctuer. Il sera alors possible d’effectuer les rajustements nécessaires pour atteindre la cible glycémique. Il existe des glucomètres pour ceux qui ont besoin d’un appareil compact, qui sont atteints d’arthrite, dont les sites de prélèvement posent un problème ou qui ont d’autres besoins. Les circonstances varient selon les patients. Certains doivent connaître leur taux de glycémie pour ajuster eux-mêmes leur insuline. D’autres ont peut-être juste commencé à prendre un nouveau médicament ou ont modifié leur alimentation ou leur mode de vie. Posez des questions pour bien saisir la situation du patient afin de fournir des conseils pertinents. Certains patients craignent les résultats des tests et évitent par conséquent de faire des prélèvements. Faites-leur comprendre qu’il est plus dangereux de se cacher la vérité. Quand on sait à quoi s’en tenir, il est toujours possible d’agir. S26 Co nt r ô le d e l a g ly c é m i e Il n’est pas nécessaire d’être éducateur agréé pour conseiller des patients atteints du diabète, souligne la pharmacienne Dinah Santos. Les professionnels de la santé vous prennent toutefois plus au sérieux quand vous avez une formation. nistes et de médecins. Des projets spéciaux lui ont par ailleurs été confiés et elle a eu aussi l’occasion de prononcer une allocution au congrès annuel de l’Association canadienne du diabète en 2004. « Il n’est pas nécessaire d’être éducateur agréé pour conseiller des patients atteints du diabète, souligne-t-elle. Les professionnels de la santé vous prennent toutefois plus au sérieux quand vous avez une formation et des connaissances. » L’évolution constante des connaissances sur le diabète dans le monde médical et le très grand choix de glucomètres répondant à des besoins différents obligent les pharmaciens à se tenir au courant des tendances. C’est l’un des aspects qui contribuent à la crédibilité de l’EAD. Pour obtenir ce titre, les candidats doivent suivre une formation pratique de 800 heures et réussir un examen administré par le Canadian Diabetes Education Certification Board, l’agrément étant à renouveler tous les cinq ans. Rock Coulombe attribue par ailleurs une grande importance à la collaboration quand il s’agit de prendre connaissance de points de vue différents sur le contrôle de la glycémie. Peu après son agrément, il a participé à une téléconférence pluridisciplinaire organisée par le Diabetes Wellness Center du Manitoba qui lui a fait découvrir l’approche des infirmières, des nutritionnistes et d’autres professionnels de la santé en la matière. « Les pharmaciens voient le traitement sous l’angle des médicaments, mais ce n’est pas le seul aspect », Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009 souligne-t-il. D’après les experts, il est essentiel aussi d’établir de bonnes relations avec les médecins. Les déjeuners-conférences sont un moyen de les rencontrer dans un cadre non officiel qui ne menace pas leur autorité. Le pharmacien qui donne à un patient des conseils de surveillance de la glycémie devrait envoyer une lettre au médecin pour l’informer de ce qui a été discuté avec la personne et faire des suggestions. Le médecin appréciera d’être tenu au courant. Pour se perfectionner, Dinah Santos est aussi active dans la collectivité. En plus de son travail à la pharmacie, elle collabore avec le service d’éducation sur le diabète d’un centre communautaire de Winnipeg. Lorsque des conseils sont donnés aux patients pour les encourager à surveiller leur état, il est très important, selon Rock Coulombe, de s’assurer qu’ils comprennent bien le fonctionnement de leur glucomètre et savent interpréter les résultats. « Quand nous vendons un glucomètre, nous expliquons au patient comment l’utiliser. S’il maîtrise bien la technique, il fera davantage de tests, ce qui lui permettra de mieux contrôler son taux de glycémie. » Les patients doivent aussi bien comprendre la raison des tests. Plutôt que de leur dicter la fréquence des prélèvements, il est préférable de leur demander ce qu’ils en attendent. Des suggestions sont utiles, mais il faut d’abord que le patient comprenne l’utilité des tests. n D é p r e s s i on Gestion thérapeutique C on t rôl e d e l a g ly2008 c é mie Un Supplément de Québec Pharmacie Ress ourc e s Pour les pharmaciens n Les cibles glycémiques et le suivi du contrôle de la glycémie Ces deux chapitres des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association du diabète du Canada pour la prévention et le traitement du diabète traitent des cibles glycémiques, des relations entre la glycémie et les