du d - Elsan
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2009 Jan 2009 Janvier Mai Clini Cli lini n ques ues Inf IInfo nfo o d Gr du Grand G rand an nd d Na Nanc a cy anc C q e Sain Clinique Saint-André/Polyclinique aint-André/Polycliniq que de Gentilly/Clinique lly/Clinique e Ambr Ambroise oise Par Paré é Clinique e Saint-Jean/Clinique Saint-Don S À LA UNE Editorial F aire partager les progrès thérapeutiques, les actions de prévention, les évolutions des structures et des équipes est le but de la Lettre des établissements du Grand Nancy du groupe Vitalia. Cet échange sera d’autant plus fructueux qu’interactif : nous attendons des institutionnels comme des professionnels de santé les réactions, témoignages, suggestions… À terme, nous pourrons parler de nos activités, de nos organisations pour mieux faire comprendre la place que nous prenons dans l’offre de soins de l’agglomération nancéienne. À l’heure du débat permanent sur la santé, l’hôpital, cette lettre véhicule notre souhait de compter dans le futur dispositif. Jacques Delfosse Directeur Régional Est-Sud Chirurgie du rachis lombaire : vers le mini-invasif ! De nouvelles techniques en chirurgie orthopédique sont nées ces deux dernières décennies. Le mini-invasif en est une qui connaît un grand succès, notamment dans la réalisation de prothèses totales de hanche. Elle intéresse la chirurgie du rachis, en particulier celle du rachis lombaire. Pourquoi ? L a chirurgie mini-invasive du rachis lombaire permet de réaliser des décompressions radiculaires et canalaires ainsi qu’une ostéosynthèse stable, tout en étant aussi qualitative que la chirurgie conventionnelle. Elle est indiquée dans le traitement des sténoses lombaires dégénératives, des spondylolisthésis dégénératifs et par lyse isthmique (arthrodèses circonférentielles instrumentées par voie transforaminale mini-invasive), des sténoses foraminales uni ou bilatérales et des instabilités lombaires. L’acte chirurgical se réalise au travers de tubes. Une incision cutanée de 3 à 5 centimètres est nécessaire de chaque coté de la ligne médiane pour un abord droit et un abord gauche du rachis. Sa déambulation et sa sortie sont rapides. Vue per-opératoire : décompression et arthrodèse L4L5. Des suites simplifiées Après avoir réalisé une dilatation musculaire sans désinsertion à l’aide de tubes dilatateurs, des valves sont mises en place afin de maintenir la dilatation musculaire et l’espace de travail pendant le geste chirurgical. Le même geste que celui pratiqué en chirurgie conventionnelle ! Pour le patient, les suites postopératoires sont facilitées : les pertes sanguines per-opératoires et postopératoires ne nécessitent plus de transfusion, le traumatisme musculaire et la consommation médicamenteuse sont réduites par rapport aux suites d’un acte classique. La même incision est réalisée du coté controlatéral. POLYCLINIQUE DE GENTILLY Lithiase urinaire : un lithotriteur fixe Début 2009, la Polyclinique de Gentilly s’est dotée d’un lithotriteur extra corporel fixe. Cet appareil permet de proposer aux patients la technique de Lithotritie Extra Corporelle (LEC) assurant une fragmentation efficace des calculs urinaires et un meilleur confort. La Lithotritie Extra Corporelle (LEC) en 5 points O n l’appelle le SONOLITH Praktis. Ce lithotriteur fixe, conçu par la société française EDAP-TECHNOMED, utilise une technologie très performante à générateur electro-conductif et tache focale large, avec double repérage radioscopie-échographie. Il permet de réaliser, en ambulatoire, des traitements efficaces, sous simple analgésie. La permanence de l’installation permet notamment une prise en charge rapide des patients, admis en urgence ou programmés pour un calcul rénal ou urétéral. Aujourd’hui, les urologues du Centre d’Urologie du médipole de Gentilly se sont organisés pour assurer en alternance deux séances de traitement par semaine. Avec l’acquisition de ce lithotriteur fixe, la Polyclinique de Gentilly complète son arsenal thérapeutique déjà mis à la disposition des urologues, en sus des techniques endoscopiques et de fragmentation in situ des calculs du rein et de l’uretère. Elle se positionne ainsi comme un centre de référence régional de la lithiase urinaire. ❶ Le principe ➍ Les résultats La LEC, traitement de référence et de première intention pour l’adulte, vise à détruire le calcul rénal ou ultrarénal pour le réduire en fragments