traitement de l`acne

EPU-H
L’ACNE
Epu-H, 8 octobre 2002
Expert : Docteur Annick CALLENS Dermatologue, Doullens
Formateur : Docteur Philippe WARUSFEL, Doullens
L'acné
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EPU-H
L’ACNE
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INTRODUCTION
PHYSIOPATHOLOGIE
1) SEBORRHEE
2) KERATINISATION INFUNDIBULAIRE
3) INFLAMMATION
LES LESIONS ELEMENTAIRES
LESIONS RETENTIONNELLES
LESIONS INFLAMMATOIRES
LESIONS ELEMENTAIRES SECONDAIRES : CICATRICES
LES FORMES CLINIQUES
1) LA FORME COMMUNE :
2) LES FORMES GRAVES
3) LES FORMES ETIOLOGIQUES PARTICULIERES
TRAITEMENT DE L’ACNE
LES FACTEURS DE PRISE EN CHARGE
TRAITEMENT LOCAL
TRAITEMENTS LOCAUX NON MEDICAMENTEUX
PRÉ-TEST
CAS CLINIQUES
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L'acné
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INTRODUCTION
L’acné est une affection très fréquente et touche environ 80 % des adolescents.
Parmi ceux-ci 85 % ont une acné mineure ou moyenne et 15 % une acné sévère.
L’acné débute aux approches de la puberté. Elle est plus précoce chez la fille (
parfois dès l’age de 9 ans) que chez le garçon ( habituellement vers 12-13ans).
Le plus souvent bénigne, l’acné peut parfois être responsable de cicatrices
définitives et avoir des conséquences psychologiques importantes.
Si son évolution est le plus souvent spontanément favorable ( avant l’age de 20ans
dans le sexe masculin et souvent plus tardivement dans le sexe féminin), une prise en
charge médicale est bien souvent nécessaire.
Une bonne connaissance de la physiopathologie de l’acné est nécessaire pour
donner le traitement adapté.
Des explications sur la physiopathologie et sur les traitements sont indispensables
pour obtenir une bonne adhésion du patient et une meilleure observance.
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PHYSIOPATHOLOGIE
Trois facteurs pathogéniques sont étroitement intriqués dans la physiopathologie
de l’acné
1) SEBORRHEE
La condition nécessaire à la formation de lésions d’acné est l’hypersécrétion
sébacée.
Celle-ci est sous contrôle de stimulus androgénique :
• testostérone libre (d’origine testiculaire)
• DHEA, delta 4 androstènedione (d’origine surrénalienne).
Mais le taux des androgènes circulants est loin de toute expliquer.
En effet, on note une réceptivité variable des glandes sébacées d’un individu à
l’autre . Ceci est dû à une activité variable de la 5 alpharéductase qui transforme la
testostérone inactive en dihydrotestostérone active sur le récepteur androgénique. Cette
enzyme joue donc un rôle essentiel dans le métabolisme périphérique des androgènes
(hyperandrogénie périphérique).
C’est le principal mécanisme physiopathologique chez l’homme. Chez la femme, il
peut aussi exister une hyperandrogénie liée à une hyperproduction d’androgènes
ovariens ou surrénaliens.
2) KERATINISATION INFUNDIBULAIRE
Dans l’acné, on observe une hyperkératinisation de la partie profonde de
l’infundibulum des follicules sébacés :
- Augmentation de l’activité mitotique et de la cinétique cellulaire
- Formation de comédons (élimination en 30 jours)
- Formation de microkystes (fermés) avec parfois rupture (formation de papules
et de pustules)
3) INFLAMMATION
Elle est due essentiellement à la colonisation du follicule sébacé rétentionnel par
P. Acnes et au chimiotactisme des polynucléaires.
• Propionibacterium acnes : rôle dans le processus inflammatoire par un
mécanisme plurifactoriel : hydrolyse des triglycérides en acides gras libres,
induction d’anticorps dirigés contre des déterminants polysaccharidiques des
bactéries, activation du complément et chimiotactisme des polynucléaires
neutrophiles
• Staphylocoque blanc
• Levure (malassezia).
