L`approche de la juste distance dans les soins à domicile

Institut de Formation de Professions de Santé
Formation infirmière
44 chemin du Sanatorium
25030 Besançon Cedex
L’APPROCHE DE LA JUSTE DISTANCE
DANS LES SOINS A DOMICILE
UE 3.4.S6 Initiation à la démarche de recherche
UE 5.6.S6 Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles
UE 6.2 S6 Anglais – Rédaction de l’abstract du travail de fin d’étude
Présenté par : Laurine JEAN EP LOCATELLI, Anne PARROT, Marc PLENAT.
Promotion 2012-2015
Formateur de guidance : Françoise FOURNIER-LIEGEON
REMERCIEMENTS
En premier lieu, nous tenons à remercier vivement notre formatrice de guidance,
Madame FOURNIER-LIEGEON, pour sa disponibilité et ses judicieux conseils qui nous
permis d’élaborer ce mémoire.
Nos remerciements vont également aux infirmiers libéraux que nous avons
rencontrés à l’occasion de ce travail pour leurs témoignages, leur gentillesse et le temps
qu’ils ont consacré à répondre à nos questions.
Nous exprimons aussi notre profonde gratitude à l’ensemble des enseignants et des
professionnels qui nous ont formés, accompagnés et fait progresser tout au long de notre
cursus.
Enfin, nous adressons un grand merci à notre entourage et à toutes les personnes
qui nous ont apporté un soutien dans la réalisation de ce mémoire ainsi que durant nos trois
années d’études à l’IFSI.
LISTE D’ABREVIATIONS
IDE : Infirmier diplômé d’état
IFPS : Institut de Formation des Professions de Santé
!
SOMMAIRE(
Page
1
2
INTRODUCTION
SITUATION D’APPEL
METHODOLOGIE
4
I. CADRE CONCEPTUEL
6
1.1. Cadre de référence
6
1.1.1 La posture
1.1.2 Cadre législatif de l’IDE libéral
1.1.3 Le travail en milieu libéral
1.2. La relation soignant-soigné
1.2.1. Définition
1.2.2. La relation de confiance
1.2.3 Gestion des émotions
1.2.4 Proximité et Attachement
1.3. La distance relationnelle
1.3.1 Définition
1.3.2 De la distance défensive à la distance excessive
1.3.3 Au plus prés de la juste distance
II. EXPLORATION PRATIQUE
2.1 Présentation des professionnels
2.2. Conditions de l’entretien
2.3. Analyse des entretiens
2.3.1 Relation soignant soignée
2.3.2 La distance relationnelle
6
6
7
7
7
8
9
10
11
11
12
13
15
15
15
16
16
18
PROBLEMATIQUE
20
CONCLUSION
21
BIBLIOGRAPHIE
23
ANNEXE 1
25
ANNEXE 2
26
ANNEXE 3
27
ANNEXE 4
28
!
1!
INTRODUCTION
La question de la juste distance relationnelle est au cœur de notre métier de soignant. Aussi
avons-nous choisi de l’aborder dans le cadre de notre travail d’initiation à la démarche de
recherche en soins infirmiers, en orientant notre questionnement sur la distance relationnelle
dans les soins à domicile, thème qui fait l’objet du présent mémoire de fin d’études.
En effet, nous portons un grand intérêt à l’aspect relationnel lié à l’exercice du métier
d’infirmier car celui-ci est omniprésent dans les soins qui ne sauraient se réduire à des actes
techniques et au respect des protocoles et autres réglementations en vigueur.
Au cours de notre formation clinique, nous avons été confrontés à des situations de
proximité entre soignants et patients qui nous ont conduits à nous interroger sur la distance à
observer afin de rester professionnel. Cette question s’est par ailleurs révélée avec une
acuité plus prégnante lors des stages que nous avons réalisés dans des cabinets d’infirmiers
libéraux. Puisque nous avons comme projet professionnel d’exercer en milieu libéral, il nous
a semblé pertinent de centrer notre recherche et notre réflexion la distance relationnelle dans
la réalisation des soins à domicile. Ce travail nous permettra d’élargir notre connaissance et
notre regard sur les différents concepts liés à la distance dans le soin. De plus, il nous
procurera des ressources pour guider notre future pratique.
En première partie de notre mémoire, nous présenterons la situation d’appel qui a fait naître
en nous le désir de réfléchir sur ce thème. En seconde partie, nous aborderons les
principaux concepts et tenterons de les définir grâce aux apports de la littérature. En
troisième partie, nous traiterons l’exploration pratique que nous avons menée sur le terrain et
qui nous a permis d’approfondir, à partir d’un questionnaire soumis à plusieurs
professionnels, nos recherches. Enfin, nous analyserons les données recueillies, de façon
théorique et sur le terrain, afin de formuler une problématique qui pourra servir à un futur
travail de recherche.
!
2!
SITUATION D’APPEL
Au cours d’un stage en cabinet libéral lors de ma troisième année d’études en soins infirmier,
je me suis rendue un soir, et pour la première fois, avec l’infirmière chez M. X. Ce patient
était atteint d’un cancer en phase terminale, et il lui était prescrit une injection d’anticoagulant
en traitement curatif d’une phlébite. A notre arrivée, j’ai été surprise de constater que
l’infirmière embrassait le patient et son épouse, les tutoyait, et que ceux-ci nous attendaient
avec boissons et gâteaux, alors que cette infirmière gardait ses distances avec les autres
patients. Mme X servit donc un café à l’infirmière et me proposa une boisson, puis, pendant
que je réalisais l’injection à M. X, discuta avec l’infirmière de leurs enfants respectifs, de
leurs loisirs, avant de fixer une date pour un dîner commun en famille chez le patient.
Une fois partie du domicile, l’infirmière m’a expliqué qu’elle avait sympathisé avec le couple
au fur et à mesure de ses interventions et qu’ils se rencontraient en dehors des soins depuis
plusieurs années. Ces rencontres étaient bénéfiques à Mme X dans son rôle d’aidant. Elles
lui ont permis de verbaliser le stress causé par son travail mais surtout par le pronostic vital
de son mari auquel elle était soumise. Cela a conduit l’infirmière à inciter Mme X à pratiquer
des activités de loisirs, afin de se détendre et de ne pas s’enfermer dans son travail et son
domicile, conseil que Mme X a suivi.
Ce rapprochement, au-delà du domaine professionnel, semble avoir permis à l’IDE
d’apporter une réponse adaptée, et à l’épouse de parler de son mal être à l’infirmière dans
une relation de totale confiance, ce qu’elle n’aurait peut-être pas fait auprès d’un autre
professionnel de santé.
Cette situation m’a interpellée, car la relation qui s’est nouée entre l’infirmière et le couple est
particulière et relève plus d’une relation d’amitié que d’une relation professionnelle. Je me
suis notamment interrogée sur le fait que l’infirmière, dans le cas présent, ne semblait plus
faire de différence entre sa vie privée et sa vie professionnelle.
Dans ce contexte, la situation décrite ci-dessus interroge sur la distance à avoir avec des
patients que l’IDE soigne tous les jours, parfois plusieurs fois par jour, et depuis des années.
Lorsqu’il intervient à domicile, l’infirmier libéral entre dans le quotidien, voire dans l’intimité,
des patients ; il est appelé à connaître leurs habitudes de vie, leur famille... Il semble donc
normal que des échanges s’établissent plus facilement et que des liens se tissent au fil du
temps dans la mesure où, à l’instar des patients, les soignants sont des êtres humains.