qui seront éliminés par les voies urinaires naturelles. Il s’agit d’un traitement par ondes de choc produites par un générateur et dirigées sur le calcul depuis l’extérieur du corps, par un système de visée à repérage radiographique et /ou échographique. Elle est d’abord réservée aux calculs mesurant moins de 20 mm dans le rein et 10mm dans l'uretère. Pour des calculs supérieurs à 15 mm, une sonde JJ pré-LEC est indiquée. Celle-ci permet d’éviter un empierrement urétéral secondaire. Elle peut également être mise en place, en urgence, pour un calcul enclavé ou en cas d’infection urinaire fébrile par obstruction lithiasique. La durée d’hospitalisation, qui varie de quelques heures à deux ou trois jours, dépend du calcul (taille, densité, nature, localisation), du patient (masse corporelle, malformation) et de la technique de LEC (puissance, nombre de chocs, fréquence optimale de 1Hz). Le taux de succès est de 60 à 80% pour le rein, 80% pour l’uretère. Ce succès, apprécié au mieux par scanner sans injection, est défini, en théorie, par l’absence de fragment résiduel. En pratique, il inclut des fragments asymptomatiques inférieurs à 4mm, ayant de bonnes chances d’expulsion spontanée. Pour conclure à un échec et décider d’un retraitement, un délai d’un mois est requis pour l’uretère, trois mois pour le rein. ❷ La préparation Le bilan avant LEC comporte l’imagerie récente de localisation du calcul (scanner, ASP, échographie rénale), un examen des urines (ECBU), un bilan de coagulation et, éventuellement, un test de grossesse. L’antibio-prophylaxie n’est pas systématique et dépend du risque infectieux. ❸ Le déroulement L’intervention se déroule avec un simple traitement pour prévenir la douleur. Le geste ne dure pas plus d’une heure. CLINIQUE AMBROISE PARÉ Le «tout percutané» : une première à Ambroise Paré Afin de traiter les Anévrismes de l’Aorte Abdominale (AAA), les chirurgiens de la clinique Ambroise Paré proposent désormais une technique américaine, le « tout percutané », qui consiste en la fermeture percutanée de l’artère fémorale. Celle-ci s’effectue sur une nouvelle table radio-chirurgicale, unique en France. Plusieurs dizaines de procédures ont déjà été réalisées, permettant une durée de séjour de 24 à 48 heures. Et pour la première fois, le 25 février dernier, au cours d’une hospitalisation ambulatoire d’une durée de 6 à 7 heures, le Professeur Bour a réalisé une procédure totalement percutanée sous rachi-anesthésie sur un malade répondant aux critères anatomiques imposés par une étude scannographique rigoureuse. ➎ Les contre-indications Pour le patient, les contre-indications consensuelles de la LEC sont une grossesse en cours, une infection urinaire non traitée, la présence d’un pace-maker, des troubles de la coagulation non contrôlés, une obésité sévère. CLINIQUE AMBROISE Traitement end La Clinique Ambroise Paré s’est toujours Ainsi elle figure parmi les premiers centr désormais. Retour sur expérience avec le Cliniques Info : En quoi consiste la méthode au laser endo-veineux ? Dr Mauvady : La méthode au laser consiste à supprimer le reflux du sang dans la veine saphène en laissant la veine en place. Elle est plus simple que l’ablation complète de la veine saphène, le stripping. Par rapport à l’éveinage, elle est presque indolore et diminue la morbidité post-opératoire. Cliniques Info : Comment appliquez-vous cette méthode ? Dr Mauvady : Nous introduisons une sonde laser d’une longueur d’onde de 980 nm et d’un très petit calibre (600 ou 200 microns) à l’intérieur de la veine saphène, à partir de la cheville, et nous la montons jusqu’à une distance de 2 cm de la crosse. Grâce à l’énergie délivrée par la fibre optique par effet photo-chimique, la paroi de la veine est chauffée, colabée et occluse sur place. Dans un deuxième temps, la veine cicatrice et se CLINIQUE SAINT-ANDRÉ La sécurité du monitoring per-opératoire du nerf récurent La chirurgie thyroïdienne doit faire face au souci constant d’identification et de respect du nerf récurent situé à proximité immédiate de la glande. C’est pourquoi la Clinique Saint-André vient d’acquérir le dispositif de surveillance per-opératoire du nerf récurent (NIM-Response Medtronic-Xomed) afin de minimiser les risques opératoires. S ans être une obligation médico-légale, le monitoring per-opératoire du nerf récurrent est un progrès certain pour la chirurgie thyroïdienne, au point de devenir