algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles

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Rencontres en Médecine Manuelle et Ostéopathie n° 7
ALGIES PELVI-PÉRINÉALES
ET
THÉRAPIES MANUELLES
•
Coordonné par
D. BONNEAU, P MARES, P. VAUTRAVERS, C. HÉRISSON
avec la collaboration de
A. ABYSIQUE, E. BAUTRANT, D. BONNEAU, M. BOUVIER, O. BREDEAU, M. CAUFRIEZ, R. DE TAYRAC,
J. EGGERMONT, M.H. ELLEUCH, C. FABRE-CLERGUE, M. FILHASTRE, S. GHROUBI, M. GRIMALDI,
M. GUÉRINEAU, G. GUILLAUME, J.J. LABAT, V. LETOUZEY, J.-Y. MAIGNE, P. MARES, A. MARZOLF,
A. MAUBON, D. PRADAL-PRAT, P. RABISCHONG, T. RIANT, R. ROBERT, J.-P. ROUANET, P. SAVELLI,
J.-M. SOULIER, V. VITTON, A. YAHIA
11, boulevard Henri IV - 34000 Montpellier
E.mail : [email protected]
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Rencontres en Médecine Manuelle et Ostéopathie
Sous la direction de P. Vautravers et C. Hérisson
Sauramps Médical Editeur
Rachis cervical et thérapies manuelles – 2005 – 133 pages
Rachis lombaire et thérapies manuelles – 2006 – 183 pages
Ceinture pelvienne sacro-iliaques et thérapies manuelles – 2007 – 186 pages
Membre supérieur et thérapies manuelles – 2008 – 166 pages
Membre inférieur et thérapies manuelles – 2009 – 172 pages
Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles – 2010 – 205 pages
Cet ouvrage est une publication de l’Association
« Entretiens de Médecine Physique et de Réadaptation » (E.R.R.F.)
Montpellier
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Sommaire
Avant-propos
P. VAUTRAVERS, D. BONNEAU, C. HÉRISSON
7
.........................................................................................................................................
- I - ANATOMIE ET EXPLORATIONS
Anatomie compréhensive de l’anneau pelvien
P. RABISCHONG, D. BONNEAU ...........................................................................................................................................................................11
Anatomie IRM du plancher pelvien
J.-P. ROUANET, M. FILHASTRE, A. MAUBON, P. MARES ............................................................................................................21
Les explorations électrophysiologiques des algies pelvi-périnéales
D. PRADAL-PRAT ...........................................................................................................................................................................................................35
- II - ASPECTS CLINIQUES
Les douleurs pelviennes chroniques
P. MARES, V. LETOUZEY, R. DE TAYRAC.................................................................................................................................................47
Coccygodynie commune
J.-Y. MAIGNE ....................................................................................................................................................................................................................57
Le périnée du cycliste
G. GUILLAUME..................................................................................................................................................................................................................65
Approche des algies pelvi-périnéales en gynécologie
M. GRIMALDI......................................................................................................................................................................................................................71
Périnée et émotions
M. BOUVIER, V. VITTON, A. ABYSIQUE .......................................................................................................................................................79
Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle
D. BONNEAU ......................................................................................................................................................................................................................85
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- III - TRAITEMENTS CONVENTIONNELS
Prise en charge thérapeutique des algies pelvi-périnéales
O. BREDEAU ...................................................................................................................................................................................................................111
Indications et techniques chirurgicales dans les algies pelvi-périnéales
E. BAUTRANT, J. EGGERMONT ........................................................................................................................................................................117
- IV - THÉRAPIES MANUELLES
Principe du traitement manuel des APP
D. BONNEAU...................................................................................................................................................................................................................125
Techniques non forcées articulaires et amphothérapie dans les algies pelvi-périnéales
J.-M. SOULIER ..............................................................................................................................................................................................................161
Techniques neuromusculaires et algies pelvi-périnéales
M. GUÉRINEAU, R. ROBERT, J.J. LABAT, T. RIANT .....................................................................................................................171
Techniques articulaires de lombo-pelviennes et algies pelvi-périnéales
P. SAVELLI .......................................................................................................................................................................................................................183
Apport du traitement manuel dans les coccygodynies
M.H. ELLEUCH, A. YAHIA, S. GHROUBI ..................................................................................................................................................191
- V - AUTRES APPROCHES
Place de la gymnastique abdominale hypopressive dans la prise en charge
des algies pelvi-périnéales
M. CAUFRIEZ, A. MARZOLF ...............................................................................................................................................................................199
La place de la sage-femme dans la prise en charge des algies pelvi-périnéales
C. FABRE-CLERGUE .................................................................................................................................................................................................203
Podologie et anneau pelvien
D. BONNEAU...................................................................................................................................................................................................................209
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Avant-propos
Les thérapeutiques manuelles, pratiquées sous divers aspects et vocables (médecine manuelle,
ostéopathie, chiropraxie) font l’objet en France et en Europe d’une popularité croissante auprès
du grand public, ce qui a conduit les gouvernements successifs à autoriser la pratique de ces thérapeutiques, non seulement pour les médecins mais également pour les kinésithérapeutes et les
non-médecins, non-kinésithérapeutes.