complications du diabète et de l’autosurveillance de la glycémie. www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf n The Canadian Diabetes Educator Certification Board Les pharmaciens peuvent améliorer leurs connaissances sur le diabète et notamment sur la surveillance de la glycémie, en plus d’obtenir une reconnaissance professionnelle, en devenant éducateur agréé en diabète par l’intermédiaire de cet organisme. www.cdecb.ca n Fédération internationale du diabète Regroupant plus de 190 associations du diabète du monde entier, cet organisme offre aux patients et aux professionnels de la santé des renseignements sur le traitement du diabète et propose des conférences partout dans le monde. www.idf.org n Standards of Medical Care in Diabetes – 2008 Ce document de l’American Diabetes Association comprend des recommandations sur les cibles glycémiques et l’autosurveillance de la glycémie. http://care.diabetesjournals.org/content/31/ Supplement_1/S12.long www.monportailpharmacie.ca « Les pharmaciens voient le traitement sous l’angle des médicaments, mais ce n’est pas le seul aspect. Il est essentiel aussi d’établir de bonnes relations avec les médecins. » n Diabetes Care – Insulin Delivery in a Changing World Cet article traite des méthodes actuelles d’injection d’insuline. Il examine comment ces méthodes et d’autres mesures, comme la surveillance de la glycémie et les outils de gestion des maladies chroniques, peuvent contribuer à éliminer les obstacles à une thérapie efficace. www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? tool=pubmed&pubmedid=18596953 n Sites Web des fabricants Les sites Web des divers fabricants de glucomètres fournissent souvent des renseignements techniques sur le fonctionnement de ces appareils et des renseignements utiles aux patients. Ils permettent aussi aux professionnels de la santé de perfectionner leurs connaissances. Pour les patients n Une communauté d’échange pour les diabétiques du Québec Administré par des personnes diabétiques du Québec, le site www.lesdiabétiques.com offre aux membres et aux visiteurs la possibilité de discuter entre eux au sujet de cette maladie. Un forum de discussion sur la maladie permet d’entrer en contact avec les autres membres. Ce site s’adresse tout autant à la personne atteinte de diabète qu’à des proches qui veulent en savoir plus. Des liens vers différentes associations de diabétiques du Québec et les fabricants de produits pour diabétiques sont proposés. On y trouve aussi des articles sur le diabète et plusieurs utilitaires téléchargeables. Les commentaires et réponses fournies dans le cadre du forum de discussion ne sont pas donnés par des professionels de la santé, mais par des personnes diabétiques. www.lesdiabetiques.com n Diabetic Gourmet Magazine Ce magazine en ligne s’adresse spécialement aux diabétiques. On y trouve des babillards interactifs, des recettes, des bases de données sur l’alimentation et des archives de recettes. www.diabeticgourmet.com septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S27 po lyart hri t e r hum atoï d e Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Un répit à la douleur par Andrée-Anne Guénette La polyarthrite rhumatoïde (PR) est douloureuse et peut se manifester partout : dans le cou, les poignets, les mains, les chevilles, les pieds, les épaules, les genoux, les hanches et la mâchoire. Cette forme inflammatoire et débilitante d’arthrite (une parmi plus de 100 types) peut survenir à tout âge. Elle entraîne de la douleur, endommage les articulations, mène à des difformités et mine gravement la qualité de vie. Avec le temps, la PR peut affecter la mobilité et causer des dommages irréparables aux articulations. À ce jour, on ne peut toujours pas guérir cette maladie, mais les traitements visent à réduire la douleur liée à l’inflammation et à ralentir ou prévenir les dommages aux articulations. La meilleure façon de prévenir autant que possible les dommages aux articulations est de traiter rapidement et agressivement la PR. Parmi les traitements, on retrouve des thérapies médicamenteuses, mais aussi des thérapies non pharmacologiques comme du repos adéquat, la saine gestion du stress, une bonne alimentation, ainsi que la pratique d’exercices cardiovasculaires, de musculation et développant l’amplitude articulaire. Un patient ayant récemment reçu un diagnostic de PR modérée ou grave débute Quelques faits • La polyarthrite rhumatoïde (PR) touche deux à trois fois plus de femmes que d’hommes et se manifeste généralement entre 40 et 60 ans1. • L’arthrite est la première cause d’invalidité au Canada. La PR touche environ 1 % de la population canadienne, soit quelque 300 000 personnes2. • Quoique la PR atteigne le plus souvent les articulations, c’est une maladie qui touche le corps en entier. Outre les articulations, elle peut affecter plusieurs organes et systèmes comme la peau, le coeur, les poumons, le tube digestif, les reins, les vaisseaux sanguins, le système nerveux et les yeux3. 