dossier de demande de subvention pour projet culturel associatif

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dossier de demande de subvention pour projet culturel associatif
DOSSIER DE DEMANDE DE
SUBVENTION POUR PROJET
CULTUREL ASSOCIATIF
Exercice du
au
.
DESIGNATION DE L’ASSOCIATION
Nom : ……………………………………………………………………………………………………...
Déclaration en date du : …………………………Sous préfecture de :…………………………………...
Affiliation à une fédération ou à un organisme : ………………………………………………………….
N° d’agrément Jeunesse et Sports : ……………………………………………………………………….
SIEGE SOCIAL
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….….Téléphone :…../…../…../…../…..Fax :…../…../…../…../…..
OBJET DE L’ASSOCIATION
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
BUREAU
Fonction
Président
Nom
………………………
Vice-Président
………………………
Secrétaire
………………………
Trésorier
………………………
Adresse
……………………..
……………………..
……………………..
……………………..
……………………..
…………………….
……………………..
……………………..
……………………..
…………………….
…………………….
……………………
Téléphone
…../…../…../…../…..
…../…../…../…../…..
…../…../…../…../…..
…../…../…../…../…..
COURRIER CONTACT
Nom : ……………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ……./…..../……./…..../…….
Fax : …..../..…../…..../…..../…....
LE PROJET
Date envisagée :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Localisation :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Objectifs poursuivis :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Descriptif de l’action :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Public(s) concerné(s)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PLAN DE FINANCEMENT
Coût total de l’opération exprimée (T.T.C) : ...……………………………………………………..
Montant subventionnable : …………………………………………………...……………………….
Montant sollicité : …………………………………………………………………………………….
Recettes (T.T.C)
(Montants en €uros)
Recettes propres à l’association
N-1
N
N-1
N
Billetterie
Buvettes
Restauration
Autres (tombola,..)
Dons
Divers ( à préciser)
Total
Partenaires financiers
Commune
CCPB
Conseil Général
Conseil Régional
Autres ( à préciser)
Total
Dépenses (T.T.C)
(Montants en €uros)
N-1
Assurances
SACEM/SACD
Achat de prestations
Publicité
Divers ( à préciser)
Total
N
PIECES A FOURNIR
Concernant l’association
-
Un budget de fonctionnement de l’association pour l’année N-1.
Un budget prévisionnel de fonctionnement pour l’année N.
Un rapport d’activités de l’année N-1.
Un programme d’actions pour l’année N.
Un Relevé d’Identité Bancaire établi au nom de l’Association.
Concernant le projet
-
Devis descriptif et détaillé de l’opération (Copie de contrats de prestation,..)
Tout document de nature à compléter le dossier.
ATTESTATION
Je soussigné, Madame / Monsieur……………………………..agissant en ma qualité de
président de l’Association ……………………………certifie sur l’honneur la véracité des
éléments détaillés dans ce dossier.
Je m’engage par ailleurs à adresser à la Communauté de Communes du pays de Briey,
dans les meilleurs délais, un bilan financier, moral, ainsi qu’une revue de presse de la
manifestation.
Fait à …………………………
Le ……………………………
Signature

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