Tumeurs ovariennes de l`adolescente

réalités en gynécologie-obstétrique # 170_Novembre/Décembre 2013
Revues générales
Gynécologie
Tumeurs ovariennes de l’adolescente :
une approche interdisciplinaire
Résumé : L’adolescence est une période de transition de la vie. À cet âge, les tumeurs ovariennes sont
majoritairement bénignes, mais la démarche diagnostique est guidée par le risque de malignité. Les tumeurs
malignes primitives de l’ovaire sont rares et sont principalement des tumeurs germinales malignes, puis des
cordons sexuels et du stroma avec les tumeurs de la granulosa juvénile. Un bilan étiologique et d’extension
complet permet un traitement adapté répondant à l’objectif de préservation du tissu ovarien sans prendre de
risque carcinologique.
L’
adolescence est une période
de transition marquée par
une maturation progressive
physique, sexuelle, psychologique
et sociale, et par l’acquisition d’une
autonomie.
➞C. Verite , V. Vautier ,
1
L’Organisation mondiale de la santé définit l’adolescence comme une période
allant de 10 à 19 ans ; elle englobe dans
une large mesure la période pré- et péripubertaire, de 10 à 14-15 ans, dominée
par les changements corporels, et inclut
la phase de socialisation et d’émancipation, de 15 à 19 ans.
2
F. Lavrand3, J.L. Brun4
1 Service d’Oncologie Pédiatrique,
2 Service d’Endocrinologie
Pédiatrique,
3 Service de Chirurgie Pédiatrique,
4 Pôle de Gynécologie Obstétrique
Reproduction,
Hôpital Pellegrin, BORDEAUX.
À cet âge, dans plus de 75 % des cas,
les masses ovariennes découvertes
sont des lésions bénignes [1]. Pour la
plupart d’entre elles, il existe un risque
d’atteinte bilatérale synchrone ou métachrone. L’enjeu du traitement est de préserver le tissu ovarien, tout en minimisant le risque de récidive. Les cancers
sont moins fréquents mais c’est cette
éventualité qui doit guider la démarche
diagnostique et thérapeutique.
Les adolescentes sont traitées soit dans
des unités pédiatriques, soit dans des
services d’adultes. Il en résulte une
grande hétérogénéité de leur prise en
charge médicale et psychologique.
38
[ Démarche diagnostique
1. Circonstances de découverte
et signes cliniques
Le mode de découverte peut être celui
de douleurs abdominales aiguës retrouvées dans 30 % des cas, témoignant le
plus souvent d’une complication de type
torsion ou rupture [2].
Dans 30 à 45 % des cas, il s’agit d’un
tableau clinique plus insidieux avec
douleurs abdominales chroniques,
distension, ou signes fonctionnels urinaires. Enfin, dans 1/3 des cas, il s’agit
d’une découverte fortuite [3]. Des signes
endocriniens d’imprégnation estrogénique ou androgénique tels que le développement d’une puberté précoce, des
ménométrorragies ou une aménorrhée
secondaire avec virilisation peuvent
accompagner une tumeur sécrétante du
stroma ou des cordons sexuels.
2. Bilan biologique
Un dosage des marqueurs tumoraux
permet de rechercher les tumeurs sécrétantes : a-fœtoprotéine (AFP), b hor­mone
gonadotrophine chorionique (bhCG),
hCG totale pour les tumeurs germinales malignes, inhibine B, hormone
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4. L’exploration chirurgicale
par cœlioscopie
3. Le bilan radiologique
diagnostiques
[ Oetrientations
étiologies
Pour l’exploration gonadique, l’échographie Doppler sera souvent complétée d’une IRM pelvienne éventuellement
avec des séquences en perfusion et diffusion. L’orientation diagnostique repose
sur la taille et l’aspect des lésions comme
par exemple un aspect caractéristique de
dysgerminome ou de kyste dermoïde. La
malignité doit être suspectée devant une
masse de plus de 7,5-8 cm à prédominance solide [3].