Si l’engouement du public pour ces thérapeutiques manuelles est très important, en raison de
leur efficacité antalgique et sur les contractures musculaires, par contre le monde “scientifique et
universitaire” reste encore sceptique. Il manque, en effet, des preuves de haut niveau pour prouver définitivement l’efficacité de ces méthodes.
Cet ouvrage, consacré aux algies pelvi-périnéales, est le 7e d’une collection qui a pour objectif de
présenter toutes les facettes des traitements manuels.
Les algies pelvi-périnéales reflètent les difficultés rencontrées en médecine manuelle-ostéopathie pour cerner et reconnaître scientifiquement une pathologie difficile à appréhender et souvent
bien éloignée des “tableaux” classiques : algies pelvi-périnéales d’origine gynécologique, digestive, urinaire, neurologique, coccygodynie, périnée du cycliste… L’avis du médecin, de la sagefemme, du gynécologue, du kinésithérapeute, voire du podologue, l’exploration neuro-physiologique… constituent un ensemble de données utiles pour la compréhension d’une symptomatologie complexe et fréquente.
Nous remercions particulièrement tous les intervenants, médecins et non-médecins, qui apportent ici leur expérience.
Nous espérons qu’en médecine physique et de réadaptation, en rhumatologie, médecine
manuelle-ostéopathie, médecine générale, médecine du sport et kinésithérapie… cet ouvrage
puisse apporter une contribution utile dans la pratique quotidienne.
Pr P. VAUTRAVERS
Dr D. BONNEAU
Pr C. HERISSON
« Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles » a fait l’objet d’une session coordonnée
par D. Bonneau, P. Mares, P. Vautravers, C. Hérisson, lors des XXXIXe Entretiens
de Médecine Physique et de Réadaptation, à Montpellier, le 2 mars 2011.
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-IANATOMIE
ET
EXPLORATIONS
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Anatomie compréhensive de l’anneau pelvien
P. RABISCHONG1, D. BONNEAU2
1
2
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
INTRODUCTION
L’anatomie compréhensive est une démarche
visant à essayer de comprendre l’organisation
des structures anatomiques, ce qui est possible, d’une part, en acceptant le principe que
cette organisation particulièrement complexe
est aussi très intelligente et techniquement
irréprochable, d’autre part en identifiant les
problèmes techniques à résoudre pour réaliser les diverses fonctions et enfin découvrir la
solution anatomique pour la valider en procédant par une démarche inverse allant de la
fonction à la morphologie. Nous avons, en
effet, la solution et pas le problème. L’anneau
pelvien est un bon exemple, car il représente
une structure biomécanique soumise à des
contraintes importantes de par sa position
entre le tronc et les membres inférieurs. Plutôt
qu’une structure rigide et donc fragile, la solution est de briser cet anneau avec deux discontinuités pouvant absorber des contraintes
par une capacité de déformation élastique :
les deux articulations sacro-iliaques en arrière
et la symphyse pubienne en avant. Cet
“anneau brisé” contient, dans sa partie inférieure, les réservoirs pelviens des émonctoires, vessie et rectum, avec leurs problèmes
de stockage et d’évacuation. Entre les deux,
sont les organes qui donnent la vie dont il est
nécessaire d’expliquer les problèmes techniques complexes justifiant une automatisa-
Centre Propara - 34090 Montpellier
23, avenue des Lierres - 84000 Avignon
tion intelligente de la copulation et de
l’éjaculation et l’importance du paramètre plaisir, condition indispensable au succès technique des fonctions du kit de survie. L’anneau
pelvien est, de ce fait, un champ très large
d’application thérapeutique pour la médecine
manuelle.
