STAGE DE SKI A l`UCPA LES ORRES

COLLEGE Jean MOULIN
STAGE DE SKI A l’UCPA
VAL CENIS
NOM :
Prénom :
Classe :
Collège Jean Moulin
4, rue de la Commune de Paris
91290 La Norville
 01-64-90-24-53
AUTORISATION DE SOINS MEDICAUX
Je, soussigné(e) ………………………………………………………………………….
(Nom et prénom de la personne exerçant l’autorité parentale)
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Téléphone domicile :
……………………………………………………….
Téléphone portable :
……………………………………………………….
Autorise les professeurs responsables à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui
pourraient être nécessaires en cas d’accident, (intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou
autre affection grave) après consultation d’un praticien, au mineur :
NOM PRENOM :
Né(e) le
………………………………………………………………….
:………………………………
En mon absence, la personne à prévenir en cas d’accident est
téléphone) :
(Nom, prénom, adresse complète,
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
Je m’engage à rembourser les frais médicaux et pharmaceutiques déboursés éventuellement pour mon
compte.
DATE : ……………………………….
SIGNATURE (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Collège Jean Moulin
4, rue de la Commune de Paris
91290 La Norville
 01-64-90-24-53
NOM :……………………………………………
DOSSIER MEDICAL
PRENOM : …………………………….…………………………
CLASSE :………………………
Maladies épidémiques et contagieuses déjà contractées,(entourez les maladies concernées) :
Varicelle
Scarlatine
Coqueluche
Diphtérie
Oreillons
Typhoïde
Rougeole
Paratyphoïde
Rubéole
Hépatite
Autres maladies : ………………………………………………………………………
Dates des vaccinations :
Antituberculeuse : B.C.G : …./……/ .….,
test tuberculinique : positif
Antipoliomyélitique , antidiphtérique, antitétanique :
Négatif
…../……./ …..
Contre-indications :
Si des contre-indications médicales existent, les parents doivent demander à leur médecin traitant de les
indiquer sur le certificat médical.
Votre enfant est-il allergique ?
A certains aliments
OUI
NON
Si oui le(s)quel(s) ……………………………………….
A certains médicaments
OUI
NON
Si oui le(s)quel(s) ……………………………………………….
Aux piqûres d’insectes
OUI
NON
Si oui le(s)quel(s)…………………………………..
Autres allergies : ……………………………………………………….
Votre enfant est-il asthmatique ?
OUI
NON
Suit- il actuellement un traitement ? OUI
NON
Si oui le(s)quel(s) ? ……………………………………………………………………………………………………………….…………….
Régimes alimentaires particuliers : ………………………………………………………………………………………………………………………………
En cas de traitement médical, il est impératif de la signaler aux professeurs EPS et d’apporter une
autorisation parentale et l’ordonnance du médecin traitant.
Collège Jean Moulin
4, rue de la Commune de Paris
91290 La Norville
 01-64-90-24-53
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) , M , MME …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(père, mère, tuteur légal)
Domicilié(e) à ……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone domicile : ……………………………….……………….…
Téléphone portable :…………………………….…………………………………………
Autorise mon enfant :
NOM ……………………………………………..……………………………..
PRENOM ……………………………………………………………………...………………
A participer au séjour à VAL CENIS du 22 janvier au 28 janvier 2017.
L’enfant est garanti par une assurance :
Compagnie :……………………………………….…………………………………………………………….
Numéro de police : ……………………………………………………..………………………………..
Personne à prévenir en cas d’accident :
NOM ……………………………………………………………………………..……….
PRENOM ……………………………………………………………………………….
TELEPHONE …………………………………………………………………….……………….
A LA NORVILLE , le ……………………………………….…………..
SIGNATURES DE PARENTS :
DROIT À l’IMAGE
J’autorise la prise et la publication de photographies représentant mon enfant durant le séjour à VAL CENIS.
A LA NORVILLE , le ………………………..
SIGNATURES DE PARENTS :
CLAUSE DE RETOUR FORCÉ
Les organisateurs se réservent le droit de mettre fin au séjour de tout élève qui, par son comportement, perturberait
le bon déroulement du séjour, ou qui aurait commis un acte répréhensible.
Dans ce cas, les parents immédiatement avisés, seront dans l’obligation
de se rendre sur le lieu du séjour
afin de reprendre en charge leur enfant.
DATE ET SIGNATURES DES PARENTS
SIGNATURE DE L’ENFANT
Collège Jean Moulin
4, rue de la Commune de Paris
91290 La Norville
 01-64-90-24-53
DOSSIER SPORTIF
Niveau de ski : (cocher le niveau actuel de votre enfant)
Initiation / débutant (débutant, ourson, Flocon)
Perfectionnement (1ère étoile)
Maîtrise (2e étoile)
Confirmé (3e étoile)
Expert (étoile d’or et plus)
Livret de ski :
(si l’enfant est déjà étoilé)
NON
(pas de livret)
OUI
(fournir ce livret avec le dossier)
Mensurations de votre enfant :
- Taille (cm) : …………………………..
- Poids (kg) : …………………………….
- Pointure : ………………………………..
Possession d’un casque :
NON
(pas de casque personnel)
OUI
(apporter le casque lors du stage)
Collège Jean Moulin
4, rue de la Commune de Paris
91290 La Norville
 01-64-90-24-53
CERTIFICAT MEDICAL
Séjour SKI VAL CENIS de 22 au 28 janvier 2017
Je soussigné, Dr …………………………………………………………………….
Certifie que M , Mlle …………………………………………………………………………
Né(e) le ………………………………..………………………
Est médicalement apte à la vie en collectivité, et ne présente aucune contagion, ni contreindication à la pratique du sport (ski et activités liées à la neige).
A …………………………………………………….
Le …………………………………..
Cachet et signature du médecin