Malgré ces repères, une masse kystique
pure peut être maligne dans 5 % des cas.
On recherche également des adénopathies abdomino-pelviennes, péritonéales, métastases hépatiques et/ou
pulmonaires.
Elle permet d’examiner la tumeur, l’ensemble de la cavité péritonéale, et de
faire un bilan d’extension qui comportera un prélèvement et une analyse cytologique du liquide d’ascite ou de lavage
péritonéal ainsi qu’une biopsie de toute
zone suspecte. Une biopsie systématique
de l’ovaire controlatéral n’est pas recommandée.
L’orientation diagnostique en présence
d’une masse ovarienne est basée essentiellement sur les résultats de l’imagerie
et les marqueurs tumoraux AFP et hCG
[4] (fig. 1).
1. Les tumeurs bénignes
Les kystes dermoïdes ou tératomes
matures bénins représentent 2/3 des
tumeurs ovariennes bénignes [5]. Ils
sont diagnostiqués généralement devant
une masse volumineuse, hétérogène, à
composantes multiples (graisse, dent,
cheveux, calcifications). L’atteinte peut
être bilatérale dans 10-15 % des cas. La
taille tumorale (< 75 mm), l’aspect kys-
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Kystique pur
Marqueurs négatifs
Mixte ou solide
Marqueurs négatifs
– Kyste fonctionnel
– Cystadénome séreux
– Cystadénome mucineux
– Tératome mature
– TGJ (rare)
– Tératome mature
(calcifications, graisses)
– Tératome immature
– Tumeurs des cordons
sexuels et du stroma
(signes hormonaux)
– Dysgerminome,
gonadoblastome
– Tumeurs secondaires
(lymphomes)
Mixte ou solide
Marqueurs positifs
– TGM
Fig. 1 : Algorithme pour les tumeurs ovariennes pédiatriques en accord avec l’imagerie et les marqueurs tumoraux (AFP et HCG) [4].
tique prédominant, l’évolution lente et
les marqueurs négatifs permettent de les
identifier au sein du groupe des tumeurs
germinales [3]. Les cystadénomes séreux
et mucineux représentent environ 1/3 des
tumeurs ovariennes bénignes. Le diagnostic peut se faire devant un tableau aigu de
torsion ovarienne (19 %) et l’atteinte est
souvent bilatérale (22 %) [6]. À l’échographie, on retrouve une image kystique
cloisonnée à liquide plus ou moins échogène. L’incidence des tumeurs borderline
augmente avec l’âge [7].
2. Les tumeurs malignes
Une masse ovarienne est maligne dans
10 à 20 % des cas [8]. Par rapport aux
adultes, il n’y a pas de forme histologique
particulière, la répartition est simplement différente. Les tumeurs ovariennes
malignes primitives observées à cet âge
sont issues, par ordre de fréquence, des
cellules germinales (non séminomateuses : vitellines, carcinome embryonnaire, choriocarcinome et tératomes
immatures, souvent mixtes, associant
différentes composantes, ou séminomateuses : disgerminome), puis des cordons
sexuels et du stroma, et enfin des cellules épithéliales [8] (fig. 2). La répartition de ces tumeurs rares à l’adolescence
varie aussi selon les sous-classes d’âge.
L’incidence globale, qui augmente avec
l’âge, est à 1/100 000 entre 10 et 19 ans.
La surveillance des cancers de l’enfant
en France est assurée depuis 2000 par
20
Nombre de cas
anti-müllérienne (AMH), estrogènes et
androgènes pour les tumeurs des cordons sexuels et du stroma, puis ACE,
CA125 pour les tumeurs épithéliales
[4]. Ces marqueurs ont une valeur quand
ils sont positifs, mais ne permettent pas
d’éliminer la malignité s’ils sont négatifs. Après l’exérèse chirurgicale, ils
permettent de vérifier par leur décroissance que l’exérèse est complète, puis
de détecter une rechute. Leur intérêt est
donc diagnostique et pronostique.