Des questions me sont alors spontanément venues à l’esprit :
!
3!
Quelles sont les particularités au niveau relationnel des soins à domicile et des soins
prodigués en établissement?
Quel est l’impact du port de la blouse sur la relation soignant-soigné ? Est-ce facilitant ou
limitant ?
Un soignant a t-il le droit d’entretenir une relation amicale avec ses patients sans se mettre
en difficulté, voire en danger ?
Peut-on, après plusieurs années de soins réguliers auprès d’un patient, ne pas avoir ce
genre de relation ? Est-ce évitable ? Est-ce une fatalité ?
Est-ce que le transfert entre le patient et le soignant peut favoriser la proximité dans la
relation ?
Quelle(s) émotion(s) le soignant et le soigné peuvent-ils ressentir lorsque le transfert
s’immisce dans leur relation ?
Qu’est-ce que le soignant et le patient cherchent à satisfaire dans une relation de proximité ?
Comment la famille peut-elle réagir devant un surinvestissement de la part de l’infirmier?
Peut-on parler d’intrusion de l’infirmier dans la vie privée de ses patients ou de dépendance
du patient vis à vis de l’infirmier en lui demandant plus que son rôle ?
Comment faire pour nouer une relation de confiance entre le patient et sa famille et, dans le
même temps, trouver la juste distance pour mener à bien le soin ?
Comment différencier le surinvestissement du don de soi ?
Comment le soignant réussit-il à maintenir une pratique équitable entre tous ses patients ?
N’a-t-il pas tendance à privilégier, en termes de disponibilité, ceux dont il se sent très
proche ?
Est-il possible pour l’IDE de garder une distance professionnelle lors qu’il prend en charge
des patients depuis de nombreuses années ?
Est-il néfaste pour la qualité des soins d’adopter une relation proche avec le patient et/ou
l’aidant ?
L’attachement peut-il avoir des répercussions sur la prise en soins du patient ? Lesquelles ?
Comment instaurer et maintenir une juste distance relationnelle dans les soins ?
Est-ce difficile de maintenir un positionnement professionnel dans les soins à domicile ?
Le soignant très proche du soigné, est-il suffisamment objectif pour identifier les réels
besoins de la personne ?
Comment être authentique dans sa relation au patient, tout en ayant une posture
professionnelle ?
Faut-il éviter la proximité dans les soins pour se protéger ?
Après cette phase de questionnement, la question de départ retenue est : A domicile,
comment la posture d’IDE (libéral) peut- elle influencer la distance relationnelle dans
la prise en soin des patients et leur famille?
!
4!
METHODOLOGIE
Afin de débuter ce travail de recherche, chaque étudiant a été amené à formuler une
situation d’appel vécue pendant l’un de ses stages. Des groupes ont été établis suivant les
thèmes évoqués. Ayant tous les quatre traité une situation en rapport avec la distance
relationnelle, nous avons donc constitué un groupe de travail pour rédiger le présent
mémoire ; une de nos camarades ayant quitté la formation, nous avons effectué l’essentiel
du travail à trois. Nous avons ensuite retenu la situation d’appel qui nous semblait la plus
pertinente par rapport au sujet que nous voulions aborder, à savoir la distance relationnelle
dans les soins à domicile. A ce stade, nous avions prévu de nous intéresser à la relation
entretenue par le soignant avec le patient mais aussi avec son environnement familial.
1 – Recherches théoriques
En termes de méthodologie, nous avons commencé par réaliser des recherches
documentaires à partir d’ouvrages et de revues avant de nous rapprocher de la formatrice
chargée de guider nos travaux. Les recherches, ainsi que les rencontres avec la formatrice,
nous ont permis d’ouvrir notre champ d’investigation, d’aboutir à la formulation de la question
de départ et de faire émerger différents concepts.
2 – Recueil de données auprès de professionnels
Il nous incombait alors de confronter la théorie aux apports essentiels du terrain en
recueillant l’avis de professionnels sur le sujet de notre recherche. Après avoir élaboré un
guide d’entretien identique 1 pour l’ensemble des professionnels et validé par notre
formatrice, nous avons pris contact par téléphone avec différents cabinets infirmiers du
Doubs, en prenant soin de solliciter des professionnels des deux sexes exerçant en milieu
rural et en milieu urbain, de façon à obtenir différents points de vue selon les déterminants
sociaux et géographiques pour enrichir notre réflexion.
3 – Analyse des données
Après avoir analysé les entretiens les uns après les autres, nous nous sommes attachés à
identifier les thèmes récurrents, que nous avons mis en lien avec les concepts théoriques et
à repérer les similitudes et les divergences d’opinions. L’analyse des données nous a permis
d’aborder certains thèmes auxquels nous n'avions pas pensé de prime abord.
4 – Réflexion autour de la question de départ
Enfin, lorsque l’écriture de notre mémoire a débuté, nous nous sommes aperçus que nous
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1!Cf. annexe n°1!
!
5!
n’avions pas traité la totalité de la question de départ. En effet, notre guide d’entretien a été
essentiellement élaboré à partir des recherches documentaires que nous avions effectuées.
Celles-ci étaient généralement ciblées sur la relation du soignant aux patients dans les soins
à domicile sans élargissement de la problématique à celles entretenues par le soignant avec
les familles. Nos entretiens, qui se sont appuyés sur le guide, reflètent donc peu la question
du relationnel avec les familles puisque nous n’avons pas orienté les professionnels dans
cette direction. Une question a néanmoins été posée dans le premier entretien mais le
professionnel a répondu très rapidement, revenant aussitôt sur la relation soignant-soigné.
Nous avons mis cet item de coté lors des entretiens suivants.
!
6!
I. CADRE CONCEPTUEL
1.1. Cadre de référence
1.1.1 La posture
Il est important de définir, dans un premier temps, le mot posture. Il s’agit de la « position du
corps ou d'une de ses parties dans l'espace ». [1]
Au cours de notre formation, nous abordons le concept de posture professionnelle à travers
l’unité d’enseignement cinq du nouveau référentiel infirmier défini par l’arrêté du 31 juillet
2009. Cette unité s’intitule : Intégration des savoirs et posture professionnelle infirmière. Les
sept sous-unités composant l’unité sont les suivantes: l’accompagnement de la personne
dans la réalisation de ses soins quotidiens ; l’évaluation d’une situation clinique ; la
communication et la conduite de projet ; les soins éducatifs et la formation des
professionnels et des stagiaires ; la mise en œuvre des thérapeutiques et la coordination des
soins ; l’analyse de la qualité et le traitement des données scientifiques et professionnelles ;
l’unité optionnelle. Ces sous-unités sont réparties sur les six semestres de la formation [2, p.
60].
La posture professionnelle est donc un ensemble de savoirs (connaissances théoriques), de
savoir faire (compétences acquises par l’expérience) et de savoir être (compétence
relationnelle, savoir trouver un comportement adapté à chaque situation). Elle s’acquiert et
évolue tout au long d’une carrière. La posture professionnelle est un concept faisant partie
intégrante de la profession d’infirmier. Les concepts qui seront développés ultérieurement
découlent de cette notion de posture professionnelle.
1.1.2 Cadre législatif de l’IDE libéral
L'Ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 sur la simplification dans l'organisation et le
fonctionnement du système de santé et des procédures de créations d'établissement,
impose une justification de deux ans d'expérience professionnelle en soins infirmiers, durant
les six années précédant la demande d'installation [3, p.5].
