Péri-ménopause et Ménopause

Péri-ménopause et Ménopause
Docteur Hortense Baffet
Gynécologue médicale
Hôpital Jeanne de Flandres
Journée du 30/11/2012
LES DÉFINITIONS
 Ménopause : définition clinique d’une aménorrhée
d’au moins un an, liée à l’épuisement du capital
folliculaire (la biologie n’apporte que dans les
situations d’exception), à un age physiologique
 IOP: si aménorrhée d origine ovarienne avant 35 ans
 Péri ménopause : période qui démarre avec la pré
ménopause et s’arrête un an après l’arrêt des règles
 « Pré ménopause » : période qui débute avec
l’espacement des règles et les signes cliniques de
dysrégulation hormonale
TEST DIAGNOSTIQUE AU PROGESTATIF
Principe : la prise pendant 10 jours d’un progestatif entraînera des
règles s’il persiste une sécrétion œstrogénique susceptible d’induire
une prolifération de l’endomètre
Progestatif à la posologie usuelle
10 jours par mois pendant au moins 3 mois consécutifs
Apparition de règles
Absence de règles
dans la semaine d’arrêt du traitement
pendant les 3 cycles de traitement
TEST POSITIF
TEST NÉGATIF
Péri-ménopause
Ménopause installée
(post-ménopause)
TEST DIAGNOSTIQUE AU PROGESTATIF
Peri-ménopause:
altération progressive
et inconstante
Ménopause: altération
majeure du capital
folliculaire
 Fonction exocrine
(dysovulation, cycles
courts et longs)
 Aménorrhée et
 Fonction endocrine:
élévation FSH/17β E2
 Carence E2 et élévation
des gonadotrophines
TEST P +
anovulation
TEST P -
INTERET DES DOSAGES HORMONAUX
 Aucun pour le diagnostic de ménopause
Sauf chez:
 les patientes hystérectomisées et asymptomatiques
 Les patientes sous macroprogestatifs en traitement des
symptômes de périménopause (dosage 7 jours après
arrêt)
 Les patientes sous EP
FSH > 40UI/L
E2 < 12 pmol/l
 Aucun en périménopause
Car fluctuations hormonales
PHYSIOLOGIE: AVANT LA PUBERTÉ
 Ovaires sont quiescents
 La croissance folliculaire débute chez le fœtus
 À la naissance # 1 M de follicules primordiaux
 À la puberté # 400 000 follicules primordiaux
processus pubertaire :
 Initiation ??
 Précédée de l’apparition des CS II
 Puis, ménarches = « entrée en période
reproductive »
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PHYSIOLOGIE: APRÈS LA PUBERTÉ
Fonction endocrine
 La thèque
Fonction exocrine
 Folliculogénèse
=> Androgènes
 Les ¢ granulosa
=> les estrogènes
=> les progestatifs
F. primordiaux
F. antraux
F. pré ovulatoires
 ovulation
Jusqu’à la ménopause
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PHYSIOLOGIE: LE CYCLE
MENSTRUEL
Depuis la puberté jusqu’à la ménopause :
 Axe Hypothalamo – hypophyso – gonadique
 Activité pulsatile
 Libération de GnRH =>> gonadotrophines hypophysaires
1. Phase folliculaire :
 FSH élevé, puis baisse
 LH ** augmente :
 => pic de LH =>> pic de E2 =>> ovulation
2. Phase lutéale :
 Le corps jaune
 Progestérone augmente
3. Menstruation
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PHYSIOLOGIE
MATURITE DE L’AXE HYPOTHALAMO
HYPOPHYSO GONADIQUE:
 Hypothalamus
 Ovaires
ORGANES GENITAUX
GnRH
+
 Hypophyse
 CARACTERES
SEXUELS PRIMAIRES :
-
FSH~LH
+
Stéroides
 CARACTERES
SEXUELS
SECONDAIRES :
ORGANES CIBLES :
 Seins
 Pilosité
 Peau /séborrhée
grasse/acné
 Morphologie gynoïde
/androïde
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PHYSIOLOGIE DE LA PERIMENOPAUSE A LA MÉNOPAUSE
 Épuisement du capital
folliculaire progressif
puis total
 Le déclenchement
reste mystérieux, mais
se traduit par :
 Effondrement des E² <
à 25 pg/ ml
 Perte du rétro contrôle
hypothalamohypophysaire
 Élévation tonique de
FSH
Jeune
Âgée
PHYSIOLOGIE DE LA PERIMENOPAUSE A LA MÉNOPAUSE
Avant la ménopause
 Les stéroides
E²
Progestérone
Hyper androgénie +/Insuffisance lutéale +
hyper oestrogénie
relative
 Les gonadotrophines
Ménopause confirmée
 Les stéroides
effondrement
• Les
gonadotrophines
 Élévation constante
 Non recommandé pour le
D
 Diagnostic sous OP
Test après arrêt
PÉRI MÉNOPAUSE: SYMPTÔMES
 Période qui englobe la préménopause et qui se termine 1 an après
les dernières règles.
