Bulletin d`inscription au duathlon Super Sprint d`Epinay sous Sénart

4ème Duathlon Super-Sprint d'Epinay-sous-Sénart - 6 avril 2008
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Sexe:
Adresse:
Code postal:
Ville:
Téléphone:
Adresse mail:
CLUB:
N° de Licence:
Course*:
Contre-la-Montre
ou
Sélectif Championnat de France Jeunes Duathlon
* rayez la mention inutile
Autorisation parentale
Je soussigné:
autorise mon fils / ma fille à participer au 4ème Duathlon super-sprint
d'Epinay-sous-Sénart le dimanche 6 avril 2008.
Je soussigné:
certifie que tous les renseignements ci-dessus sont corrects et
m'engage à respecter le règlement de l'épreuve, l'organisation et le
corps arbitral.
Fait à :
le:
Signature
Contre-la-Montre
Courses Jeunes
Signatures des parents (pour les mineurs)
Licenciés
12 euros
6 euros
Non-licenciés
17 euros
11 euros
Pièces à joindre:
Chèque à l'ordre de l' E.N.E.S.
Copie de la licence FFTRI 2008
ou Certificat médical de non contre indication à la pratique du duathlon de moins d'un an
ou Copie de la licence FFC 2008 + certificat médical pratique course à pied
ou Copie de la licence FFA 2008 + certificat médical pratqiue cyclisme
A retourner avant le mercredi 2 avril 2008 à :
Jean AVENEL
42 rue des Grands rayages
91800 Boussy-Saint-Antoine
EVEIL NAUTIQUE EPINAY-SOUS-SENART - Section Triathlon
4ème Duathlon Super-Sprint d'Epinay-sous-Sénart - 6 avril 2008
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
CLUB:
NOM
Prénom
Date de Naiss.
Sexe
N° de Licence
CLM
Je soussigné:
certifie que tous les renseignements ci-dessus sont corrects et
m'engage à faire respecter des athlètes le règlement de l'épreuve,
l'organisation et le corps arbitral.
Fait à :
le:
Signature
Référent:
CLM
Jeunes
Licenciés
12 euros
6 euros
Non-licenciés
17 euros
11 euros
Pièces à joindre:
Chèque à l'ordre de l' E.N.E.S.
Copies des licences FFTRI 2008
RAPPEL: TOUT ENGAGEMENT SUR LE SELECTIF JEUNES IMPLIQUE L'IDENTIFICATION
D'UN BENEVOLE PAR CLUB A DISPOSITION DE L'ORGANISATION LE JOUR DE L'EPREUVE
A retourner avant le mercredi 2 avril 2008 à :
Jean AVENEL
42 rue des Grands rayages
91800 Boussy-Saint-Antoine
EVEIL NAUTIQUE EPINAY-SOUS-SENART - Section Triathlon
Sél.