Ensuite, l'infirmier libéral doit répondre aux règles professionnelles qui sont déclinées dans le
Code de la santé publique au titre II. Notamment, il doit respecter la vie, la personne
humaine et le secret professionnel, faisant écho à la loi du 4 mars 2002, sur les droits des
patients. [3, p.21]. Par ailleurs, comme tout infirmier travaillant dans d'autres secteurs, il a
l'obligation de soigner toute personne, quels que soient les origines, les croyances,
l'appartenance ou non à une ethnie, le sexe, l'âge et la religion du patient [3, p.22]. Enfin,
!
7!
dans un souci de la continuité des soins, le Code de la santé publique stipule à l'article R.
4312-30 que «dès qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier ou l'infirmière est tenu(e)
d'en assurer la continuité.» [3, p.63].
Ainsi, toutes ces dispositions réglementaires sont propices à l'instauration d'une relation
soignant- soigné dans les meilleures conditions.
1.1.3 Le travail en milieu libéral
A la différence de ses collègues exerçant en milieu hospitalier, l’infirmier libéral quitte sa
blouse de travail pour se rendre au domicile des patients qui font appel à lui et où il effectue
la majeure partie de son activité.
Il pénètre dans le lieu d’habitation de ses patients tout en respectant leur vie privée. Dans ce
sens, il doit donc veiller à adapter ses visites aux contraintes et aux habitudes de vie du
patient. Il est essentiel qu’il possède un grand sens de l’adaptation car « l’intime de l’un n’est
pas forcément celui de l’autre » [4], [5].
L’infirmier doit également faire preuve d’aptitudes à l’écoute, puisqu’à domicile il est
l’interlocuteur privilégié du patient et de sa famille qui voient en lui un soutien dans l’épreuve
traversée. En effet, au delà des soins techniques qu’il prodigue, l’infirmier libéral est une
personne ressources qui fait le lien avec le médecin avec qui il travaille en étroite
collaboration. L’infirmier libéral propose également des solutions d’ordre social, les familles
ne connaissant pas toujours les aides auxquelles elles peuvent prétendre. Il accomplit
également de nombreuses formalités administratives.
1.2. La relation soignant-soigné
La relation soignant-soigné revêt une grande importance dans la qualité des soins. Elle
conditionne la bonne prise en charge du patient et l’instauration d’un climat de confiance.
Cette notion fait partie intégrante du décret de compétence infirmier (article R.4311-2 du
code de la santé publique2).
1. 2.1. Définition
La relation se définit comme « une rencontre entre deux personnes au moins, c’est-à-dire
deux caractères, deux psychologies particulières et deux histoires » [6,p.9]. D’après A.
MANOUKIAN, des facteurs psychologiques, sociaux et physiques interviennent dans
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
cf. annexe 2
!
8!
l’établissement d’une relation De plus, une relation se définit aussi suivant un contexte
particulier de lieu ou de réalité des personnes.
Ainsi, la relation initiée entre le soignant et le soigné est une relation professionnelle qui se
déroule en milieu hospitalier ou extrahospitalier.
Elle est asymétrique, comme toute relation, car « une des deux personnes mobilise son
savoir-faire pour l’autre »[7, p.13 ]. Dans cette relation, chaque acteur adopte un statut
différent, imposant des savoirs et des comportements adaptés. Le rôle du soignant est
« inscrit dans une pyramide hiérarchique dont les diplômes sont les garants de compétence
et de savoir ».[6, p.19] Il nécessite trois attitudes: « un engagement personnel de l’infirmier
[ …], une objectivité […], un minimum de disponibilité ».[8, p.281 ]. Le rôle du soigné est
différent car il est imposé par une maladie ou une dépendance. Pour autant, il a un rôle « au
sein d’un groupe de soignants et d’autres malades » [ 6 p.18] et une conduite imposée.
Aussi, est-il important de saisir cette notion de relation inconstante, car les patients et les
soignants ne choisissent pas toujours d’entrer en relation. L’infirmier doit donc être capable
de s’adapter aux relations qu’il établit avec ses patients de façon à répondre le mieux
possible à leurs besoins. Cette relation de soins passe indéniablement par l’instauration
d’une relation de confiance qui permettra d’établir une alliance thérapeutique.
1.2. 2. La relation de confiance
L’établissement d’une relation de confiance entre l’infirmier et le patient est déterminant pour
le bon déroulement des soins, à domicile comme en milieu hospitalier.
Selon le petit Larousse illustré, la confiance est « un sentiment de sécurité d’une personne
qui se fie à quelqu’un ou à quelque chose».
Il s’agit d’une notion subjective qui ne s’acquiert pas grâce à un diplôme, mais se construit
au fil du temps. « La confiance ne va pas de soi dans l’exercice libéral », « on n’ouvre pas la
porte à quelqu’un en qui on n’a pas confiance » [9]. Pour que le patient accorde sa
confiance, il doit d’abord dépasser le stade de la méfiance, lié à l’inconnu. Pour cela, le
soignant doit montrer, par son comportement rassurant, empathique et sa compétence
professionnelle, qu’il est digne de confiance. Cela débute dès le premier contact, qu’il soit
téléphonique ou visuel.
En effet, à domicile, le soignant est l’invité du patient à la différence de l’hôpital où le
soignant est le « maître des lieux » [9] ; il doit donc agir en conséquence.
!
9!
Cependant, ne présentant pas un caractère immuable, la confiance doit être entretenue pour
subsister.
Dans ce sens, l’infirmier libéral doit être particulièrement vigilant au respect du secret
professionnel parfois « mis à mal en milieu rural » [9], de manière à préserver la confiance
établie. En effet, il est soumis au secret professionnel, au même titre que les autres
professionnels de santé, et ne peut divulguer aucune information sous peine de sanctions
pénales. (art 226-13 du Code pénal3) [10].
1.2.3 Gestion des émotions
L’émotion est un « trouble affectif global, brusque, intense et passager d’un sujet, de tonalité
agréable ou pénible (joie, peur, colère) provoqué par une situation inattendue et qui
s’accompagne d’une réaction organique confuse de dérèglement, de désadaptation et d’un
effort plus ou moins désordonné pour rétablir l’équilibre rompu »[11, p.99].
Il y a six émotions fondamentales qui sont la colère, la peur, le dégoût, la surprise, la joie et
la tristesse. Elles ont chacune leur mode d’expression et sont universelles chez l’homme.
D’autres émotions existent mais sont dites plus complexes.
Plusieurs composantes interviennent dans l’apparition de l’émotion. Tout d’abord, il faut un
événement déclencheur. Des répercussions physiologiques et physiques s’ensuivent afin de
préparer l’organisme à réagir à cet événement, comme une augmentation du rythme
cardiaque pour la colère ou la peur. De plus, il y a aussi une modification de l’expression
faciale, pour chaque émotion, ce qui aura une importance dans la communication non
verbale [12].
Dans le milieu de la santé, en particulier hospitalier, beaucoup de soignants sont
« poussés » « à la chasse à l’affect » [13, p.12]. Le soignant a le droit de ressentir des
émotions mais a presque le devoir de les ignorer selon Yves GINESTE [14, p.169, 170].
En effet, dans beaucoup de formations actuelles, on apprend la gestion des émotions. Ces
formations insistent « sur la nécessité de mettre de la distance » [15] entre le soignant et le
soigné, afin de « se préserver soi-même, de ne pas devenir une victime dans sa relation à
l'autre » [15]. Le but est de se créer une carapace.