1. www.mayoclinic.com/health/rheumatoid-arthritis/DS00020 2.www.arthritis.ca/local/files/pdf%20documents/Types%20of%20Arthritis/TAS_ RA_eBROCH_FR.pdf 3.www.emedicinehealth.com/rheumatoid_arthritis/article_em.htm#Rheumatoid%20Arthritis%20Overvie www.monportailpharmacie.ca normalement un traitement à base de méthotrexate avec l’ajout possible d’un ou deux médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) comme la sulfasalazine et l’hydroxychloroquine (thérapie triple). En attendant que ces médicaments fassent effet, un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou un inhibiteur de la COX-2, ou dans certains cas la prednisone, peuvent être utilisés pour réduire rapidement l’inflammation. Les ARMM biologiques, comme l’adalimumab, l’étanercept ou l’infliximab, sont typiquement réservés aux patients qui ne répondent pas bien aux ARMM non biologiques. « Les patients atteints d’arthrite rhumatoïde sont aux prises avec une maladie invalidante et une douleur chronique et c’est suffisant pour rendre n’importe qui un peu impatient, aigri et avide de soulagement, dit Christine Larivière, pharmacienne et consultante à la pharmacie Hélène Massicotte et Christine Larivière à Montréal. Le pharmacien peut aider les patients à comprendre les traitements et leur donner de l’espoir dans l’efficacité de ceux qui leur sont offerts, même s’ils ont peut-être vécu une mauvaise expérience avec d’autres traitements. » Dû à la nature progressive de la PR et puisque différents patients répondent à différents traitements, les médicaments et changements d’habitudes de vie changent selon le stade de la maladie du patient. Les pharmaciens doivent donc bien comprendre les traitements possibles avant de pouvoir en discuter avec le patient. septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S29 Gestion thérapeutique 2009 Un Supplément de Québec Pharmacie Conseils pour favoriser l’adhésion thérapeutique Lorsqu’il y a un changement de traitement, assurez-vous de signaler au patient ce à quoi il peut s’attendre : les effets secondaires possibles, quand appeler la pharmacie ou leur médecin et dans combien de temps le traitement les soulagera. Offrez un service de rappel aux patients après les traitements pour prendre de leurs nouvelles. Rappelez aux patients qu’ils ne devraient pas affronter seuls des difficultés liées à leur traitement et qu’il existe plusieurs ressources pour les aider. Lorsque c’est possible, utilisez l’expérience d’autres patients ayant suivi un traitement similaire comme guide pour les nouveaux patients. Cela les aidera à anticiper ce qui est à venir et à savoir à quel moment ils peuvent espérer des résultats. Prenez le temps d’évaluer l’état de connaissances des patients face à leur maladie et palliez aux manques. Traduisez des concepts difficiles en mots accessibles. Les entrevues téléphoniques sont appréciées autant par les pharmaciens que par les patients et permettent à un tiers d’écouter sur la ligne si le patient a besoin d’assistance. Heather Hadden est pharmacienne et responsable du volet éducatif à la Specialty Care Pharmacy à Oakville, en Ontario. Les pharmacies de Heather Hadden et de Christine Larivière sont toutes deux spécialisées dans la distribution de modificateurs de la réponse biologique et autres médicaments spécialisés. Lorsque l’on distribue des médicaments de nouvelle génération pour traiter la PR, comme les inhibiteurs TNF-alpha et les immunosuppresseurs, les pharmaciens doivent être prêts à répondre à plusieurs questions. « Les patients veulent être soulagés, mais ils ont peur. En lisant, ils peuvent avoir noté des effets secondaires de ces médicaments qui les inquiètent, dit Heather Hadden. Notre rôle comme pharmaciens est de remettre ces informations en contexte. Par exemple, j’aime comparer les chances à celles de la loterie, ce à quoi la plupart des gens peuvent s’identifier. Tout à coup, une chance sur 10 000 n’a plus la même connotation. » S30 po lya r t h r i t e r hum atoï d e « L’idée qu’il s’agisse d’une injection peut effrayer les patients, mais ils doivent savoir qu’il s’agit d’une injection sous-cutanée très superficielle