LES LESIONS ELEMENTAIRES
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LESIONS RETENTIONNELLES
Comédons ouverts (points noirs)
Comédons fermés (microkystes)
LESIONS INFLAMMATOIRES
Papules (1 à 3 mm)
Pustules
Nodules (> à 5 mm)
LESIONS ELEMENTAIRES SECONDAIRES :
CICATRICES
Cicatrices atrophiques : dépressions souples, cicatrices indurées
Cicatrices hypertrophiques
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LES FORMES CLINIQUES
1) LA FORME COMMUNE :
L’ACNE POLYMORPHE JUVENILE
L’individualisation de formes cliniques est un peu artificielle et repose sur la densité
ou la prépondérance de telle lésion élémentaire et sur l’étendue des lésions sur la
surface cutanée.
Schématiquement, on peut distinguer :
L’acné polymorphe juvénile débutante :
Quelques comédons et pustules débutantes
L’ACNE POLYMORPHE JUVENILE INSTALLEE
Acné rétentionnelle : comédons, microkystes
Acné papulopustuleuse
Acné mixte : le plus souvent
La sévérité dépend de l’étendue des lésions (visage, dos)
2) LES FORMES GRAVES
Nodulaires : acné conglobata ayant un risque cicatriciel
Parfois extension au tronc, aux fesses, à la racine des membres
Papules, pustules, nodules ayant tendance à s’abcéder
Nodulokystiques : terme à abandonner, la plupart des lésions kystiques étant des
lésions inflammatoires sans paroi épithéliale.
Fulminans : nodules devenant suppurés, fièvre, douleurs, hyperostose
3) LES FORMES ETIOLOGIQUES PARTICULIERES
L’ACNE INDUITE :
Elle s’étend à des régions inhabituelles, elle a un aspect
monomorphe, inflammatoire ( origine médicamenteuse), rétentionnelle
(cause externe)
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L'acné
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FACTEURS D’ENVIRONNEMENT
Soleil, tabac
MEDICAMENTS
Corticoïdes
ACTH
Androgènes
Antiépileptiques (barbituriques, hydantoines)
Antituberculeux
Halogènes (bromure, iodure)
Contraceptifs oraux
Vitamine B12
COSMETIQUES
PROFESSIONNEL
huiles minérales, chlore
ACNE NEONATALE
Rôle favorisant des androgènes d’origine maternelle,
Application d’onguents gras, rôle du Malassezia
ACNE INFANTILE
Rechercher une maladie hormonale
ACNE FEMININE TARDIVE
Acné papuleuse ou nodulaire : femme adulte, menton, mandibule
Acné associée à une hyperandrogénie : hirsutisme, stérilité, oligoménorrhée, prise
de poids, alopécie de type masculin
Bilan à faire entre le 3ème et le 5ème jour des règles (après 3 mois d’arrêt de toute
contraception)
• testostérone libre
• sulfate de DHEA
• prolactine
• delta-4-androstènedione et 17OH progestérone ( si anomalies des dosages
précédents)
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TRAITEMENT DE L’ACNE
2 voies de guérison sont possibles :
Guérison spontanée (durée individuellement variable)
Isotrétinoine
Tous les autres traitements entraînent un bénéfice objectif suivi de rechutes
jusqu’à l’échéance de la guérison spontanée. Le traitement doit donc être
obligatoirement prolongé jusqu’à l’arrêt spontané du processus acnéique
LES FACTEURS DE PRISE EN CHARGE
Le type d’acné (nodules, papulopustules, rétention)
La sévérité
La topographie (atteinte du tronc, du bas du dos)
L’extension des lésions
La densité des éléments
L’âge de début précoce
La résistance au traitement
La rechute après arrêt
Les signes d’hyperandrogénie (spanioménorrhée, hirsutisme)
Les médicaments
Les facteurs professionnels
Pour obtenir une bonne adhérence du patient au traitement antiacnéique, des
explications doivent lui être données sur la physiopathologie de l’acné, sur les effets
secondaires des traitements, sur le mode d’application des topiques. D’emblée, il faut
prévenir le patient que le traitement est long et que les effets des traitements doivent
être jugés au bout de quelques mois. En pratique, le traitement sera prescrit pour 3 mois
et réévalué au bout de 3 mois.