Le soignant doit adopter une position neutre auprès du patient. Ses émotions ne doivent pas
être perçues par le patient. Le contraire peut influencer le soin. Géraldine Langlois affirme,
par exemple, que « la colère peut faire rater un soin » [16]. Un soignant qui s’implique
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
3!cf. annexe n°3!
!
10!
beaucoup dans la relation, prend le risque de ne plus avoir de recul. Cela peut impacter sa
vie professionnelle comme sa vie privée. La maladie, la souffrance et la mort sont le lot
quotidien des infirmiers (ères). Ces situations se surmontent très difficilement.
Selon Yves GINESTE, « le mythe de la neutralité affective », qui inciterait à laisser ses
émotions au vestiaire, existe toujours. De plus, une « personne en souffrance physique ou
psychique est souvent dans une recherche affective »[17]. Nos émotions nous permettent de
ressentir et de comprendre ce que vit l’autre. C’est un apprentissage de chaque jour.
Par ailleurs, la neutralité affective n’implique pas une absence d’émotion. Elle consiste à
comprendre ce que ressent l’autre sans se mettre à sa place. Les souffrances de l’autre ne
doivent pas envahir le soignant. Sinon la souffrance qui inquiète le patient inquiètera aussi le
soignant et il en résultera une prise en soin du patient de moins bonne qualité. La gestion de
ses émotions n’est pas chose aisée pour l'infirmier. La capacité à gérer ses émotions reste
propre à chaque soignant et dépend du caractère, de l’histoire de vie et des valeurs de
chacun. Percevoir la douleur de l’autre, sans se l’approprier, rejoint la notion d’empathie
définie par C. ROGERS.
Etre empathique signifie donc «faire tout notre possible pour penser et ressentir ce que vit
autrui, tout en étant lucide sur le fait que ceci n’est jamais vraiment possible »[18].
1.2.4 Proximité et Attachement
Dans le métier d’infirmier, le soignant établit un contact physique avec son patient afin de lui
prodiguer des soins, contact qui entraîne nécessairement une distance intime. Le
rapprochement soignant-soigné constitue la proximité [19]. Dans l’exercice libéral, les soins
peuvent éventuellement instaurer une forme de lien plus fort, si ceux-ci s’inscrivent dans le
temps.
Dans les soins de courte durée, durant lesquels le soignant n’est présent que de manière
ponctuelle, l’aide apportée au patient aura peu d’impact émotionnel sur eux.
En revanche, si les soins se prolongent dans le temps, le contact quotidien avec la
souffrance du patient peut engendrer une charge émotionnelle chez le soignant. Cette
dernière peut réveiller, chez lui, d’éventuels souvenirs enfouis, liés à des évènements de sa
vie et modifier ainsi la relation, qui pourrait, le cas échéant, s’orienter vers une forme
d’attachement. [13, p.15].
Or, l’attachement est « une relation affective unissant deux individus, qui se base sur la
valorisation et l’importance que chacun a pour l’autre » [ 20, p. 108]. J. BOWLBY définit la
théorie de l’attachement comme un comportement d’une personne se sentant menacée et
!
11!
cherchant à se rapprocher d’une autre qu’il considère comme sa figure d’attachement. [21]. Il
a été mis en évidence que les liens d’attachement, construits durant l’enfance, déterminent
les comportements à l’âge adulte. [20, p.109].
Ainsi, une chronicité des soins risque de favoriser une situation similaire. En effet, le soigné,
se sentant vulnérable, voit, en la personne du soignant, une figure protectrice auprès de
laquelle il pourra se rassurer et se confier. [22]
C’est la raison pour laquelle le soignant doit se protéger en mettant en place une juste
distance relationnelle avec ses patients tout en restant attentif à leurs besoins en termes de
soin et à leur souffrance.
1.3. La distance relationnelle
1.3.1 Définition
Lorsque des individus se rencontrent, une relation s’instaure qu’elle soit d’ordre amical,
professionnel ou social. Une distance relationnelle existe pour tout type de relation. Nous
nous intéresserons plus particulièrement à la distance relationnelle en milieu professionnel
car elle conditionne la qualité de la prise en soin.
« La distance est la séparation de deux points dans l’espace, de deux objets éloignés l’un
de l’autre par un écart mesurable » [13 p.9]. D’après Edward T Hall il existe quatre types de
distance physique :
- La distance intime : Cette distance revient à laisser rentrer quelqu’un à l’intérieur de cette
bulle de protection. Les mains de l’autre peuvent se poser sur nous, le souffle de son
haleine, son rythme respiratoire se perçoivent. Les soignants se retrouvent fréquemment
dans cette distance lors des toilettes par exemple. La présence de l’autre peut être ressentie
comme gênante.
- La distance personnelle : distance se situant entre 0.45 à1.20 mètres. C’est une distance
facilitant les échanges. Il s’agit de la distance minimum acceptable par chaque individu. On
peut la comparer à une bulle de protection qu’un individu crée autour de lui, permettant de
s’isoler des autres.
- La distance sociale entre 1m20 et 3m50. Elle se retrouve lors de conversation entre amis et
ou collègues. L’individu se sent en sécurité à cette distance, il est en interaction avec l’autre
mais il n’y pas de contact physique. Il peut communiquer librement.
- La distance publique égale ou supérieure à 3 m 50. C’est la distance qui est mise en place
lorsqu’un individu parle à un groupe. Il parle à voix haute en n’exagérant pas les gestes. Le
discours a plus d’importance que la personne qui le prononce [23].
!
12!
Se retrouver en distance intime, avec possibilité d’un contact physique avec un individu, peut
se révéler embarrassant. Les soignants quotidiennement en contact avec les patients tentent
de préserver une certaine distance. Ils parlent à voix haute au patient lors d’une toilette par
exemple. Dans le cas présent, une voix adaptée à une « distance personnelle » suffit. Il
s’agit ici d’établir « une distance symbolique », là où il n’y a plus de distance physique. Cette
distance symbolique ne signifie pas pour autant que le soignant ne ressent plus d’émotion au
contact d’un patient. [13, p 31-47].
1. 3. 2 De la distance défensive à la distance excessive
Etre confronté à l’intimité du patient peut entraîner l’apparition de mécanismes de défense
chez le soignant dans le but de créer une distance. Des facteurs superficiels influencent ce
processus de distance. Ainsi, l’odeur dégagée ou l’apparence physique du patient produisent
soit du dégoût, soit une attention plus marquée. Les mécanismes de défense apparaissent
lorsque le soignant gère difficilement ses émotions. Ils surviennent de manière automatique
et inconsciente afin de réduire l’angoisse de l’individu, générée par un événement vécu
comme intolérable. Ces mécanismes de défense sont préjudiciables à la relation avec le
patient.
Travailler dans une routine, sans individualiser le soin, ou rester dans un discours purement
technique auprès du patient, constituent des exemples de mécanismes de défense. Par
manque d’expérience, les jeunes diplômés ou les étudiants restent prisonniers de leurs
connaissances médicales et de leurs gestes techniques appris lors de leur formation.
L’évolution du système de santé, s’illustrant par une diminution du personnel, est une
conséquence de la généralisation des soins. Cette évolution est en contradiction avec
l’humanisation des soins prônée aux étudiants par les écoles de santé. Les soignants
doivent être tout aussi efficaces et humains avec moins de moyens et moins de temps. Ils
sont ainsi contraints de « se blinder » pour ne pas souffrir. C’est injuste pour eux, car le
personnel soignant souffre de ces conditions.