L’anneau pelvien a une forme évasée caractéristique avec un réceptacle inférieur contenant les organes qui donnent la vie, entourés
en avant et en arrière, par les réservoirs stockant les émonctoires de la filtration sanguine
et de la fin malodorante du parcours digestif
métabolique. C’est une structure mécanique
complexe qui supporte le poids du tronc et le
transfère vers les membres inférieurs. Il est
donc une zone d’action clinique préférentielle
de la médecine manuelle. Son approche compréhensive signifie qu’il est possible d’en
comprendre la logique de construction, en
identifiant les problèmes techniques qui sous
tendent ses implications fonctionnelles, ce qui
permet de définir un requis technique dont on
peut analyser la pertinence fonctionnelle en
découvrant la solution anatomique. En effet,
l’homme n’a pas construit l’homme et nous
avons la solution et pas le problème. Ceci
néanmoins présuppose une construction
intelligente, ce qui devrait être la conclusion
de notre analyse des capacités évidentes du
constructeur du système.
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LES PRINCIPES GÉNÉRAUX
Il nous paraît important d’insister sur quelques
principes généraux qui doivent permettre de
bien comprendre l’organisation de l’anneau
pelvien et de son contenu :
• Sur le plan technique, l’homme est une
machine complexe dont le pilote peut être
totalement ignorant de sa structure interne
et de ses mécanismes d’action. La commande des fonctions est simple et formulée dans un langage global, accessible à
tous, mais l’exécution est complexe avec
un traitement approprié de tous les capteurs biologiques et un contrôle multimodal
de type hétérarchique. De ce fait, le maître
mot de cette organisation est l’automatisation de processus utilisant, pour toutes
les régulations d’organes, un mode en
boucle fermée, c’est-à-dire avec des capteurs dans l’effecteur adaptant la commande en fonction de perturbations possibles
ou du maintien imposé d’une consigne de
fonctionnement. A titre d’exemple, nous
commandons consciemment des mouvements et pas des muscles, car nous
n’avons pas besoin pour exécuter des
tâches complexes d’en connaître le nom et
la fonction.
• La mécanique est une discipline rigoureuse qui a son langage spécifique et ses
lois précises. Son application au vivant
est la biomécanique, que chaque thérapeute devrait savoir utiliser à bon escient.
Le domaine statique est un état
d’équilibre des forces et des moments.
Le domaine dynamique est l’action des
forces ou sollicitations mécaniques (compression/traction, flexion, torsion, cisaillement). La cinématique est le domaine du
mouvement avec seulement deux possibilités : la translation et la rotation. La
contrainte est une réaction d’un matériau à
une sollicitation mécanique. Elle ne peut
pas se mesurer directement, mais par les
–( 12
déformations qu’elle entraîne, ce qui fait
partie de l’extensométrie avec différentes
techniques de mesure qu’utilisent les spécialistes. S’agissant d’une structure viscoélastique comme le corps humain, il est
donc impropre de parler de statique, quand
on traite de la posture ou d’un organe
comme le bassin, car seul un soldat de
plomb posé sur une table est dans le vrai
domaine statique de l’équilibre des forces
et des moments. On doit distinguer deux
types d’appui : en trois points dits orthostatiques et stables ou en plus de trois points
dits hyperstatiques et non géométriquement calculables. Parler de tripode pour
l’appui vertébral ou plantaire est un non
sens. Par ailleurs, un matériau soumis à
une sollicitation mécanique passe par une
phase de déformation élastique, avec
retour à la forme primitive après sollicitation, puis par une phase de déformation
plastique permanente et enfin par la rupture fragile ou ductile. Ceci permet de comprendre que pour renforcer la résistance
mécanique d’une structure rigide, on peut
créer une discontinuité élastique contrôlée
qui peut absorber par une déformation
élastique ou un mouvement de très faible
amplitude une certaine quantité d’énergie
en évitant la rupture. C’est le cas de
l’articulation de la cheville ou de l’anneau
pelvien, dont nous allons justifier le
concept d’anneau brisé.