et non d’une injection intramusculaire, comme c’est le cas pour le vaccin contre la grippe. » À la Specialty Care Pharmacy, les pharmaciens doivent suivre une formation de quatre semaines pour étudier chaque médicament biologique. « D’abord, on doit faire des lectures obligatoires et des activités de formation continue. Ensuite, on doit étudier un bilan avant de se soumettre à une autoévaluation. Une session de consultation test confirme qu’on comprend l’impact du médicament sur le patient et sur la maladie. Je crois que lorsqu’un patient est convaincu que le professionnel de la santé est un spécialiste de son domaine, cela améliore l’adhésion thérapeutique et, ainsi, augmente les chances de succès. Et nous voulons tous que nos patients bénéficient d’un traitement réussi. « Toute pharmacie communautaire peut offrir ces médicaments et bien d’autres aux patients atteints de PR. Les pharmaciens doivent être aux premières loges et accorder du temps à ces patients pour non seulement parler des médicaments, mais également de modifications aux habitudes de vie, comme se reposer suffisamment, éviter le stress et manger sainement. » Christine Larivière renchérit : « Les premières consultations au moment de remplir la prescription d’un nouveau médicament devraient se faire dans un endroit privé confortable et facilement accessible aux patients qui ont peut-être une mobilité réduite. » Les patients qui reçoivent des médicaments biologiques ont droit à une consultation de 30 minutes pour vérifier l’état de leurs connaissances et pour parler du médicament. « Les patients espèrent un soulagement instantané, mais aucun traitement n’est curatif, rappelle Christine Larivière. Les patients sont parfois déçus par leurs traitements antérieurs, alors c’est à nous de les encourager et de leur redonner espoir. » Le temps semble le meilleur atout du pharmacien offrant des soins spécialisés en PR. Dans les petites pharmacies, cela peut représenter un défi car les consultations exigent beaucoup de temps. « Lorsque la communication est bien établie, les patients nous font confiance, dit Heather Hadden. Dans notre cas, nous appelons chez les patients une Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009 semaine avant la prochaine livraison pour savoir comment ils vont et quel est le meilleur moment pour assurer la prochaine livraison. Nous pouvons également offrir des informations par écrit à la demande du patient. » Christine Larivière ajoute qu’un appel suivant la livraison, pour s’assurer que le patient va bien et pour répondre à d’autres questions, peut soulager le patient. Quant à l’équipement spécialisé nécessaire en pharmacie, Heather Hadden note qu’un réfrigérateur médical muni d’un alarme est essentiel. « Les agents doivent être entreposés entre 2 ºC et 8 ºC. Un service de livraison qui assure l’intégrité de la chaîne de froid est primordial. » Les patients doivent également comprendre l’importance de garder les médicaments à la température appropriée jusqu’au moment de l’injection. Et même si les pharmaciens ne sont pas présents au moment de l’injection, ils peuvent partager leur expertise lors de la première consultation pour que les patients sachent à quoi s’attendre. « L’idée qu’il s’agisse d’une injection peut effrayer les patients, mais ils doivent savoir qu’il s’agit d’une injection sous-cutanée très superficielle et non d’une injection intramusculaire, comme c’est le cas pour le vaccin contre la grippe. » Si les patients se plaignent de douleur, de rougeurs ou de démangeaisons au site de l’injection, elle propose d’offrir de bons conseils, comme de tempérer le médicament avant l’injection (à la température ambiante), d’assurer que le site d’injection est parfaitement sec après avoir utilisé le tampon imbibé d’alcool, de faire une rotation des sites d’injection (haut de la cuisse, l’abdomen ou le bras si l’injection est donnée par un aidant naturel), ou encore de proposer un format auto-injecteur lorsque la peur de l’injection elle-même cause de la douleur. Elle précise, en revanche, qu’aucun de ses patients n’a jamais cessé son traitement pour ces raisons. Christine Larivière ajoute que l’acétaminophène peut également soulager la douleur au site d’injection et que les antihistaminiques peuvent soulager les démangeaisons. Les compresses froides peuvent également être utiles. n D é p r e s s i on Gestion thérapeutique 2008 p olyar t hr i t e rhum ato ïde Un Supplément de Québec Pharmacie Ress ourc e s Pour les pharmaciens n Rapports d’examen Cochrane : Polyarthrite rhumatoïde Le site Web de