incontournable. En effet, cette technique améliore le confort chirurgical et diminue la morbidité opératoire. Cependant, il est à noter que la dissection du nerf récurent passe d’abord par un repérage anatomique que, seules, les équipes rodées à la chirurgie thyroïdienne peuvent pratiquer. L’électronique ne remplace pas le geste ! Rappelons que toute lésion du nerf récurrent peut avoir des conséquences importantes telles que la paralysie d’une corde vocale entraînant des troubles de la voix ou la paralysie des deux cordes vocales entraînant des troubles respiratoires parfois graves. Par ailleurs, lorsqu’une atteinte récurentielle survient, fait rare, elle fait souvent suite à des difficultés techniques (chirurgie des gros goitres, de l’hyperthyroïdie, reprises chirurgicales après chirurgie partielle) sans remettre en cause la qualité des équipes chirurgicales. S’équiper du monitoring était donc un investissement «sécurité» pour la Clinique Saint-André. Le coût n’est pas négligeable et le prix d’un jeu de sondes de surveillance à usage unique s’élève à 150€. La sécurité est à ce prix ! Les autres applications du monitoring Le monitoring nerveux per-opératoire est également applicable lors d’autres types d’interventions, notamment la chirurgie des glandes salivaires (parotidectomie, sous-maxillectomie) et faciale (liftings), la chirurgie otologique. Dans ces cas, il s’agit d’effectuer une surveillance du nerf facial. Appareil de surveillance électromyographique et de stimulation électrique du nerf récurent ① – Une sonde d’intubation orotrachéale équipée de deux paires d’électrodes, posée en début d’intervention par le médecin anesthésiste, recueille les contractions des muscles des cordes vocales. ② – Une sonde de stimulation permet au chirurgien, lors du geste opératoire, de repérer le nerf récurent sur son trajet tandis qu’une alarme permanente se déclenche lors du repérage. En fin d’intervention, le chirurgien peut vérifier par stimulation l’intégrité du nerf et insérer un enregistrement de la réponse dans le dossier du patient. PARÉ do-vasculaire des varices par laser s efforcée de se situer à l’avant-garde des progrès techniques en matière de pathologie cardio-vasculaire. res du traitement endo-vasculaire des varices par la technique au laser. Elle applique cette méthode depuis cinq ans, e Docteur Vincent Mauvady. fibrose, puis disparaît en faisant place à une sorte de fibrose tissulaire. Cliniques Info : Cette méthode très simple est-elle systématique ? Dr Mauvady : Non. Avant la réalisation de la procédure, une consultation angiologique qui donne une évaluation clinique et un écho-doppler permettent de déterminer si cette méthode peut être utilisée. Une cartographie est réalisée avant l’intervention. Cliniques Info : Quelles sont les bénéfices de cette technique pour le patient ? Dr Mauvady : Ils sont multiples. Cette technique permet la réduction de la taille, ou l’oblitération complète, des varices traitées. Par ailleur, elle permet l’amélioration, voire la disparition, de la symptomatologie veineuse et la réduction importante des hématomes par rapport à la technique du stripping. De plus, la période de récupération pour le patient est très courte et ne nécessite que peu d’arrêt de travail, voire aucun. Enfin, le traitement prescrit dans les suites de la procédure consiste en la prise d’antalgiques, type Paracétamol, et en l’injection d’Héparine Bas Poids Moléculaire en sous-cutané (entre 3 et 7 jours). ① ② Quelques données chiffrées ! L’insuffisance veineuse chronique est un problème de santé publique important. Sa prévalence globale est estimée entre 11 et 24% dans les pays industrialisés. La prépondérance est féminine : 1 homme pour 3 femmes touchées. En France, 18 millions de personnes se plaignent de problèmes circulatoires veineux. Leur traitement, au sens large, représente 2,5 % des dépenses de santé. La chirurgie veineuse est au 5ème rang des interventions les plus pratiquées en France. ③ ① – Introduction de la sonde laser dans la veine saphène ② – Montage de la sonde jusqu’à 2 cm de la crosse ③ – Energie délivrée par la fibre optique par effet photo- chimique CLINIQUE SAINT-ANDRÉ Neurologie : le traitement de l’algodystrophie L’algodystrophie est une maladie réflexe du système nerveux autonome neurovégétatif. Elle dérègle le système orthosympatique. Pour la traiter, le docteur Chandeclerc, anesthésiste à la Clinique Saint-André