dossier de demande de subvention pour projet culturel associatif
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dossier de demande de subvention pour projet culturel associatif
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR PROJET CULTUREL ASSOCIATIF Exercice du au . DESIGNATION DE L’ASSOCIATION Nom : ……………………………………………………………………………………………………... Déclaration en date du : …………………………Sous préfecture de :…………………………………... Affiliation à une fédération ou à un organisme : …………………………………………………………. N° d’agrément Jeunesse et Sports : ………………………………………………………………………. SIEGE SOCIAL Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….….Téléphone :…../…../…../…../…..Fax :…../…../…../…../….. OBJET DE L’ASSOCIATION ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… BUREAU Fonction Président Nom ……………………… Vice-Président ……………………… Secrétaire ……………………… Trésorier ……………………… Adresse …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………. ……………………. …………………… Téléphone …../…../…../…../….. …../…../…../…../….. …../…../…../…../….. …../…../…../…../….. COURRIER CONTACT Nom : …………………………………………………………………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : ……./…..../……./…..../……. Fax : …..../..…../…..../…..../….... LE PROJET Date envisagée : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Localisation : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Objectifs poursuivis : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Descriptif de l’action : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. Public(s) concerné(s) ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… PLAN DE FINANCEMENT Coût total de l’opération exprimée (T.T.C) : ...…………………………………………………….. Montant subventionnable : …………………………………………………...………………………. Montant sollicité : ……………………………………………………………………………………. Recettes (T.T.C) (Montants en €uros) Recettes propres à l’association N-1 N N-1 N Billetterie Buvettes Restauration Autres (tombola,..) Dons Divers ( à préciser) Total Partenaires financiers Commune CCPB Conseil Général Conseil Régional Autres ( à préciser) Total Dépenses (T.T.C) (Montants en €uros) N-1 Assurances SACEM/SACD Achat de prestations Publicité Divers ( à préciser) Total N PIECES A FOURNIR Concernant l’association - Un budget de fonctionnement de l’association pour l’année N-1. Un budget prévisionnel de fonctionnement pour l’année N. Un rapport d’activités de l’année N-1. Un programme d’actions pour l’année N. Un Relevé d’Identité Bancaire établi au nom de l’Association. Concernant le projet - Devis descriptif et détaillé de l’opération (Copie de contrats de prestation,..) Tout document de nature à compléter le dossier. ATTESTATION Je soussigné, Madame / Monsieur……………………………..agissant en ma qualité de président de l’Association ……………………………certifie sur l’honneur la véracité des éléments détaillés dans ce dossier. Je m’engage par ailleurs à adresser à la Communauté de Communes du pays de Briey, dans les meilleurs délais, un bilan financier, moral, ainsi qu’une revue de presse de la manifestation. Fait à ………………………… Le …………………………… Signature