Cellules germinales
Cordon sexuel et stroma
Cellules épithéliales
Autres
15
10
5
0
<1
1-8
9-14
Age des patientes (années)
15-19
Fig. 2 : Répartition des différents sous-types histologiques par tranche d’âge [8].
39
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Gynécologie
Les tumeurs germinales malignes
représentent donc l’étiologie la plus fréquente. Ces tumeurs sont issues d’une
cellule germinale ayant la capacité de
différenciation en différentes histologies qui coexistent le plus souvent au
sein d’une même tumeur. Elles peuvent
coexister également avec un tératome
ou, plus rarement, avec des cancers
issus de cellules germinales (exemple :
rhabdomyosarcome). Les tumeurs vitellines sécrètent l’AFP. Les choriocarcinomes sécrètent l’hCG. Les carcinomes
embryonnaires sont non sécrétants, mais
on peut observer une sécrétion d’AFP et
hCG. Les disgerminomes également sont
non sécrétants, mais, dans certains cas,
on peut observer une faible élévation
d’hCG d’origine synciciotrophoblastique. Un taux élevé > 100 UI/L ou bien
associé à une sécrétion d’AFP suggère la
présence d’éléments non disgerminomateux dans la tumeur. Les disgerminomes
peuvent être bilatéraux dans 10 à 15 %
des cas. Ils peuvent survenir à partir d’un
gonadoblastome, lui-même développé
sur une dysgénésie gonadique. Cette
situation peut se retrouver dans différents syndromes génétiques : syndrome
de Turner en particulier, en cas de présence de matériel SRY, mais aussi plus
rarement les dysgénésies gonadiques XY
avec mutation de SRY. Ces situations
peuvent justifier des gonadectomies
bilatérales préventives [12].
Les tumeurs des cordons sexuels représentent 5 % de l’ensemble des tumeurs
40
malignes de l’ovaire. 70 % sont des
tumeurs de la granulosa juvénile et 30 %
sont des tumeurs de Sertoli-Leydig. Les
circonstances de découverte dépendent
de l’âge de la patiente. Ainsi, pour les
patientes les plus jeunes, le diagnostic
se fait devant la survenue d’une puberté
précoce ou évolutive en rapport avec la
sécrétion d’estradiol. Chez les patientes
déjà pubères, le mode de révélation est
le plus souvent lié au syndrome tumoral
même s’il existe des signes cliniques de
type ménométrorragies ou aménorrhée
secondaire avec virilisation en cas de
sécrétion d’androgènes [11]. À l’échographie, la tumeur est souvent volumineuse, à composante mixte. Le bilan
hormonal et les marqueurs sensibles que
sont l’inhibine B et l’AMH permettront
le diagnostic. La récidive après traitement est rare, mais elle peut survenir à
long terme.
Les tumeurs épithéliales surviennent
le plus souvent après l’âge de 12 ans
et se présentent plus fréquemment
comme des tumeurs borderline que de
typiques carcinomes épithéliaux [7, 8].
Par ailleurs, on peut observer des lésions
secondaires, notamment dans les leucémies-lymphomes.
[ Traitement et évolution
Pour la plupart des lésions bénignes, le
traitement est une tumorectomie afin
de préserver le tissu ovarien. Une surveillance prolongée est recommandée
du fait du risque de récidive ou encore
de bilatéralisation.
Pour les lésions malignes, la majorité
des patientes peuvent être guéries avec
une chirurgie préservant la fertilité combinée ou non avec une chimiothérapie.
Pour les TGM, un tiers des patientes ont
un stade localisé [13]. Leur traitement
est chirurgical, consistant au minimum
en une ovariectomie (la préservation
tubaire est la règle chaque fois qu’elle est
possible), le plus souvent une annexec-
tomie. Puis, une surveillance attentive
est possible si l’exploration chirurgicale
première est complète.
Dans les autres cas, le traitement repose
sur l’association chirurgie-chimiothérapie. La chimiothérapie peut être effectuée avant la chirurgie, toujours à base de
cisplatine et associée à étoposide et ifosfamide (VIP) ou vinblastine, bléomycine
(VBP) pour les protocoles pédiatriques,
étoposide et bléomycine (BEP) pour les
protocoles de type adulte.
