formulaire inscription

ROULAGE
Circuit de NOGARO
Jeudi 25* AOÛT 2016
OPEN Berline V1
INSCRIPTION
Jeudi 25 AOÛT 2016
BERLINE
Nom/Prénom ...........................................................................
Adresse ...................................................................................
.................................................................................................
Tél. ..........................................................................................
Mail .........................................................................................
INFO VOITURE
Nom écurie : ............................................................................
Marque : ........................................... Modèle : ......................
PAIEMENT
9h00
12h00
MATIN
140 € TTC
14h30
17h00
A-M
120 € TTC
9h00
12h00
14h00
17h00
JOUR
250 € TTC
Passager autorisé pendant le roulage.
Tous les pilotes et passagers participants
au roulage ou essais privés doivent avoir
remis et signé la DECHARGE du CIRCUIT.
Le concurrent atteste que son véhicule est
bien assuré, conformément à l'obligation
d'assurance de tous véhicules terrestres à
moteur en France.
N° voiture..................
Ticket à retirer Bureau TTE
à partir de Jeudi 8h00
Open MATIN : 140 € TTC
Open A-M
: 120 € TTC
Open JOUR : 250 € TTC
Session : 60 € TTC x……
Cc TTE Berline
Cc FREE Berline
Cc MITJET
Cc EXTérieur Berline
Espèces : ............................... €
Chèque : ................................ € N°.....................................
Virement : .............................. €
BPO / IBAN / FR76 1670 7000 6041 1213 1662 397
DECHARGE de RESPONSABILITE
Dans le cadre de la JOURNEE de ROULAGE organisé par le TTE le jeudi 25 AOÛT 2016.
Pilote :
Je soussigné M. ................................................................................... né le .....................................................
Dégage le TTE de toutes responsabilités au cas où je causerais par mon comportement, volontairement ou involontairement, de
manière direct ou indirecte, un dommage quel qu’il soit à un tiers, un usager, un salarié du circuit, un bénévole ou à moi-même durant
ma présence dans l’enceinte du circuit.
Je renonce d’ores et déjà à engager toutes actions judiciaires à l’encontre du TTE dès lors que je serais victime d’un accident dans
l’enceinte du circuit, ma responsabilité serait engagée par une personne morale ou physique à la suite d’un dommage dont je serais à
l’origine.
Ecrivez la mention "Lu et approuvé" :
Date et signature
(Sous réserve d'avoir signé la décharge du circuit)
SARL TROPHEE TOURISME ENDURANCE / 419, avenue Bollée - 72000 LE MANS - France
RCS Le Mans 521 360 768 - NAF 2010 B 291 - N°TVA FR93 521 360 768
Fabrice REICHER Tél. 06 73 18 91 55 - Jean-Jacques HENGEL Tél. 06 09 74 67 64 / [email protected] / www.trophee-endurance.fr