La Société de l’arthrite propose des rapports d’examen Cochrane des traitements disponibles pour traiter la PR, incluant des médicaments, des thérapies complémentaires et des chirurgies. www.arthritis.ca/look%20at%20research/ cochrane%20reviews/rheumatoid%20arthritis/ default.asp?s=1 n Rheuminfo.com Un site indépendant géré par un médecin et une physiothérapeute de l’University of Western Ontario et visant à offrir des renseignements fiables et précis sur l’arthrite et à offrir des ressources éducatives pour les médecins traitant l’arthrite et pour leurs patients. www.rheuminfo.com n Rheumatoid Arthritis: A 2009 Clinical Practice Assessment (FC) Une leçon de formation continue visant à vérifier ses connaissances, son approche de la prise de décision et sa confiance pour choisir des traitements basés sur des données probantes. La leçon inclut des renseignements visant les professionnels de la santé qui gèrent la PR, mais qui ne prescrivent pas des médicaments. http://cme.medscape.com/viewprogram/19224 n Redefining Clinical Outcomes in Rheumatoid Arthritis and Spondyloarthropathy With Biologic Therapy (CE) Pour tout savoir sur les agents biologiques les plus récents utilisés pour traiter les manifestations complexes de la PR et d’autres rhumatismes. http://cme.medscape.com/viewprogram/18809 www.monportailpharmacie.ca n Exposé de principe sur l’utilisation des agents biologiques dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde de la Société canadienne de rhumatologie Le document explique la position officielle de la SCR sur l’usage des agents biologiques pour traiter la PR. www.rheum.ca/Resources/Pdf/Biologics_for_ RA.pdf n Les médecines complémentaires et alternatives dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l’ostéoarthrite et la fibromyalgie : un rapport de l’Arthritis Research Campaign Un récent rapport publié par une importante OSBL du Royaume-Uni qui fait le point sur les médecines complémentaires et alternatives pouvant être utilisées pour traiter certains types d’arthrite. www.arc.org.uk/arthinfo/documents/6300.pdf nAmerican College of Rheumatology Les recommandations de l’association publiées en 2008 concernant l’usage d’AARM biologiques et non biologiques pour traiter la polyarthrite rhumatoïde. www.rheumatology.org/publications/guidelines/ recommendations.pdf De plus, le site du Collège propose de l’information sur les réunions à venir, des opportunités de recherche, des plublications, des guides, en plus de publier Arthritis and Rheumatism, le journal de recherche sur les rhumatismes. www.rheumatology.org nLes AINS Le rapport de la Third Canadian Consensus Conference qui offre une approche basée sur des données probantes lors de prescriptions de médicaments non stéroïdiens pour traiter la PR. www.rheum.ca/Resources/Pdf/3rd_COXIB_ CONSESUS.pdf Pour les patients n Tout sur l’arthrite Un site complet pour les patients qui propose un outil interactif d’évaluation de symptômes imprimable, que l’on peut apporter avec soi lors de son prochain rendez-vous médical. www.insidera.ca/fr/index.jsp n La Société de l’arthrite Une mine d’or de renseignements sur tous les types d’arthrite, incluant la PR, et offrant des conseils pour mieux vivre, des publications et des ressources en ligne et des forums de discussion pour les personnes atteintes d’arthrite et leurs proches. www.arthrite.ca n Arthritis Research Campaign Cette importante organisation sans but lucratif du Royaume-Uni publie plus de 90 brochures d’information à l’intention des personnes vivant avec l’arthrite et un magazine publié quatre fois par an, tous disponibles sur le site. On y propose également des nouvelles sur l’arthrite. www.arc.org.uk n The Johns Hopkins Arthritis Center Ce site produit par le prestigieux centre hospitalier américain offre des renseignements détaillés sur le diagnostic, le traitement et la gestion de l’arthrite, avec des liens pour les patients et les professionnels de la santé. Propose entre autres un outil interactif pour aider les patients à tenir compte de leur arthrite au quotidien pour pouvoir mieux en informer leur médecin. www.hopkins-arthritis.org n Joint Health Un site informatif, complet et facile à utiliser géré par des experts de la Colombie-Britannique et traduit en français. Propose des bulletins mensuels et des balladodiffusions sur divers sujets liés à l’arthrite. www.jointhealth.org septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie S31 Merci à nos partenaires Lantus_Diabete_2.indd 1 Osteo.indd 1 S32 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009