LA BIOMÉCANIQUE DE L’ANNEAU
PELVIEN
Le bassin est un anneau osseux présentant
deux discontinuités : les articulations sacroiliaques en arrière et la symphyse pubienne
en avant. On peut décrire sur cet “anneau
brisé” deux triangles à sommet opposé : d’une
part, un triangle de charge incliné vers le bas
dont le sommet postérieur et supérieur se
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© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
place sur le disque L5/S1 et les angles adjacents sur les deux têtes fémorales, avec une
articulation à 3 DL (degrés de liberté) qui
contrôle l’orientation du membre inférieur
dans la posture et la locomotion et qui focalise la poussée des forces de réaction au sol ;
d’autre part, un triangle d’amortissement
dont le sommet antérieur et inférieur se situe
au niveau de la symphyse pubienne, articulation avec interposition fibreuse permettant
d’éponger des contraintes de torsion et de
cisaillement et les angles postérieurs et supérieurs formés par les deux diarthroses à revêtement cartilagineux unissant la facette auriculaire de l’os coxal en forme de croissant à
concavité postérieure et l’aileron sacré de
conformation inverse. Cette surface de jonction n’est pas plane et des ligaments courts et
très résistants ou longs comme les ligaments
sacro-tubéral et sacro-épineux limitent fortement les possibilités de mouvement.
Bien qu’on ait décrit et Farabeuf le premier,
des mouvements de nutation et contre-nutation du sacrum, il est important de se rappeler
que l’articulation sacro-iliaque n’est pas faite
pour le mouvement, mais pour l’amortissement des contraintes liées au transfert de
charge du tronc vers les membres inférieurs
et au déplacement de ceux-ci dans la locomotion bipède ou les activités plus contraignantes comme la course ou le saut. Il s’agit
en réalité de friction mécanique combinant
des contraintes de cisaillement et de torsion,
avec une rotation des pièces osseuses de
l’ordre de 3 à 8° comme l’a montré
Lavignolles avec un procédé photogrammétrique qui mériterait une validation plus approfondie. La symphyse en avant est parfaitement intégrée dans le triangle et sa déformation due au cisaillement entraîne bien souvent
une fissuration totale du matériel fibreux de
l’amphiarthrose sans rupture, compte tenu de
la grande résistance des ligaments de contention. Nous avons eu des discussions vives et
documentées avec des médecins ostéopathes sur l’articulation sacro-iliaque qui, à
l’évidence, chez la femme enceinte, présente
une distension ligamentaire d’origine endocrinienne favorable à l’expulsion du fœtus mais
qui chez le sujet adulte et a fortiori chez le
sujet âgé ne présente pas de mouvements
aisément perceptibles comme certains continuent à le croire.
De nombreux angles entre les différentes
structures du bassin et de la colonne lombaire qui ont une réelle valeur clinique seront
décrits dans une autre présentation.
Les muscles jouent un rôle prépondérant avec
deux domaines différents : la motricité de la
colonne vertébrale dont les muscles spinaux
se fixent sur l’os iliaque et le sacrum ainsi que
les muscles larges de la paroi abdominale et
celle des membres inférieurs dont la hanche
est l’articulation proximale à trois degrés de
rotation contrôlés activement par des
muscles. Ceux-ci doivent être considérés
comme pouvant mouvoir le membre inférieur
libre de son contact sol (chaîne cinétique
ouverte) ou agir sur le couple spino-pelvien
appuyé sur le membre inférieur fixé au sol
(chaîne cinétique fermée). Cette modalité de
mouvements du bassin en station monopodale doit être attentivement explorée pour jauger
la capacité fonctionnelle des rotateurs
externes et internes du bassin. Le muscle
moyen fessier est le stabilisateur latéral du
bassin et l’artisan principal du pas pelvien.