utilise les blocs sympatholytiques. D éfinie comme un syndrome douloureux articulaire et périarticulaire (Syndrome Douloureux Régional Complexe de Type 1), l’algodystrophie se traduit par une diminution du calibre des vaisseaux sanguins qui entraîne des modifications des tissus osseux, articulaires, musculaires, des douleurs, une impotence fonctionnelle, une altération de la peau (œdème, sudation, coloration) pouvant aller jusqu’à une «ischémie nutritionnelle trophique», etc. Les origines de l’algodystrophie sont diverses (traumatismes de la vie quotidienne, prise de médicaments, anxiété, grossesse, etc) et peuvent fréquemment faire suite à une intervention chirurgicale (entre 5 et 30 % des complications chirurgicales orthopédiques). Les signes de cette maladie se déclenchent généralement quelques semaines après le traumatisme initial. Cette pathologie peut être traitée à l’aide de médicaments, comme par exemple, les antalgiques, B-bloquants, anxiolytiques mais ils s’avèrent peu efficaces. La Calcitonine a même été retirée du marché par l’AFFSAPS. traitement ancien remis au goût du jour, semble plus approprié. Il s’agit d’une injection intra-veineuse d’un agent sympathicolytique, dont l’action vasodilatatrice, va améliorer la vascularisation et la trophicité des tissus. L’injection s’effectue au bloc opératoire, sous garrot pneumatique laissé en place pendant trente minutes. Elle nécessite une hospitalisation ambulatoire et un passage du patient en salle de réveil. Six séances espacées d’une semaine et une bonne adhésion du patient sont nécessaires à ce traitement dont les résultats sont très encourageants. En effet, près de 65 % des patients retrouvent une autonomie ainsi qu'une activité quasi normale en six semaines, contre seulement 7 % d’entre eux qui ne voient pas d’amélioration nette de leurs conditions de vie après plus de 18 blocs. En 2008, la Clinique Saint-André a traité quarante patients par série de six blocs sympatholytiques minimum. Parmi eux, trente-cinq ont eu une guérison complète ou ont jugé une évolution très favorable de leur degré d’autonomie. La sensibilisation des équipes (chirurgien, kinésithérapeuthes, infirmières) à cette technique et la précocité de prise en charge sont les facteurs clés de ce succès. Un traitement long mais prometteur Quand à la kinésithérapie et à la rééducation, elles permettent de maintenir un certain degré de mobilité. Le bloc sympatholytique, un L’algodystrophie, les examens complémentaires : pour le T1 à l'IRM on voit sur la hanche gauche un "hyposignal"de toute la tête fémorale qui apparaît plus sombre par rapport à la hanche droite saine ; en T2, "hypersignal" caractéristique de l’œdème médullaire. Brèves Bienvenue ! 5 cliniques du Grand Nancy en chiffres Les q 807 collaborateurs ; q 218 médecins libéraux ; q 614 lits et places ; q Plus de 93000 patients pris en charge par an ; q 89423000€ de chiffre d’affaires. Clinique Sai Saint-André nt-André 102 av Jean Jaurès J BP B P 13 54500 V Vandoeuvre ando oeuvre les Nancy Tel. T el. : 0 826 30 0 45 45 Fax F ax : 03 83 5 51 1 22 40 www.vitalia-saint-andre-nancy.com www .vitalia-saaint-andre-nancyy.com Clinique A Ambroise m mbroise P Paré aré Rue Ambroise eP Paré aré 54 100 Nancy Tel. T el. : 0 826 66 6 66 56 Fax F ax : 03 83 9 98 75 44 www.vitalia-ambroise-pare-nancy.com www .vitalia-am mbroise-pare-nancy.com Nous souhaitons la bienvenue aux médecins qui ont rejoint récemment la Polyclinique de Gentilly : q Dr David Tisserant, chirurgie gynécologique et chirurgie du sein ; q Dr Marie Lorraine Chandeclerc, dermatologie générale, chirurgicale et esthétique ; q Dr Stéphanie Chalot, médecin responsable des soins palliatifs. Polycliniique de Gentilly Polyclinique 2 rue Mar Marie rie Marvingt 54 100 Nancy Tel.: T el.: 0 825 5 12 18 25 Fax: F ax: 03 83 8 93 50 50 www.vitalia-gentilly.com www .vitaliia-gentilly.com Clinique e Saint-Jean 5 place P Provençal rovençal BP B P 6026 60262 2 54005 Nancy Tel. T el. : 03 83 8 17 75 00 Fax F ax : 03 83 8 32 61 73 www.vitalia-saint-jean-nancy.com www .vitaliia-saint-jean-nancy.com Clini Clinique ique Saint-Don 2 rue e Marie Marvingt 5410 54100 00 Nancy Tel. T el. : 0 825 12 18 25 Fax F ax : 03 83 93 50 90 www www.vitalia-saint-don.com .vitalia-saint-don.com C e numéro nnuméro um éro de de de Cliniques cliniques c liniqu e s info infos in foas été a été été Ce imprimé imé à 32500 000exemplaires. exemplaires