TRAITEMENT LOCAL
RETINOIDES TOPIQUES
TRETINOINE (CREME, GEL OU SOLUTION) 0,025 A 0,1 %
•
•
•
•
•
•
Locacid® crème, lotion 0,1 %
Kétrel® crème 0,05 %
Abérel®
Efferderm® crème 0,05 %, solution 0,05 %
Rétacnyl® crème 0,025 % et 0,05 %
Rétitop® crème 0,05 %
ISOTRETINOINE (GEL A 0,05 %)
•
•
Isotrex®
Roaccutane® gel
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L'acné
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ADAPALENE (GEL A 0,1 %)
•
Différine® crème ou gel
ASSOCIATION A UN ANTIBIOTIQUE
Antibiotrex®, Erylik®
Propriétés : kératolytiques (sur microcomédon, en curatif et préventif) et
antiinflammatoires.
Effets secondaires : irritation (surtout au début) +/- allergie,
photosensibilisation, poussées papulopustuleuses en début de traitement
Contre-indication : grossesse
Indication : acné rétentionnelle ou mixte d’intensité moyenne à modérée.
Mode d’emploi :
Application le soir, crème hydratante le matin
Fréquence d’application à adapter en fonction du type de peau
Association à un topique antibiotique ou un peroxyde
Protection solaire
PEROXYDE DE BENZOLE
À 2,5 %, 5 % ou 10 %
•
Brévoxyl® crème
•
Cutacnyl® gel 2,5.5 et 10 %, lotion 5 et 10 %
•
Eclaran® 5 et 10 %
•
Effacné® gel 5 %
•
Pannogel® 5 et 10 %
•
Panoxyl® gel 5 et 10 %, pain
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Propriétés : antiinflammmatoire rapide, kératolytique (légère)
Effets secondaires : irritation, risque de sensibilisation, décoloration des
vêtements, photosensibilisation
Mode d’emploi :
Application unique le soir
Protection solaire
ANTIBIOTIQUES LOCAUX
ERYTHROMYCINE
•
•
•
•
•
Erythrogel® à 4 %
Eryacné® solution à 4 %
Eryfluid® lotion 4 %
Erythroycine® Bailleul solution 4 %
Stimycine® 2 %
CLINDAMYCINE
Dalacine® T topic
Propriétés : diminution de l’inflammation (diminution du P.acnes)
Résistances in vitro : sont en augmentation
Mode d’emploi :
Association au péroxyde de benzoyle, aux rétinoïdes (augmente la pénétration des
antibiotiques)
Application une ou deux fois par jour
TRAITEMENTS LOCAUX D’EFFICACITE MINEURE
ACIDE GLYCOLIQUE, ALPHAHYDROXYACIDES
Propriétés : Kératolytique, kératorégulatrice
Indication : composante rétentionnelle superficielle, acné juvénile débuatnte
Exemples : Exfoliac® 5 et 10, Cleanance® K, Keracnil®, Sebium® K
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ANTIANDROGENE TOPIQUE
Progestérone naturelle (Progestosol®)
Sulfate de zinc (inhibition delta 5 alpharéductase)
Action faible
NICOTINAMIDE (PAPULEX®)
Anti-inflammatoire (antiH1, inhibition du chimiotactisme des polynucléaires
neutrophiles)
TRAITEMENTS LOCAUX NON MEDICAMENTEUX
Il s’agit du traitement mécanique des lésions rétentionnelles par ouverture au
vaccinostyle des microkystes ou des comédons et extraction par simple pression ou au
tire-comédon. C’est un complément très utile des rétinoides topiques dans les acnés
rétentionnelles. Il doit être fait au bout de 2 ou 3 mois de traitement local kératolytique.