Nous souhaiterions aussi insister sur
l’importance méconnue du muscle obturateur
interne qui n’est pas accessible à la palpation
mais qui joue un rôle important dans la mobilité du bassin en appui sur les deux piliers
fémoraux avec ce mouvement de balance
antéropostérieure auquel participe également
le grand fessier et qui est fort utile dans la
copulation en favorisant la pénétration en vaet-vient du vagin.
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LES RÉSERVOIRS PELVIENS
Ils occupent le fond de la vasque pelvienne, la
vessie pour le vecteur urinaire produit de
façon continue par les filtres rénaux et
l’ampoule rectale pour les matières fécales,
dont l’odeur repoussante (caca du grec
kakos : mauvais) évite toute tentation
d’inverser le sens normal de progression oroanal du tube digestif.
Problèmes et solutions techniques
L’évacuation des émonctoires étant intermittente et nécessairement contrôlée, le premier
problème est celui du stockage dans un
réservoir souple, déformable, élastique et surtout étanche pour empêcher toute fuite en
dehors des périodes d’élimination. Ce réservoir doit avoir une entrée permettant le remplissage avec une contre pression positive et
un clapet anti-retour évitant le reflux dans le
conduit de remplissage durant la phase
d’évacuation active nécessitant la diminution
de volume du réservoir par une contraction
des parois du réservoir. Ainsi apparaît la
nécessité dans les deux cas d’une poche
contractile. Le choix doit être fait entre une
musculature striée à commande centrale ou
une musculature lisse à commande neurovégétative. La poche elle-même bénéficie de la
meilleure résistance à la fatigue des fibres
lisses, mais le principal problème est la continence entre les périodes d’évacuation. Celleci doit être assurée au niveau du canal de sortie par trois dispositifs différents et complémentaires : d’une part un sphincter lisse
capable de maintenir une contraction permanente assurant l’essentiel de la continence,
d’autre part un sphincter strié rapidement
fatigable (après 130 sec chez la femme et 60
chez l’homme) mais qui peut intervenir pour
arrêter le flux de sortie ou maintenir la continence en cas de surpression du réservoir par
exemple durant la toux. A cet effet, il existe
–( 14
dans le sphincter strié des fuseaux neuromusculaires capables d’induire un serrage
réflexe de type myotatique. Le troisième dispositif est l’utilisation optimale de ressources
géométriques tirées du dessin des conduits :
organisation du trigone vésical avec une partie superficielle musculaire dépendant de la
couche longitudinale externe du détrusor et
une partie profonde fibro-conjonctive inextensible ; angle ano-rectal d’environ 95° à ouverture postérieure maintenu par le faisceau
pubo-rectal du releveur créant une cravate
postérieure fixée en avant du pelvis et
envoyant des fibres sur la peau de la marge
de l’anus (muscle corrugator cutis ani de
Milligan et Morgan).
La sensation de besoin est indispensable au
contrôle d’évacuation. Elle provient de mécano-récepteurs sous muqueux sensibles à la
distension du remplissage mais surtout à la
contraction active du réservoir. Pour la vessie,
une première sensation apparaît pour un remplissage de l’ordre de 175 à 200 cc qui peut
être facilement inhibée sauf chez les blessés
médullaires où elle peut déclencher des
fuites. L’envie d’uriner se manifeste pour un
remplissage de 400 cc qui s’accompagne d’un
début de contraction du détrusor [1, 2, 4, 5, 7,
8, 11, 14, 20, 24]. Au-delà peut survenir une
envie impérieuse. Le contrôle conscient de
l’évacuation se fait par des retours sensitifs à
partir de la muqueuse des canaux de sortie,
urèthre et canal anal, qui facilitent la contraction active du réservoir avec toutefois une
possibilité de blocage (quelque fois imparfait)
de fuite par l’activation du sphincter strié qui
inhibe le détrusor.
