ORDRE DU MERITE AGRICOLE

REPUBLIQUE
FRANÇAISE
MINISTERE DE L’AGRICULTURE, de
l'AGROALIMENTAIRE et de la FORET
ORDRE
DU
Bureau du Cabinet
MERITE AGRICOLE
PROPOSITION DE NOMINATION

⇒ CHEVALIER
OU DE PROMOTION

⇒ OFFICIER
PREFECTURE DES : HAUTES-PYRENEES

⇒ COMMANDEUR
Nom du candidat :
Prénoms :
Nom marital de la candidate :
Date et lieu de naissance :
à
Adresse :
Nationalité :

secteur privé
fonction :
employeur :

secteur public
Fonction :
corps et grade :
résidence administrative :

Si retraité(e) - cocher cette case
(Développer les sigles)
Distinctions honorifiques obtenues (¬)
(¬) Pour l’ordre du Mérite agricole, indiquer la date de nomination ou de promotion
Énumération des services rendus à l’agriculture :
DATES
ACTIVITÉS, FONCTIONS,
…
DUREE DES SERVICES RENDUS A L’AGRICULTURE :
Acceptation du candidat ou certification du préfet :
Avis du préfet :

très favorable

favorable

sans objection

réservé

très réservé

défavorable
à TARBES
le
le Préfet
78, rue de Varenne – PARIS 07 SP – Téléphone : 01.49.55. 44.16/41.59– Télécopie :01.49.55.40.77