TOILETTE, COSMETIQUES
Savon non agressif, pain sans savon, lotion nettoyante
Exemples :
Hyfac® plus pain ou gel moussant
Panoxil® pain
Gel purifiant
Effaclar®
Exfoliac® gel moussant
Cleanance® gel
Savon surgras Roche Posay
Savon surgras Roger Cavailles
Sebium Phy
Crème hydratante adaptée
Exemples :
Physiane®
Ictyane®
Clean-Ac®
Sensibio®
Hydracutane®
Hyseke®
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Maquillage : camouflage en stick,
Préférer une poudre à une crème teintée et à un fond de teint
Photoprotection : Une photoprotection est indispensable chez tous les acnéiques.
Par exemple par Photakné® ou Avène® gel écran total.
En effet, le soleil est un faux ami pour l’acné. Après une amélioration due à l’effet
antiinflammatoire des UV, il y a une rechute inévitable due à l’épaississement de la
couche cornée favorisant la rétention sébacée et la classique poussée en automne. De
plus les traitements de l’acné peuvent être photosensibilisants.
TRAITEMENTS SYSTEMIQUES
ISOTRETINOINE
Roaccutane®, Curacné®, Procuta® (Gélules à 5, 10 et 20 mg)
Indication :
Acnés graves nodulaires et conglobata
Acné inflammatoire papulopustuleuse ayant résisté à un traitement classique par
les antibiotiques d’au moins trois mois
Propriété : réduction majeure de la sécrétion sébacée, diminution de la rétention
sébacée, action anti-inflammatoire
Posologie : 0,5-1 mg/kg/J.
Dose cumulée par cure 100-150 mg/kg
Association à une photoprotection, une crème hydratante et un protecteur labial
Echec : 15 % des cas (surtout si forte composante rétentionnelle, si
hyperandrogénie).
Rechute : 20 à 40 % des cas
Effets secondaires :
Effet tératogène +++, chéilite, sécheresse cutanée, irritation conjonctivale,
épistaxis, poussée en début de traitement, photosensibilisation, augmentation des
transaminases, des triglycérides, du cholestérol, hypertension intracrânienne
Règles de prescription chez la fille : cf tableau
Règles de prescription chez l’homme :cf tableau
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Suivi chez la femme
Modalité de prescription
Avant la
1ère
prescription
Date
Remise de la notice
d'information
Formulaire d'accord de
soins
- remise
- signature
Évaluation de la
compréhension
Contraception efficace
(mettre en route un mois
avant ou poursuivre)
Test de grossesse
- vérification de la
négativité du test prescrit
le mois d'avant
- prescription
Dosage des
transaminases, chol., TG
- prescription
- vérification de la
normalité
Examen clinique
Consultations
Tous les mois
1ère
prescription
5
semaines
après
arrêt
1er
2e
3e
Nième
+
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EPU-H
Suivi chez l'homme
Modalité de prescription
Avant la 1ère
prescription
Date
Remise de la notice
d'information
Dosage des
transaminases, chol., TG
- prescription
- vérification de la
normalité
Examen clinique
Consultations
1ère prescription Après un mois à
dose maximale
Tous les 2 mois
+
+
+
+
+
+
+
+
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L'acné
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ANTIBIOTIQUES
Indication : acné papulopustuleuse non cicatricielle
•
Doxycycline 100 mg/j (Tolexine®, Granudoxy®, Doxy® , Spanor®,…)
•
Lymécycline 300 mg/j (Tetralysal®)
•
Minocycline 100 mg/j (Mynocine®, Minoliss®, Zacnan®, Mestacine®)
•
Tétracycline 750 mg à 1 g
•
Erythomycine 0,5 à 1 g
1ère intention : Doxy,® Lymécycline®
2ème intention : Minocycline®
Durée de 3 à 6 mois
Propriétés :
Anti-bactériennes (P Acnes)
Effets d’inhibition enzymatique (Lipases bactériennes) : Action anti-inflammatoire
Résistance de P Acnes in vitro ( surtout pour Erythro, Doxy, Lymécycline, moindre
pour Minocycline).