Au niveau du rectum, le problème est différent
[3, 13, 15, 16, 19, 21, 27]. D’une part, la sensation de besoin ne vient pas du remplissage
de l’ampoule, mais de sa contraction active.
Celle-ci ne se fait pas comme celle d’un
muscle strié commandé volontairement, mais
par un conditionnement cortical dépendant
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Anatomie compréhensive de l’anneau pelvien
fortement de l’éducation et de l’habitude individuelle du mécanisme inducteur de
l’exonération : au lever, après le petit-déjeuner ou la première cigarette, avant le coucher… La constipation, si fréquente chez la
femme, a donc toujours une base psychologique de démotivation et perte de la sensation
de besoin, conditionnée pour la chose “kaka”.
Les efforts de poussée abdominale par
contraction de la sangle abdominale et du diaphragme bloqué en inspiration sont inefficaces, si l’ampoule ne se contracte pas et
cela n’a pas toujours été bien compris par les
gastro-entérologues ou les personnels paramédicaux s’occupant de rééducation. Un toucher vaginal chez une femme constipée
montre toujours une ampoule pleine de
matières. Par ailleurs, la muqueuse du canal
anal est très riche en corpuscules tactiles
divers, ce qui explique ses remarquables
capacités d’identification. De plus, elle présente de nombreux plis muqueux bordés par
des cryptes, en rapport avec des plexus veineux hémorroïdaires plus ou moins importants formant ce que Stelzner appelle le corps
caverneux du rectum, participant à une forme
de continence passive. Le rôle important de la
muqueuse anale pour le contrôle de sortie se
manifeste spécifiquement dans le problème
difficile de l’évacuation des gaz. Ceux-ci se
forment par fermentation du contenu colique
et sont poussés dans l’ampoule avec les
matières fécales. Ils distendent l’ampoule et
créent une sensation particulière que les
experts en résorption plus ou moins discrète
de ces souffles de la base utilisent par un jeu
subtil du sphincter strié pour moduler le bruit
de fond “cacophonique”, sans cependant éviter la trahison olfactive heureusement le plus
souvent anonyme (“autant en emportent les
vents”). Le réflexe ano-rectal est utilisé pour
déclencher une contraction de l’ampoule soit
par stimulation anale par toucher comme chez
les paraplégiques ou par introduction de suppositoires ou de microlavements chez les personnes constipées. La pression exercée sur
le périnée postérieur par la contraction de
l’ampoule et des muscles abdominaux au
cours de l’exonération justifie pleinement
d’une part la configuration anatomique du
sphincter strié, bien décrite par Winckler [31]
et reprise à notre demande par GagnardLandra et Sambuc et d’autre part, du muscle
releveur de l’anus. Le sphincter strié a une
forme naviculaire avec une partie profonde
faite de fibres circulaires entourant le canal
anal et séparées du sphincter lisse par un
espace conjonctivo-adipeux et une partie
superficielle formée de fibres sagittales courbées à la façon d’un arc s’attachant en arrière
sur le coccyx par deux faisceaux parallèles
(muscles recto-coccygiens) et en avant par un
faisceau médian fixé sur le noyau fibreux central du périnée et le bulbo-caverneux chez
l’homme et chez la femme, entourant l’orifice
vaginal et se terminer dans le muscle ischiocaverneux annexé au clitoris. Il y a donc une
continuité musculaire du coccyx au périnée
antérieur et au cadre pubien (musculus pubococcygus des classiques). Le muscle releveur
de l’anus, ainsi dénommé par Holl en 1897 et
Thomson en 1899, est un véritable diaphragme musculaire tendu du pubis et de la face
médiale de l’os iliaque par l’intermédiaire de
l’arcus tendineus levatorius ani fixé sur
l’aponévrose du muscle obturateur interne
vers le coccyx. Il ferme latéralement la vaste
ouverture limitée par les échancrures sacrosciatiques. Il est à noter que l’imagerie moderne, en particulier l’IRM, lui donne une autre
image que celle du cadavre sous la forme
d’une coupole concave et non convexe. Enfin,
comme nous l’avons écrit précédemment, il
faut un dispositif anti-reflux, bien décrit par les
travaux nîmois, sous la forme de plis
muqueux transversaux épais de la musculature circulaire à la partie supérieure de
l’ampoule rectale à la jonction recto-sigmoïdienne. Quand les fibres longitudinales et circulaires de l’ampoule se contractent, les
valves se rapprochent et évitent une chasse
vers le côlon sigmoïde (dispositif anti-reflux)
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et en même temps la hauteur diminue favorisant l’exonération. Les fibres fixées sur la face
profonde de la peau de la marge anale
l’élèvent dans le même temps et en final une
contraction du sphincter strié crée un effet
“coupe-cigares”.
