FORMULAIRE D`OFFREACTED MALI

Form PRO-06 Version 1.3
FORMULAIRE D’OFFRE ACTED MALI
Date:
Tender N°:
T/33BLP/88O/GEN/27052013/001
A remplir par le soumissionnaire (OBLIGATOIRE)
Détails sur la société soumissionnaire :
1. Nom de la société :
(
)
2. Nom du représentant autorisé :
(
)
3. N° d’enregistrement de la société :
(
)
No/Pays/Ministère
4. Spécialité de la société :
(
)
5. Adresse postale :
(
)
Pays/Province/Ville/N° de succursale
a.
Numéro de contact :
(Fixe :
b.
Adresse email :
(
/ Mobile :
)
)
Je soussigné(e)
, accepte de fournir à ACTED, une ONG à but non lucratif, les articles répondant aux caractéristiques ci-dessous, en accord avec
les conditions générales et les responsabilités que je m’engage à suivre.
T/33BLP/88O/GEN/27052013/001
Form PRO-06 Version 1.3
REMPLIR LES TABLEAUX SUIVANTS, UN POUR CHAQUE LOT :
LOT 1: GROUPE ELECTROGENE 30 KVA
Arti
cle
1
Spécifications et état du
produit
GROUPE ELECTROGENE
30 KVA NEUF
INCLUANT ARMOIRE
ELECTRIQUE,
POSE, BRANCHEMENT
SUR BASE ACTED
BAMAKO ET NOTICE
TECHNIQUE
D’UTILISATION
Spécification du
fournisseur (si différent)
Nom de la
marque
Payx d’origine
(made in)
Packaging
INCOTERM
Unité
Quantité
Pièce
1
Prix unitaire
XOF
Prix total
XOF
Grand – Total (XOF)
LOT 2 : GROUPE ELECTROGENE 40 KVA
Arti
cle
1
Spécifications et état du
produit
GROUPE ELECTROGENE
40 KVA NEUF
INCLUANT ARMOIRE
ELECTRIQUE,
POSE, BRANCHEMENT
SUR BASE ACTED
BAMAKO ET NOTICE
TECHNIQUE
D’UTILISATION
Spécification du
fournisseur (si différent)
Nom de la
marque
Payx d’origine
(made in)
Packaging
INCOTERM
Unité
Quantité
Pièce
1
Prix unitaire
XOF
Grand – Total (XOF)
T/33BLP/88O/GEN/27052013/001
Prix total
XOF
Form PRO-06 Version 1.3
LOT 3: GROUPE ELECTROGENE 50 KVA
Arti
cle
1
Spécifications et état du
produit
GROUPE ELECTROGENE
50 KVA NEUF
INCLUANT ARMOIRE
ELECTRIQUE,
POSE, BRANCHEMENT
SUR BASE ACTED
BAMAKO ET NOTICE
TECHNIQUE
D’UTILISATION
Spécification du
fournisseur (si différent)
Nom de la
marque
Payx d’origine
(made in)
Packaging
INCOTERM
Unité
Quantité
Pièce
1
Prix unitaire
XOF
Grand – Total (XOF)
REMARQUES/COMMENTAIRES DU SOUMISSIONNAIRE :
1.
2.
TERMES ET CONDITIONS DU SOUMISSIONNAIRE :
1.
Validité de l’offre :
_______________________ (recommandé: 2 mois ou plus)
2.
Termes de livraison :
_______________________
3. Termes de paiement :
_______________________
Nom du représentant du soumissionnaire autorisé : ________________________
Signature et tampon autorisés :
________________________
Date :
________________________
T/33BLP/88O/GEN/27052013/001
Prix total
XOF