Formulaire d`adhésion Association Kourir

Formulaire d'adhésion Association Kourir
Nom : ............................................................... Prénom : ..........................................................
Adresse
……………………………………………………………………………………………………………
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Code Postal : ................... Ville : .............................................................................................
(*)Téléphone : ................................................................
(*) Adresse e-mail : ........................................................
(*) Site Internet : ............................................................
 Parent
 Famille
 Donateur
 Ami
 Professionnel de Santé, Spécialité : ………………………………………….……..
 Institutionnel (association, école) :……………………………………………………
 Je ne souhaite pas figurer dans l’annuaire des parents
 Je ne souhaite pas recevoir le bulletin d’information
 Je ne souhaite pas recevoir la Newsletter Internet

Je déclare souhaiter devenir membre de l'association KOURIR pour une durée d'1 an.
À ce titre, je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur
(s'il y a lieu) et verse une cotisation de 35 €.
Je Règle Par :
 Chèque (à l'ordre de «Association Kourir»).
 Espèces.
Vous recevrez un reçu fiscal du montant de votre cotisation et/ou de votre don
(66% du montant est déductible de vos impôts sur l’année 2011)
 Je souhaite faire également un don à l'association Kourir d'un montant de ..................... €.
Association KOURIR - régie par la loi de 1901, Reconnue d’Intérêt Général
9 Rue de Nemours - 75011 PARIS - Téléphone : 01 40 03 03 02
N° Siret 41078539800034 - E-Mail : [email protected] - Site Web : www.kourir.org
Vous pouvez nous aider à améliorer notre fonctionnement et à mieux vous connaître en complétant les
informations ci-dessous. Nous recueillons également de manière facultative les données sur l’enfant à
des fins statistiques, et s’il souhaite participer aux activités organisées par l’association.
Merci de votre participation.
 Père/mère de l'enfant :...........................................................................................................
 Nom et Prénom de l'enfant :...................................................................................................
Tél. fixe de l'enfant : .................................... Tél. Portable de l'enfant : ....................................
Sexe :  M  F
Date de naissance : ............./................./.................
Adresse e-mail de l'enfant : ...............................................@......................................................
Forme d’AJI :
 Systémique (maladie de Still)
 Polyarticulaire
 Polyarticulaire RF+
 Rhumatisme psoriasique
 Ne sais pas
 Oligoarticulaire
 Enthésite
 Polyarticulaire RF Autre arthrite :…………………………………………
 Année de diagnostic :………………………………
Fait à .............................................................................., le ............./.............../...............
Signature :
Envoyer ce formulaire imprimé dûment rempli ainsi que le règlement à :
Association Kourir
9 Rue Nemours - 75011 PARIS
Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de
rectification aux données personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, contactez
l'association à l'adresse [email protected]
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9 Rue de Nemours - 75011 PARIS - Téléphone : 01 40 03 03 02
N° Siret 41078539800034 - E-Mail : [email protected] - Site Web : www.kourir.org