Commande et contrôle
Il est nécessaire de concevoir le système de
commande et de contrôle des réservoirs pelviens à deux niveaux distincts mais complémentaires : l’un décisionnel, conscient et
volontaire, impliquant obligatoirement le cortex primaire pariétal sensitif (sensation de
besoin) et le tronc cérébral, responsable de la
gestion de toutes les fonctions semi-automatiques de la maintenance biologique et en particulier de la miction (centre pontique du tegmentum dorsal) ; l’autre exécutif réalisant de
façon automatique le programme de remplissage avec continence et d’évacuation contrôlée (système végétatif sympathique et parasympathique). Ces deux systèmes végétatifs
ont la même organisation avec des fonctions
opposées : des centres intra-axiaux C8/L2
pour le sympathique et tronc cérébral et moelle sacrée (S2, S3, S4) pour le parasympathique, des ganglions extra-axiaux : chaîne
sympathique cervico-thoraco-lombo-sacrée et
ganglions viscéraux ; ganglions parasympathiques crâniens et sacrés et une communication avec les nerfs périphériques :
rameaux communicants blancs (fibres préganglionnaires) et gris (fibres post-ganglionnaires) pour le sympathique et nerf pneumogastrique, grand vecteur du parasympathique
viscéral. Dans le plexus hypogastrique, le
sympathique assure le relâchement du détrusor et de la musculature lisse de l’ampoule
rectale et la contraction du sphincter lisse et le
parasympathique l’inverse.
Pour la juste analyse des algies pelvi-périnéales, il est important de se rappeler des
–( 16
nerfs de l’innervation somatique de la région
périnéale avec un premier contingent thoraco-lombaire (T10/L1) : nerf ilio-hypogastrique (T12/L1) avec une branche génitale
pour la peau du pubis et des grandes lèvres et
la région supéro-médiale de la cuisse, nerf
ilio-inguinal avec la même origine et la
même distribution et nerf génito-fémoral
(L1/L2) se terminant au niveau des grandes
lèvres. La connaissance de ces nerfs est
indispensable pour un diagnostic précis de
l’origine radiculaire des douleurs dans ce territoire. Le nerf obturateur n’a pas de territoire
sensitif périnéal mais uniquement musculaire
(obturateur externe). Un deuxième contingent
est d’origine sacrale avec principalement le
nerf pudendal (S2/S3/S4) qui pénètre dans la
région glutéale en passant dans le défilé sous
le piriforme et en cheminant ensuite dans un
dédoublement de l’aponévrose de l’obturateur
interne en se terminant par trois branches : le
nerf sensitif rectal inférieur (région anale et
périnée), les nerfs périnéaux musculaires
pour le triangle antérieur et sensitif (grandes
et petites lèvres, urètre, vestibule du vagin), et
le nerf dorsal de la verge et du clitoris. Le
nerf clunal (S1/S2/S3) est une branche du
nerf cutané postérieur de la cuisse qui innerve la région latérale de l’anus et des grandes
lèvres.
L’importance clinique du nerf pudendal justifie
sa description détaillée dans un autre chapitre
du livre.
GRANDEURS ET SERVITUDES DE
L’APPAREIL SEXUEL
La partie noble de l’anneau pelvien concerne
les organes qui donnent la vie et assurent la
continuité des espèces. Ce qu’on peut appeler le kit de survie représente les mécanismes de la survie des espèces qui toutes,
hormis l’homme, ne connaissent pas la biolo-