Comment lire votre carte de tiers payant

Nous contacter : 02 49 10 12 80 - [email protected]
Assuré : 1680129000000 DEMOS THIERRY
Référence : ASSURANCES X
Indispensable
Souscripteur : MOMOS
MR DEMOS THIERRY
7 RUE HENRIKE TOUCHE
pour
vous connecter sur le
site Hémos Santé
Contrat : 57 CADRES
44000 NANTES
Accès Web : www.hemossante.fr
Code d'accès : 168012900000
Mot de passe : CH00795
Clisson, le 10/06/2015
Cher Client,
Nous avons le plaisir de vous adresser votre attestation de tiers payant SP santé. Ce service vous évite de faire l'avance
des frais (à hauteur du ticket modérateur) avec les professionnels de santé partenaires SP Santé (pharmaciens,
biologistes, radiologues, auxiliaires médicaux, centres de santé, soins externes hospitaliers). Par ailleurs, elle vous
indique les prises en charge (optique, dentaire, hospitalisation) que nous pouvons effectuer.
Qui peut en bénéficier ?
Toutes les personnes qui sont mentionnées sur cette attestation.
Comment en bénéficier ?
Il vous suffit de présenter votre attestation accompagnée de votre carte Vitale. Par
contre, si vous réglez la part complémentaire, il convient de nous adresser la facture
du professionnel de santé pour remboursement.
En cas de radiation, vous voudrez bien nous retourner cette attestation.
Nous vous remercions de la confiance que vous nous témoignez et vous prions de croire, cher Client, à l'expression de
nos salutations distinguées.
Service Gestion
Suivi par : MLE Elodie GALLEAU
Intermédiaire désigné
par Hémos Santé pour le
tiers payant.
HEMOS SANTÉ - Entreprise régie par le code des assurances - SAS au capital de 50000€
Domiciliation : 1 rue Nominoë - CS 59638 - 44196 CLISSON CEDEX
RCS Nantes 513 499 665 - Orias n° 09 052 781
ATTESTATION DE TIERS PAYANT
Codes
N° AMC :
00110055
Typ Conv : voir colonnes,CSR :
N° d’adhérent
00069882
Assuré principal AMC : DEMOS THIERRY
Bénéficiaire(s) du tiers payant
Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom - Prénom
Date de naissance DEMOS THIERRY
15/09/1980
Rang
Période de garantie
01/01/2015
au
31/12/2015
HEMOS SANTE - 1 rue Nominoë - CS 59638
44196 CLISSON Cédex
N° INSEE Type Conv
PHAR*
LABO*
RADL*
OPTI
DEPR
SP
100%
SP
100%
SP
100%
SP
100%
SP
100%
SP
100%
OC
PEC
(2)
VI
PEC
(1)
OC
PEC
(2)
OC
PEC
(2)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
(2)
PEC
(1)
PEC
(2)
PEC
(2)
100%
100%
100%
100%
100%
PEC
(1)
PEC
PEC
PEC
1
268
SP
100/100/100
DEMOS MATHILDE
25/11/1983
1
228
100/100/100
DEMOS VICTOR
21/12/2003
1
100/100/100
100% les100%
Hémos
Santé règle
frais
aux professionnels de santé par
l’intermédiaire de SP Santé
AUXM* CSTE*
(à hauteur du ticket modérateur)
Accès Web : www.hemossante.fr
Code d'accès : 85932
Mot de passe : FICT31609
(*) : Règle de calcul 029 : Mt RC = 100%TR-MRO
(1) Adresser la PEC Optique à Viamedis via le web : www.viamedis.net
ou le Fax : 0825 826 282 Tél : 0825 076 076 (0.15 € ttc/min)
(2) Demande de Prise en charge nécessaire
100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie à (65%, LPP 60%) / 30% / 15%
LPPS* TRAN* HOSP
AUDI EXTE
(1)
(1)
Hémos
Santé
règle
le professionnel de santé
suite à un accord de
prise en charge
Important :
Seules les dépenses avec
la mention SP sont prises
en charge par SP santé.
IS
100%
100%
Signification de la codification :
PHAR
LABO
RADL
AUXM
CSSE
CSTE
EXTE
LPPS
TRAN
OPTI
HOSP
DEPR
AUDI
SP
OC
IS
VI
Pharmacie remboursable
Laboratoire
Radiologue
Auxiliaire Médical
CSTE + EXTE
Centre de Santé sauf prothèse dentaire
Soins externes sauf prothèse dentaire
Fournisseur sauf opticien et audioprothésiste
Transporteur
Opticien
Hospitalisation
Prothèse dentaire
Audioprothèse
***
SP santé
Organisme Complémentaire
ISanté
Viamédis
Adresse de prises en charge :
HEMOS SANTÉ
1, rue Nominoë
CS 59638
44196 Clisson cedex
Tél. : 02 49 10 12 80 Fax : 02 49 10 12 99
Site internet : www.hemossante.fr
Adresse mail : [email protected]
Centre de gestion :
HEMOS SANTÉ
1, rue Nominoë
CS 59638
44196 Clisson cedex
Tél. : 02 49 10 12 80 Fax : 02 49 10 12 99
Adresse de facturation iSanté Soins externes
326, rue du Gros Moulin
BP 10320 - 45203 Montargis cedex
Tel : 0 820 03 12 43
Fax : 01 49 09 79 29
Attestation
d e t i e r s p aya n t
santé
Attention : Cette attestation est personnelle,
elle comporte des informations confidentielles.
Elle doit rester en votre possession pour justifier
de votre qualité de bénéficiaire du tiers payant.
En cas de perte de droits, elle doit être restituée
à l'émetteur.
Cette carte est émise par et sous la
responsabilité de Hemos Santé , organisme
gestionnaire auquel il convient de
s'adresser pour réclamation.