La survie globale à 10 ans dans le cas des
tumeurs ovariennes primitives, toutes
histologies confondues, est de 90 %
dans une série américaine concernant
des enfants et adolescentes (1973-2005,
1 037 tumeurs) [14].
Pour les filles âgées de 10 à 19 ans, pour
les tumeurs germinales malignes, toutes
localisations confondues, la survie relative globale (observée/attendue) à 5 ans
est de 97,7 %. Les tumeurs gonadiques
ont un meilleur pronostic que les localisations extragonadiques [15-17] (fig. 3).
90 % des rechutes surviennent dans les
deux premières années. Les tumeurs des
cordons sexuels et les disgerminomes
peuvent avoir des rechutes tardives
jusqu’à 10 ans après traitement.
Un suivi prolongé est conseillé avec une
échographie pelvienne annuelle. Après
1,00
0,75
Survie
le Registre national des tumeurs solides
de l’enfant (RNTSE). Pour les filles âgées
de 10 à 14 ans, pour les années 20002004, ce registre a recensé 44 tumeurs
germinales malignes gonadiques, 5 carcinomes gonadiques et 2 tumeurs autres
[9]. Pour la tranche d’âge 15-19 ans, la
surveillance épidémiologique est effectuée par les registres généraux du cancer du réseau Francim. Parmi ceux-ci,
on observe 14 tumeurs germinales ovariennes et 18 carcinomes gonadiques par
an (tous observés pour des filles) [10].
0,50
0,25
0,00
0
5
10
Années
15
20
Tumeurs du système nerveux central
Tumeurs ovariennes
Tumeurs non gonadiques
Tumeurs testiculaires
Fig. 3 : Taux de survie pour les tumeurs germinales
malignes, des patients âgés de 13 à 24 ans, dans le
Yorkshire entre 1990 et 2004 [17].
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POINTS FORTS
POINTS FORTS
û Plus de 75 % de tumeurs bénignes.
û Parmi les tumeurs malignes, prédominance de tumeurs germinales
malignes, puis des cordons sexuels et du stroma et, enfin, des tumeurs
épithéliales.
û Un bilan systématique, comportant le dosage des marqueurs tumoraux, un
bilan d’imagerie, et une exploration cœlioscopique, est nécessaire.
û L’évaluation initiale du risque de bénignité/malignité permet de poser
au mieux les indications thérapeutiques de kystectomie, annexectomie,
ou encore chimiothérapie première.
chimiothérapie, une surveillance de la
fonction rénale, de la tension artérielle,
de l’audition est préconisée. Le risque
leucémogène du VP-16 n’est pas observé
pour les patientes ayant reçu moins de
2 000 mg/m² [16].
L’information et l’échange oral (associé à
un support écrit) de la patiente mineure et
de ses parents portent également sur l’évaluation du risque pour la fertilité et l’intérêt d’un entretien avec une psychologue.
[ Conclusion
La plupart des tumeurs ovariennes diagnostiquées chez des adolescentes sont
bénignes. Bien que rare à cet âge, l’éventualité d’une tumeur ovarienne maligne
impose un bilan initial systématique
qui comprend le dosage des marqueurs
tumoraux, un bilan radiologique (échoDoppler et/ou IRM pelvienne) et une
exploration cœlioscopique complète.
À l’issue de ce bilan, les arguments de
bénignité/malignité sont évalués pour
conclure à l’indication d’une tumorec-
tomie, d’une ovariectomie d’emblée ou
bien d’une chimiothérapie première.
Entre les enfants et les adultes, les données épidémiologiques et les indications
thérapeutiques sont différentes. Chaque
équipe pédiatrique et gynécologique
apportant son expertise, une réunion
de concertation pluridisciplinaire de
recours peut servir de trait d’union pour
prendre les décisions les mieux adaptées
à ces situations rares.
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Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits
d’intérêts concernant les données publiées dans
cet article.
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