La prise en soin des patients est de qualité lorsque l’estime de soi et l’épanouissement du
soignant sont présents. Le contexte actuel, la confrontation quotidienne à la douleur et à la
souffrance, laissent peu de place aux émotions. Les soignants se concentrent sur la
souffrance physique et délaissent la souffrance psychologique qui passe souvent au second
plan. On appelle cela la banalisation. Le malade est seul avec sa souffrance ; il est relégué
au statut d’objet. La maladie rend le patient vulnérable tandis que le soignant est en position
de force. Il est aisé de lui imposer un traitement prescrit, par exemple.
!
13!
Une distance injuste se crée dans la relation car le patient est « abandonné à son sort […]
dans l’indifférence des personnes qui sont censées l’aider et le soigner » [13 p.41].
D’autres mécanismes de défense existent, comme l’évitement, la dérision ou encore
l’identification projective, que nous ne développerons pas ici.
Pour assurer une prise en soin et une relation de qualité, le soignant doit apprendre à se
protéger. Il est indispensable pour ce faire qu’il comprenne ce qui peut le faire souffrir.
Se laisser déborder par cette souffrance le conduira à un syndrome d’épuisement
professionnel ou « burn-out ». [13, p.31-47, 109-111].
1. 3. 3 Au plus près de la juste distance
A quelle distance du patient devons-nous nous placer ? Il n’existe pas de mode d’emploi que
le soignant n’aurait plus qu’à suivre car il s’agit de relations humaines impliquant des
personnes qui ont chacune leur singularité, leur histoire et leur ressenti.
Trouver une juste distance avec l’autre, c’est trouver un juste milieu et un équilibre dans
l’implication
à
l’autre.
Effectivement,
une
relation
d’aide
authentique
se
traduit
obligatoirement par une implication du soignant. Il s’agit donc d’être dans le « ni trop, ni pas
assez » de manière à éviter les deux extrêmes qui aboutissent chacun à une rupture dans la
relation.
En effet, si le soignant met trop de distance avec le soigné en cachant toute affectivité, il se
protège, mais, en même temps, il ne laisse plus de place à l’échange. Il risque donc de ne
pas entendre la souffrance du patient qui n’osera pas lui parle, le trouvant trop froid et
distant.
D’autre part, si le soignant ne met aucune distance, en se laissant guider par ses émotions, il
risque de se retrouver dans une relation fusionnelle avec le patient. [24] [25] [26]. La relation
n’est alors plus possible car lorsque le soignant s’engage excessivement dans celle-ci et
prend la place du soigné ; il le dépossède de toute possibilité de décision. La relation est
alors déséquilibrée.
Ce constat s’explique par l’effet délétère du don. En effet, les travaux de l’anthropologue
Marcel Mauss ont montré que si le don est la base de la socialité, il est cependant à mesurer
puisque cet échange, qui permet le renforcement du lien social, peut entraîner une escalade
d’endettement par le remerciement du don par un contre-don d’une valeur excessive.
Ainsi, dans le contexte d’une relation de soin, lorsque le soignant donne sans mesure, il
attend un contre-don en retour (changement de comportement, par exemple) auquel il
!
14!
apportera un remerciement de valeur croissante jusqu’au délaissement de sa vie privée au
profit de son travail, voire jusqu’à l’épuisement.
Le risque de trop donner de soi renvoie au surinvestissement signifiant un investissement
excessif qui dépasse les besoins réels/investissement excessif dans une action, un objet, ce
qui n’est pas sans risque. D’après P.PRAYEZ, « Donner sans compter, fait perdre toute
distance ». [27, p.63]. En effet, cette relation fusionnelle pourra créer un attachement - mais
lorsqu’une séparation aura lieu (départ ou décès), cette relation affective sera « coûteuse
pour le soignant » [27, p.63] qui ne se sera pas préservé - ou, à l’inverse, engendrer une
rupture brutale de l’échange. Pour éviter une telle escalade, le soignant ne doit pas oublier
qu’il est payé pour donner de lui-même. Cela permet de replacer le cadre de la relation de
soin et d’épargner le soignant des dangers du don. [27, p.61-75].
La juste distance, entre soignant et soigné, repose donc sur une prise de conscience, où
chacun doit réfléchir aux limites à se fixer.
En effet, le patient doit garder à l’esprit, que le don du soignant est réalisé dans le cadre de
son travail, et non par bénévolat. D’autre part, afin de préserver son intégrité physique et son
bien être, le soignant doit entretenir une relation de confiance avec son patient, sans que
cette dernière ne devienne fusionnelle.
Ainsi, les deux parties mettent en place une relation d’humanité, où chacun bénéficie d’un
équilibre entre « ce que le soignant donne et ce que le patient est en droit d’attendre » [27,
p.74].
Toutefois, il n’existe pas de schémas préétablis permettant d’appliquer, en toute
circonstance, une « bonne » distance relationnelle, car les relations humaines sont par
nature complexes.
Par ailleurs, d’après P.PRAYEZ, il est possible, pour un soignant, dans le cadre de son
travail, d’accepter des cadeaux mesurés de la part d’un patient, à condition que ceux-ci
proviennent uniquement d’une reconnaissance et n’engendrent pas une surenchère [27, p.
68-69].
Il appartient donc au soignant, comme au patient, de prendre en compte les différents
éléments constitutifs d’une relation appropriée, afin de construire leur propre distance
relationnelle.
En conclusion, Il est important de retenir que l’infirmier doit donner de lui-même sans
s’oublier afin de permettre une écoute centrée sur le patient et la construction d’un « lien de
qualité » [27, p75] favorisant une démarche éthique.
!
15!
II. EXPLORATION PRATIQUE
2.1 Présentation des professionnels
Infirmiers
IDE 1
IDE 2
IDE 3
IDE 4
Sexe
femme
femme
homme
femme
Age
51 ans
61 ans
33 ans
60 ans
1987
1993
2004
1977
7 ans
3,5 ans
Déterminants
Date du diplôme
Expérience
professionnelle
3 ans
en structure
Expérience
professionnelle
25 ans
22 ans
4 ans
35 ans
rural
rural
urbain
rural
en milieu libéral
Lieu d’exercice
2. 2 Conditions de l’entretien :
Nous avons réalisé des entretiens semi-directifs qui ont permis d’orienter les professionnels
sur les concepts que nous voulions développer.
Tous les entretiens se sont déroulés sur le temps libre du professionnel à l’exception de l’IDE
2 qui nous a reçus sur son temps de travail. Cet entretien s’est révélé plus court que les
autres ; elle paraissait moins disposée à répondre à nos questions car elle était préoccupée
par l’état de santé d’une patiente.
Tous les professionnels ont accepté d’être enregistrés.
L’analyse des deux premiers entretiens a montré que les réponses des professionnels
n’étaient pas assez détaillées. Aussi, lors des entretiens suivants nous les avons amenés à
compléter davantage leurs réponses.
Par ailleurs, nous avons remarqué que la présence des trois étudiants était plus
enrichissante dans la mesure où elle permettait des interactions plus nombreuses.
!
16!
2.3 Analyse des entretiens
2.3.1. Relation soignant soignée
! Confiance
Des différents entretiens conduits, il ressort que la notion de confiance est un élément
majeur dans la relation soignant-soigné. Nous en déduisons donc que la confiance est
indispensable à toute relation de soin, ceci étant d’ailleurs en parfait accord avec le cadre
théorique. L’IDE 4 dit : « Vous rentrez dans l’intimité des gens, pour cela il faut qu’il y ait une
relation de confiance. Si les gens ne vous font pas confiance et que vous ne leur faites pas
confiance, ça ne va pas marcher. Il faut qu’ils se sentent en sécurité».