Effets secondaires : survenue de candidoses génitales, photosensibilisation,
douleurs abdominales, dépôts pigmentaires (minocycline), maladies dysimmunitaires
(syndrome d’hypersensibilité, lupus, hépatite), vertiges (minocycline)
Contre-indication : femme enceinte (cyclines).
HORMONOTHERAPIE
Diane® 35 (acétate de cyprotérone-œstrogène)
Indication : acné chez la jeune fille désirant une contraception orale
Pilule oestroprogestative de 3ème génération
(Progestatifs non androgéniques ) :
Varnoline®, Cilest®, Phaeva®, Triminulet®, Cycléane®, Mercilon®
Acétate de cyprotérone (Androcur®) :
Indication : acné + hyperandrogénie
Soit Diane® 35+ _, _ ou 1 cp d’Androcur® pendant les 10 premiers jours du cycle
Soit Oestrogel®, Estraderm® ou Oestrofen® + 50 mg d’Androcur,® du 5ème au
ème
25 jour du cycle
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ZINC
Rubozinc® 2 gélules par jour pendant 3 mois, à distance des repas
Effets secondaires digestifs
Intérêt chez la femme enceinte et l’été
Indication : acné inflammatoire modérée.
SYNTHESE DES INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Acné purement rétentionnelle :
-
Débutante :Alphahydroxyacide
-
Installée : Rétinoïdes topiques
Acné modérément inflammatoire :
-
Péroxyde de benzoyle
-
Association péroxyde de benzoyle – rétinoïde
Antibiothérapie locale - rétinoïde
Acné inflammatoire moyenne :
-
Antibiothérapie orale ou rubozinc + péroxyde de benzoyle
Acné inflammatoire avec composante rétentionnelle marquée ayant résisté
à un traitement de trois mois antibiotique ou acné sévère (nodulaire et
conglobata) :
-
Roaccutane®
Acné modérée ou moyenne chez une jeune femme désirant une
contraception :
-
Diane® 35
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PRE-TEST
Vrai
Le Peroxyde de Benzoyl est efficace sur le comédon
Le traitement du comédon repose sur la vitamine A-acide
X
X
Le soleil est bénéfique dans le traitement de l’acné
Le consentement signé de la patiente est nécessaire avant toute
prescriptionde Roaccutane®
Faux
X
X
L’association d’une antibiothérapie générale et locale apporte une
efficacité notablement supérieure dans le traitement de l’acné
X
La prescription d’une antibiothérapie per os dans l’acné ne doit
pas ecxéder
X
1 mois
L’acné du nourrisson est favorisée par l’allaitement artificiel au lait
maternisé
X
Parmi les traitements suivants lesquels sont photosensibilisants ?
- Peroxyde de Benzoyl
X
- Tretinoides
X
- Cyclines
X
- Roaccutane
X
- Rubozinc
X
L’acné du nourrisson témoigne d’un terrain atopique probable
X
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CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE N°1
Anne Kney ,âgée de 14 ans, vous consulte pour des lésions disséminées du
visage. Docteur ! faites quelque chose les garçons se moque de moi .(photo)
Quel est votre diagnostic ?
ACNE JUVENILE DEBUTANTE : papule, comédon
Rédigez votre ordonnance.