 2 périodes successives à distinguer
1. Cycles réguliers puis courts + signes d’hyper-oestrogénie
2. Irrégularités menstruelles + alternance de signes d’hyper-oestrogénie et
d’hypo-oestrogénie
 Grande variabilité inter-individuelle dans la durée et l’importance
des signes cliniques pour chacune de ces 2 périodes
 Elles correspondent aux différentes phases successives du
vieillissement ovarien
PÉRI MÉNOPAUSE: SYMPTÔMES
 Signes de privation hormonale:
Les œstrogènes et la progestérone sont des hormones stéroïdes qui possèdent
des récepteurs nucléaires. Le maintien du taux d'hormones ovariennes se fait
par rétro-contrôle négatif, notamment par les neurones de l'hypophyse.
Lors de la pré-ménopause, il existe une insuffisance partielle de fonctionnement
avec une hyperactivité de l’axe aboutissant à une hyper-estrogénie relative
 sensation de ventre gonflé et ballonné, constipation
 caractère instable, insomnie , asthénie , dépression, anxiété, irritabilité
 maux de tête
 tensions mammaires impression de seins constamment gonflés
 Troubles du cycle menstruel :
 cycle plus court ou plus long ou hypoménorrhée sur plusieurs jours
(préménopause) jusqu'à une absence totale de celle-ci (ménopause)
 diminution de la libido
 sueurs nocturnes et matinales.
 métrorragie (écoulement hors période des règles supposées), ménométrorragie
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE
Les objectifs
 Contraceptif
 Anti-gonadotrope
 Estrogénique
 Métaboliquement neutre
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE
 Les macroprogestatifs prégnanes et nor-prégnanes
 Prégnanes : LUTERAN®, COLPRONE®, ANDROCUR®
 Nor-prégnanes : SURGESTONE®, LUTENYL®
 Administration pendant au moins 20 jours/28
(J5-J24?) :
 effet contraceptif car schéma antigonadotrope
 Efficace sur les hyperménorrhées/ménorragies
 Possibilité d’aménorrhée
 Tolérance variable (poids, métrorragies…)
 Possibilité d’apparition de signes d’hypo-oestrogénie
 Prescription hors AMM
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE
 Le traitement Freinage substitution (TFS)
Recette…
 Macroprogestatif : 20jours/28
 Œstrogène naturel (per os ou) percutané : 10-20 jours/28
Indications :
 Si alternance de signes d’hyper- et d’hypo-oestrogénie
 Si survenue de signes d’hypo-oestrogénie lors de la prise
de progestatifs selon un schéma antigonadotrope
Bonne tolérance clinique et métabolique
Hors AMM
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE
1
21
Progestatif
antigonadotrope*
11
21
17 ß estradiol**
Jours de traitement
1
7
14
21
*Nomegestrol acétate 5 mg, Promegestone 0,5 mg, Chlormadinone
acétate 10 mg, cyprotérone acétate 50 mg
**Per-cutané
CONSÉQUENCES MÉDICO-ÉCONOMIQUES
 Ménopause et pré ménopause ne sont pas
des maladies
 Désordres induits
Pré ménopause : désordres fonctionnels liés à
l’hyperoestrogénie relative et aux troubles du
cycles (savoir éliminer une pathologie organique)
Ménopause : pathologie liée a la carence
oestrogénique
Ostéoporose
Augmentation des maladies cardio vasculaires
Inconvénients fonctionnels – qualité de vie
Pathologie urologique
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CONSEQUENCES MEDICO-ECONOMIQUE
 Un traitement hormonal bien adapté conduit à la disparition ou
la diminution de la plupart des troubles vasomoteurs et
fonctionnels dont se plaignent les femmes à la ménopause
%
70
60
Après traitement hormonal
51,9
48,9
50
38,1
40
34,3
32,6
32,5
32,1
30
20
26,6
18
11
10
0
63,8
Avant traitement hormonal
60,8
12,8
7,9
28,1
25,7
20,4
15,3
12,8
15,1
13,6
16,1
15,3
11,3
7,9
7,1
Sudation
Bouffées de Sécheresse
Céphalées
Arthralgies
Palpitations
Total des
chaleur
vaginale
plaintes
Troubles du
Asthénie
Dépression
Irritabilité
Nervosité
Vertiges
sommeil
Wiklund L et al. Maturitas 1992
NOTION DE THM ET DE THS
 THM: traitement associant des
oestrogènes seuls ou une association
ostroprogestative ayan pour but de traiter
une hypoestrogénie physiologique mais
symptômatique
 THS: traitement oestroprogestatif ayant
pour but de pallier à une hypoestrogénie
pathologique