Dans le cas où il n’y a pas de confiance, en libéral, les patients sont libres de stopper la prise
en soin. Dans la relation de confiance, intervient le secret professionnel, clef de voûte de
toute relation soignant-soigné: « Ils vous confient des choses qu’ils n’auraient pas confié à
personne d’autre…ils savent que ce ne sera pas divulgué » (IDE4).
Mais le secret professionnel est parfois difficile à préserver dans le cadre de l’exercice
libéral : « Ils ne savent pas ce qui se passe, parce que nous on fait très attention au secret
professionnel, ce n’est pas facile à domicile, à la campagne » (IDE 2). Il n’est pas rare que
des personnes soignées par un même cabinet se connaissent.
Les soignants sont donc souvent questionnés sur l’état de santé des connaissances de leurs
patients. Ils ont parfois recours à des stratagèmes pour éviter de répondre à ces questions et
d’enfreindre la règle du secret professionnel posée par les articles L 1110-4 et R 4312-44 du
code de la santé publique : « Je ne sais jamais rien, c’est le discours que je tiens » (IDE 1).
! Les émotions
Pour les IDE 1, 3 et 4, il est préférable de ne pas exprimer ses émotions. « Exprimer ses
émotions est un manque de professionnalisme » (IDE4). Cela concorde avec la « chasse à
l’affect » que l’on retrouve dans le milieu du soin.
L’IDE 1 est plus nuancée : « mes émotions je les cache, mais si je les montrais, je ne serais
pas moins professionnelle ». Nous ne pouvons pas déterminer, à ce stade, en quoi montrer
ses émotions n’est pas professionnel car les infirmiers n’ont pas explicité cette affirmation.
Contrairement aux autres professionnels interrogés, l’IDE 2 exprime parfois ses émotions :
« on essaie de ne pas pleurer, mais ça peut arriver d’avoir les larmes aux yeux ou de pleurer
chez nous ». Elle n’a pas précisé, pour autant, si cela perturbait ses soins ou sa relation
avec ses patients.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
4
cf.annexe n°4
!
17!
L’empathie est un « idéal » pour un infirmier, mais il n’est pas aisé de l’atteindre. Il ressort,
de tous les entretiens, que les soignants sont touchés par ce qu’ils vivent au quotidien.
Cependant, ils n’expriment pas ce qu’ils ressentent de la même manière. Leur
professionnalisme est-il, pour autant, remis en question ? Exprimer ses émotions aux
patients, toujours dans une juste mesure, est-il réellement néfaste à la relation soignantsoigné? Cela ne permettrait-il pas de rendre le soin plus humain et, pour le patient, de mieux
se sentir pris en considération ?
! Proximité, attachement
La notion de proximité, aussi bien du côté patient que du côté soignant, apparaît dans les
discours des IDE, ce qui confirme son caractère inéluctable dans la relation soignant-soigné.
Selon eux, plusieurs facteurs entrent en jeux dans la mise en place de ce processus.
Tout d'abord, pour les 4 IDE, les soins de longue durée en sont un facteur. L'IDE 1, explique
qu’elle n'a pas la même relation avec un patient à qui elle réalise un soin ponctuel, qu'avec
un autre qu'elle soigne tous les jours depuis longtemps.
Par ailleurs, pour les IDE 2 et 4, la notion de proximité est un repère indispensable pour les
patients, ce qui tend à montrer qu'il est possible que les soignants deviennent, peu à peu,
une figure d'attachement lorsque les soins sont récurrents. En termes d’illustration, l'IDE 2
indique que, bien qu'elle ne fasse pas partie de la famille des personnes qu’elle soigne dans
la durée, elle sait qu’elle est importante pour elles.
Ensuite pour les IDE 1 et 2, les centres d'intérêt et les goûts personnels communs
constituent un autre facteur dans la relation de proximité aux patients. Dans la même idée,
l'IDE 3 parle d'«affinités» qui influenceraient la durée de sa présence auprès des patients.
Puis, pour les IDE 2 et 3, la personnalité du patient intervient aussi. Ainsi, selon l'IDE 3, le
caractère froid et réservé d'une personne conditionne son temps de présence chez le
patient.
Enfin, pour l'IDE 4, ce sont les lourdes pathologies et la fin de vie qui favorisent proximité et
attachement au patient même si elle estime que cela ne devrait pas être. Plus jeune dans le
métier, l'IDE 3 semble s’attacher plus facilement à ses patients que ses confrères.
On peut donc supposer que l'attachement a une incidence sur la distance relationnelle. Il
convient donc de s’interroger sur quelles peuvent être ses répercussions sur la pratique
professionnelle des infirmiers qui vivent cette situation.
!
18!
2.3.2. La distance relationnelle
Les quatre IDE définissent la distance relationnelle comme un équilibre à trouver, une
barrière à mettre avec le patient pour ne pas risquer une sur-implication qui empièterait sur
leur vie privée. L’IDE 1 a formulé cela en disant : « il faut être proche, mais il faut être
professionnel et ça implique une certaine distance », « si vous ne faites pas ça, vous risquez
d’être embarqué », « il faut essayer de trouver un équilibre ». Pour l’IDE 3, la distance
relationnelle nécessite aussi « une séparation entre vie professionnelle et vie privée ». Les
IDE 2 et 4 ont davantage insisté sur des notions de posture « rester à sa place », « savoir
garder ses distances ». Ces termes viennent corroborer la notion de juste distance dans les
soins en évoquant un autre aspect, la posture, qui permet de comprendre que pour influer
sur la distance, le professionnel doit mettre en place différents moyens de se préserver.
Pour cela, les IDE précisent qu’ils vouvoient leurs patients et leur serrent généralement la
main. Le tutoiement et les embrassades demeurent, disent-ils, exceptionnels et plus
généralement réservés, au cas par cas, aux enfants et à de rares occasions (nouvel an,
anniversaire). Ils indiquent qu’agir ainsi leur permet de garder une certaine distance et de
marquer le respect qu’ils témoignent à leurs patients, ce qui serait impossible avec une plus
grande familiarité.
De plus, l’IDE 1 et l’IDE 2, ont mis l’accent sur le fait qu’elles évitaient de se montrer
curieuses par rapport à la vie privée de leurs patients pour respecter l’intimité de ceux-ci et
se soustraire à des questions concernant la leur. L’IDE 1 « je ne pose pas de questions
personnelles », l’IDE 2 « ne pas être trop curieux dans les maisons », « on pose des
questions […] en rapport à leurs besoins ». Les soignants soulignent aussi l’importance de
savoir dire « non » comme moyen de mettre de la distance : IDE 4 « savoir dire non, quand
ça va un peu trop loin ». L’IDE 3, plus jeune dans le métier, explique qu’il a encore du mal à
dire non, ce qui pourrait laisser supposer qu’apprendre à mettre de la distance s’acquiert
avec l’expérience.