1° Alpha hydroxy acide : EXFOLIAC® 2 fois / jour
2° Peroxyde de Benzoyl : Le soir Ex : Cutacnyl® / Eclaran® /
Pannogel® / / Panoxyl®
3° Hygiene corporelle : Pas de manipulation des lésions Savon
Surgras
4° ATTENTION au SOLEIL
TRAITER MAIS NE PAS MALTRAITER
ATTENTION AU SOLEIL
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CAS CLINIQUE N°2
Le jeune Rétance Lionel, 15 ans , vous consulte car il est complexé par un
“ semis ” de boutons qui orne son visage et dont il aimerait bien se débarrasser .
“Docteur ! Aidez-moi à ressembler à un play-boy …. comme vous !!(photo )
Quel et votre diagnostic ?
ACNE RETENTIONNEL : Comédon ; microkyste
Rédigez votre ordonnance
VITAMINE A ACIDE = TRETINOINE en applicationle SOIR
Ex : EFFEDERM®, RETACNYL®, LOCACID®, ABEREL®,
DIFFERENE®+++
Crème hydratante le MATINEx : CLEAN AC ®; ICTYANE®
Savon SURGRAS
Pas de manipulation des lésions
Eviter l’exposition solaire
COMEDON = VITAMINE A ACIDE
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L'acné
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EPU-H
CAS CLINIQUE N°3
Le jeune Martin Flamatoire consulte pour une recrudescence de son acné, au
niveau du visage et du dos et sur lequel il ne sait que faire… et vous Docteur savez
–vous ? (photo)
Quel est votre diagnostic ?
ACNE INFLAMMATOIRE : papule, pustule
Rédigez votre ordonnance
RUBOZINC ®2 gél / jour pendant 3 mois puis 1 gel / j +
Antibiothérapie locale matin et soir
Ex :ERYFLUID®ERYTHROGEL® DALACINE®, Erythromycine
Bailleul®
Ou
Antibiothérapie per os : CYCLINES 100mg / j pdt 3 MOIS
Ex : DOXYCYCLINE® MYNOCINE® sauf TETRALYSAL® 300 mg / j
+++
+
PEROXYDE DE BENZOYL le SOIR
PAS D’ANTIBIOTHERAPIE LOCALE ET
GENERALE EN MÊME TEMPS
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L'acné
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CAS CLINIQUE N° 4
La jeune Pauline KYS tique sur son acné qui ne s’améliore pas malgré tous les
traitements que vous lui avez proposés depuis 3 mois. Elle vous sollicite pour la
prescription miracle qu’a obtenu sa copine Anne Roicute (photo)
Quel est votre diagnostic ?
ACNE NODULAIRE SEVERE
Rédigez votre ordonnance et le suivi de cette patiente
Avant la prescription- remise de la notice d’information
REMISE ET SIGNATURE D’UN ACCORD DE SOIN
ET DE CONTRACEPTION
-évaluation de la compréhension du patient
-test de grossesse < 48 heures négatif
-dosage des transaminases/ cholestérol/ triglycérides
-contraception efficace depuis 1 mois
- à la fin du 1er mois évaluation de la compréhension
-poursuite de la contraception
-test de grossesse < 48 heures
-dosage transaminases / cholestérol / triglycérides
si R.A.S
- test de grossesse tous les mois
Ordonnance ROACCUTANE1/2 à 1 mg / kg / jour
Dose cumulée de 100 à 150 mg / kg pou 1 cure (soit 4 à 6 mois )
pommade hydratante
stick pour les lèvres
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CAS CLINIQUE N°5
Une jeune maman qui allaite son bébé de 1 mois vous l’amène à la consultation
car il présente des petits boutons prédominants sur le front et les pommettes.
Docteur ! Faites quelque chose ; dimanche c’est son baptême ! (photo)
Quel est votre diagnostic ?
ACNE DU NOURRISSON
Rédigez votre ordonnance
KETODERM® 2 fois / jour
Toilette à l’eau thermale en spray
CuZn URIAGE®
Pas de manipulation des lésions
-
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