En ce qui concerne le fait de donner son numéro de téléphone personnel aux patients, les
avis et les pratiques des professionnels interrogés divergent. Les IDE 2 et 4 ne donnent pas
leur numéro, souhaitant le dédier exclusivement à leur vie privée. A l’inverse, les deux autres
IDE le donnent facilement pour être joignables à tout moment, mais avouent être souvent
dérangés pendant leurs congés. L’IDE 1 explique devoir mentir quelques fois afin que les
patients la laissent tranquille. Cela met en exergue le fait que l’établissement d’une distance
est difficile dans la relation de soin à domicile car les soignants, qui se retrouvent seuls, sont
tiraillés entre la conscience professionnelle et le surinvestissement.
Tous les professionnels indiquent rendre des petits services du quotidien à certains de leurs
patients, comme aller chercher les médicaments à la pharmacie, apporter le pain… Ils vivent
cela comme un service de proximité rendu aux personnes ne pouvant pas se déplacer. L’IDE
!
19!
3 va plus loin dans l’aide apportée et l’investissement, puisqu’il explique avoir aidé une
patiente à déménager, ou avoir présenté ses enfants à une patiente. Il explique ses
agissements par le fait que cela lui fait plaisir de faire plaisir. Pour lui, c’est « normal », mais
on est en droit de se demander s’il ne s’agit pas de surinvestissement dans la relation,
puisque nous avons défini la distance comme une façon de garantir sa vie privée.
L’IDE 4 nous a donné sa définition du surinvestissement : « on est déjà bien sollicité pour
des choses qui ne sont pas forcément de notre ressort, on le fait car ce n’est pas un souci,
mais à un moment il faudra que ça s’arrête […] c’est notre travail pas notre loisir », « s’ils
nous en demandaient plus, je pense que ce serait du surinvestissement ». L’IDE 3 semble
toutefois se rendre compte, grâce aux remarques de son épouse, qu’il en fait parfois trop.
On comprend donc que la limite est ténue entre service rendu et surinvestissement. De plus,
on peut se demander si le peu d’expérience du soignant en libéral n’aurait pas une incidence
sur le surinvestissement de celui-ci.
Pour ce qui est du franchissement de la distance, seule l’IDE 1 nous a rapporté une situation
où l’instauration d’une faible distance l’avait mise en difficulté.
D’autre part, l’ensemble des IDE disent accepter de modestes présents de la part de leurs
patients comme des chocolats, des légumes, des fruits, des confitures, des cadeaux de
naissance, qu’ils ne se verraient pas refuser de peur de vexer leurs patients, sans pour
autant forcément donner en retour. Cette notion est en corrélation avec la surenchère du
don, contre laquelle les soignants rencontrés se prémunissent.
Par ailleurs, on aurait pu penser que l’âge des patients pouvait influencer la distance. Or
d’après les IDE 2 et 4 qui ont répondu négativement, l’âge des patients ne serait pas une
variable majeure dans l’établissement de la juste distance. Pour sa part, l’IDE 1 pointe le fait
que la distance est plus difficile à mettre en place pour elle avec des patients du même âge
que le sien.
Les propos parfois flous, et évasifs, de l’IDE 3 n’ont pas permis d’apporter un éclairage
supplémentaire sur ce point qui demanderait, pour une analyse pertinente, de pouvoir
s’appuyer sur les témoignages d’un panel plus large de professionnels.
!
20!
PROBLEMATIQUE
La question de recherche initialement formulée était la suivante :
A domicile, comment la posture de l’IDE peut-elle influencer la distance relationnelle
dans la prise en soins des patients et leur famille?
Cette question de la distance relationnelle nous est apparue à la fois très vaste avec des
parties très imbriquées les unes aux autres, si bien qu’il a été difficile d’organiser notre
travail. Nous avons été obligés de nous limiter, au risque d’être un peu généralistes sur
certains points, car chacun des aspects traités aurait pu, à lui seul, constituer un sujet de
mémoire. Cela nous a beaucoup questionné et occasionné une certaine frustration.
Grâce aux recherches théoriques effectuées et aux entretiens réalisés auprès des
professionnels, il apparaît que la notion de distance relationnelle est une notion subjective. Si
bien qu’une définition incontestable et universelle semble difficile à donner, tant la notion est
dépendante du vécu émotionnel de chacun.
En cela, il est apparu que les professionnels usaient de différents procédés pour influer sur
la distance. Même si leurs pratiques sont similaires, la personnalité et les réactions
instinctives de chacun pouvaient entraîner des relations différentes avec leurs patients.
Tant l’équilibre relationnel est fragile, les soignants doivent, en permanence et tout au long
de leur carrière, se remettre en question afin de le préserver et d’éviter de dériver vers le
surinvestissement, ou, au contraire, vers la déshumanisation de la relation.
Cette remise en cause permanente de la pratique professionnelle met en lumière la
problématique suivante :
Comment l’approche et la perception de la juste distance, chez le soignant exerçant à
domicile, évolue-t-elle au cours de sa carrière ?
Pour répondre à cette question, les axes suivants pourraient être explorés:
-
Quels sont les facteurs qui conditionnent la mise en place d’une juste distance ?
-
Quelles sont les incidences d’une prise en charge de patients dans la durée sur la
distance relationnelle ?
-
Quelle attitude adopter envers des patients en grande demande affective souvent liée
à l’isolement et à la solitude ?
-
Quelles conséquences, une période de surinvestissement, peut-elle avoir sur la santé
physique, mentale et l’équilibre du soignant ?
!
21!
CONCLUSION
L’analyse croisée des entretiens réalisés auprès des professionnels rencontrés avec la
théorie, nous a apporté un éclairage sur les différentes interrogations que la situation de
départ avait fait émerger.
En effet, nous avons pu voir que l’établissement d’une relation soignant- soigné dépendait
étroitement du lien de confiance noué entre les deux parties. Nous avons également pu
appréhender la place des émotions dans la pratique des soins, celles-ci pouvant orienter la
relation dans un sens ou dans un autre. Il semble que montrer ses émotions, dans une juste
mesure, peut favoriser la relation et humaniser les soins. Pour ce qui est de la proximité et
de l’attachement, les professionnels mettent en avant la durée des soins comme élément
favorisant le rapprochement, même s’ils ont conscience que cette relation ne devrait pas
évoluer dans ce sens.
Concernant la juste distance, les professionnels semblent avoir la même conception du
terme, chacun s’accordant à reconnaître que sa mise en place est indispensable au soignant
pour ne pas être impacté au-delà de ce qu’exige l’empathie dont il doit faire preuve dans sa
vie professionnelle. Toutefois, au niveau de leur pratique, leur conscience professionnelle ne
définit pas les mêmes limites en matière de surinvestissement.
En conclusion, ce travail de recherche a mis en lumière plusieurs éléments essentiels de la
relation. Tout d’abord, il ressort que la confiance et la juste distance se construisent au fil du
temps, à partir des équations personnelles du soignant et du soigné, ce qui contribue à
établir avec chaque patient une relation unique. Ensuite, les émotions apparaissent comme
un paramètre qui entre en ligne de compte dans la relation et la distance et peut parfois avoir
une influence sur elles.
Ce travail de recherche nous permet également d’identifier et de comprendre les éléments
qui conditionnent une distance relationnelle pertinente, indispensable à l’exercice des soins
dans l’intérêt bien compris du soigné et du soignant. Toutefois, la pratique des
professionnels interrogés témoigne de la difficulté à maintenir, en permanence, la juste
distance et le bon équilibre dans la relation dans la mesure où soignants et soignés sont
avant tout des êtres humains.
A la veille de démarrer notre carrière d’infirmiers, il nous a semblé intéressant de nous
pencher sur la question de la juste distance car s’interroger sur ce sujet revient en fait à
s’interroger sur sa pratique. La notion de juste distance s’imposera à nous tout au long de
!
22!
notre vie professionnelle et adopter, en la matière, la bonne ligne de conduite, ne sera sans
doute pas aisé durant nos premiers mois, voire nos premières années, d’exercice. On peut
espérer que l’expérience parviendra à nous faire adopter, au fil du temps, la bonne posture
professionnelle dans toutes nos prises en charge de patients.
!
23!
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!
!
!
25!
ANNEXE 1
Questionnaire
!
!
I.
Cursus'professionnel'
'
1. Depuis'quand'êtes6vous'diplômé(e)'?'
2. Depuis'combien'de'temps'exercez6vous'en'tant'qu’infirmier(e)'libéral(e)'?'
3. Quel'âge'avez6vous'?'
'
II.
Relation'soignant6soigné'
'
1. Comment'concevez6vous'la'relation'soignant6soigné'?'
2. Pensez6vous'que'le'prise'en'charge'des'patients'au'long'cours'modifie'cette''relation?'''
Si'oui':'En'quoi'cette'relation'peut6être'modifiée?'''
'
Distance'relationnelle'
III.
'
1. Comment'définissez6vous'la'bonne'distance'relationnelle?'''
2. Pouvez6vous'nous'relater'une'situation'dans'laquelle'il'vous'semble'avoir'franchi''cette'
bonne'distance'relationnelle?'''
3. Cela'vous'a6t6il'gêné?'''
Si'oui':'Avez6vous'continué'la'prise'en'soins?'''
4. 'Pour'quelles'raisons'pourriez6vous'vous'sentir'plus'proche'd’un'patient'que'd’un'
autre?'''
5. 'Selon'vous'est6il'problématique'd’être'plus'proche'd’un'patient'que'd’un'autre?'''
6. 'L’âge'du'patient'influence6t6il'la'distance'relationnelle?'
7. Quels'sont'les'moyens'que'vous'employez'pour'garder'une'bonne'distance'
'relationnelle?''Quelles'sont'leurs'limites?'''
IV.
'
Professionnalisme/posture'professionnelle'
'
1. Certaines'situations'difficiles'vécues'par'des'patients,'vous'affectent6elles'
'émotionnellement'dans'votre'vie'quotidienne?'''
2. ''Selon'vous'exprimer'ses'émotions'serait6il'un'manque'de'professionnalisme?'''
3. Acceptez6vous'des'présents'de'vos'patients?'''
4. Comment'leur'dites6vous'bonjour?'(bise'ou'poignée'de'main)'''
!
26!
ANNEXE 2
Article R. 4311-2
ELI: http://legifrance.gouv.fr/eli/decret/2004/7/29/SANP0422530D/jo/article_r._4311-2
Alias: http://legifrance.gouv.fr/eli/decret/2004/7/29/2004-802/jo/article_r._4311-2
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des
relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et
des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci
de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses
composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des
personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de
favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou
social ;
2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux
autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer
l'effet de leurs prescriptions ;
3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
4° De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique
et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles
établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la
détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des
soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.
Source : Legifrance.gouv.fr
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27!
ANNEXE 3
Article 226-13
Modifié par Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000 - art. 3 (V) JORF 2septembre
2000 en vigueur le 1er janvier 2002
La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire
soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est
punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.
Source : Legifrance.gouv.fr
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28!
ANNEXE 4
Article R4312-4
Le secret professionnel s'impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans
les conditions établies par la loi.
Le secret couvre non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, lu, entendu,
constaté ou compris.
L'infirmier ou l'infirmière instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matière de secret
professionnel et veille à ce qu'ils s'y conforment.
Article L1110-4
Modifié par LOI n°2011-940 du 10 août 2011 - art. 2
Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé
ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie
privée et du secret des informations la concernant.
Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre
l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du
professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes
et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou
organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels
intervenant dans le système de santé.
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne
dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge,
afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire
possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un
établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade
à l'ensemble de l'équipe.
Source : Legifrance.gouv.fr
RESUME
Titre : la distance relationnelle dans les soins à domicile
La dimension relationnelle, dans le cadre du métier d’infirmière, repose avant tout sur une relation avec le patient. Toute relation
nécessite une distance appropriée. Selon les situations, cette distance peut être plus ou moins proche. L’instauration d’une
distance relationnelle semble plus compliquée à établir à domicile puisqu’elle doit reposer sur une autodiscipline du soignant qui
entre dans le domicile du patient ; contrairement à une structure de soins, où la pratique soignante est guidée par un cadre
institutionnel. Il est donc important que le soignant, notamment lorsqu’il exerce en libéral, sache se poser des limites pour se
protéger émotionnellement et psychologiquement.
Ce travail de recherche a pour but d’étudier en quoi la posture de l’infirmier peut influencer la distance relationnelle à domicile.
Pour tenter d’apporter des éléments de réponse, nous avons réalisé des recherches théoriques sur les concepts relatifs à cette
question de départ. Ensuite, la méthode d’exploration choisie s’est basée sur des entretiens semi-directifs auprès de quatre
infirmiers libéraux en milieu rural et urbain.
Enfin, la confrontation des données a montré que sur le plan théorique, les infirmiers interrogés étaient d’accord sur les notions
de relation et de juste distance. Toutefois, au niveau pratique, et compte tenu de leurs expériences professionnelles, il apparaît
qu’ils n’ont pas tous la même conception du surinvestissement dans la relation au patient.
A ce stade, et alors que nous n’avons que peu de pratique des soins, notre travail nous interroge sur la corrélation entre
l’expérience professionnelle et la mise en place d’une juste distance relationnelle dans le soin. La nouvelle question de
recherche pourrait donc être la suivante: comment l’approche et la perception de la juste distance chez le soignant exerçant
domicile évolue-t-elle au cours de sa carrière ?
Mots clefs : distance relationnelle, infirmier libéral, relation soignant-soigné surinvestissement
Abstract
Title: Relational Distance in Home Care
In professional nursing care, a fundamental dimension is the care provider-patient relationship. Establishing the right distance
between the carer and the patient is essential. This distance will vary according to the situation. At the patient’s home, the
appropriate distance may be more difficult to find than in a dedicated health care setting. In the latter, health care practises tend
to follow standardized criteria, whereas, at the patient’s home, a higher degree of self-discipline is required on the part of a care
giver. It is therefore essential for nurses - especially private practise nurses - to be able to set out limits in order to protect
themselves from emotional and psychological stress.
This research aimed to study the extent to which the nurse’s attitude may influence the relational distance at a patient’s home.
To try and bring some answers, we first carried out some theoretical research on the concept of relational distance. Then, our
exploration method consisted in performing semi-directed interviews with four private practise nurses, working in rural and urban
areas.
Finally, the analysis of the data showed that the professionals interviewed agreed in theory about the notion of carer-to-patient
relationship and the need to maintain the appropriate distance. However, from a practical standpoint, and based on the
interviewed nurses’ own specific professional experience, it turned out that they disagree about how to define overinvestment in
a nurse-to-patient relationship.
At this stage, and because we only have a limited experience in health care practise, this research leads us ask ourselves if
there is any correlation between the care giver’s professional experience and his/her ability to establish an appropriate relational
distance in health care. Therefore, a new research question could be: to what extend does the notion of what is the right
distance between the care giver and the patient, in a home setting, changes during the course of the professional’s career?
Key words: relational distance, private practise nurse, patient-care giver relationship, overinvestment