Laryngospasme en anesthésie pédiatrique

Le Praticien en anesthésie réanimation (2015) 19, 289—297
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MISE AU POINT
Laryngospasme en anesthésie pédiatrique :
mythe ou réalité ? (Podcast)
Laryngospasm in anesthetized children: Fact or fiction?
Thomas Godet , Adeline Gerst , Jean-Étienne Bazin∗
Département d’anesthésie-réanimation, pôle de médecine péri-opératoire, hôpital Estaing,
CHU de Clermont-Ferrand, place Lucie-Aubrac, 63001 Clermont-Ferrand, France
Disponible sur Internet le 9 octobre 2015
MOTS CLÉS
Laryngospasme ;
Anesthésie
pédiatrique ;
Échographie ;
Voies aériennes
supérieures
KEYWORDS
Laryngospasm;
Pediatric anesthesia;
Ultrasound;
Airways
∗
Résumé Les complications respiratoires sont fréquentes en anesthésie pédiatrique, et parmi
elles, le spectre du laryngospasme reste très redouté. La prévention est fondamentale chez les
enfants ayant des facteurs de risque. La symptomatologie associe une ventilation inefficace et
une désaturation artérielle en oxygène. Cependant, le diagnostic est bien souvent porté par
excès. L’échographie peut permettre d’observer la fermeture des cordes vocales et donc guider
les thérapeutiques à mettre en œuvre rapidement afin d’éviter des complications potentiellement létales. Nous proposons de discuter la physiopathologie, les facteurs de risque identifiés,
les mesures de prévention et de traitement du laryngospasme chez l’enfant. Nous discutons
également l’intérêt de l’échographie dans le diagnostic du laryngospasme.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Pediatric anesthesia is featured by potentially severe respiratory complications,
especially laryngospasm considered as one of the most frightening. Laryngospasm produces
suddenly ineffective ventilation and oxygen arterial desaturation. Risk factors have been investigated and prevention is critical in patients at risk. The management of laryngospasm follows
predetermined guidelines. However, the diagnosis is commonly done in excess. Ultrasound
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-É. Bazin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2015.07.010
1279-7960/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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T. Godet et al.
examination could afford new insights into vocal cords closure observation. Thus, differential
diagnosis can be ruled out and therapeutics adapted to avoid potentially lethal outcomes.
We discuss herein physiopathology, risk factors, prevention and treatments of laryngospasm in
pediatric anesthesia.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La version audio de cet article est disponible en podcast
(Annexe 1 en fin d’article).
Introduction
Les complications respiratoires sont fréquentes en anesthésie pédiatrique et parmi celles-ci, le spectre du
laryngospasme est très redouté. Le laryngospasme est une
contraction réflexe des muscles laryngés sous l’effet d’une
stimulation, qui provoque la fermeture complète des cordes
vocales et une obstruction totale des voies aériennes supérieures. Bien que l’existence même du laryngospasme ait
parfois été débattue, les complications qui lui sont attribuées (obstruction des VAS, désaturation, bradycardie voire
arrêt cardio-respiratoire) ont souvent été rapportées et étudiées.
Nous proposons de discuter la physiopathologie, les facteurs de risque identifiés, les mesures de prévention et de
traitement du laryngospasme chez l’enfant.
Incidence
En 2004, une étude rétrospective française portant sur
une banque de données de 24 165 anesthésies pédiatriques
retrouvait une incidence de complications pulmonaires
peropératoires de 15,5/1000. Cette même étude retrouvait 17 laryngospasmes pour 3681 enfants de moins de
1 an (4,6/1000), 31 pour 12 495 (2,5/1000) âgés entre 1 et
7 ans et 9 pour 6867 (1,3/1000) entre 8 et 16 ans. Cette
incidence relativement basse était expliquée selon les
auteurs par le fait que, dans cette structure universitaire parisienne, les médecins pratiquaient régulièrement
l’anesthésie pédiatrique et les internes étaient étroitement encadrés [1]. Par comparaison, une base de données
de 14 153 enfants thaïlandais bénéficiant d’une anesthésie générale retrouvait entre 2005 et 2011, une incidence
de 5,3/1000 laryngospasmes [2]. Olsson et Hallen objectivaient sur un collectif de 136 929 patients, une incidence de
17,4/1000 laryngospasmes dans la population pédiatrique.
Ce taux était augmenté dans la tranche d’âge de moins de
3 mois (28,2/1000 entre 1 et 3 mois), et en cas de chirurgie d’hypospade, de fibroscopie œsophagienne, d’infection
respiratoire récente et d’asthme (> 50/1000) [3].
En 2007 une étude prospective australienne s’est intéressée aux complications peri-opératoires en anesthésie
pédiatrique et a inclus 9297 enfants. L’incidence de laryngospasme était élevée (40/1000) et les auteurs ont identifié
les facteurs de risque associés [4].
L’incidence globale de survenue d’un laryngospasme au
cours d’une anesthésie pédiatrique oscille donc entre (1 et
plus de 50/1000) ce qui en fait un incident fréquent et par
ailleurs potentiellement grave.
Physiopathologie
Le mécanisme exact de survenue du laryngospasme chez
l’enfant n’est pas connu.
Le larynx est mobilisé par les muscles intrinsèques et
extrinsèques. Soumis à une stimulation nociceptive ou irritative, les muscles intrinsèques se contractent provoquant
une adduction des cordes vocales responsable d’un stridor inspiratoire. À l’extrême, la contraction supplémentaire
des muscles extrinsèques complète la fermeture du larynx,
par la conjonction des cordes vocales, la contraction des
muscles thyro-arythénoïdiens et des bandes ventriculaires,
comme décrit par Fink en 1956 [5]. Le laryngospasme est
également caractérisé par le rapprochement et la bascule
postérieure des cartilages arythénoïdes [6].
L’innervation sensitive du larynx dépend de la branche
interne du nerf laryngé supérieur très riche en fibres afférentes (plus de 2/3 du nombre total de fibres myélinisées du
nerf pneumogastrique dont il est une branche). La motricité
est contrôlée par le nerf laryngé inférieur (nerf récurrent)
[7,8].
La stimulation glottique au cours de l’anesthésie (induction, entretien et surtout réveil) déclenche un réflexe de
protection des VAS par fermeture laryngée chez les enfants,
réflexe d’autant plus présent que les enfants sont jeunes.
Chez l’adulte, la stimulation glottique conduit essentiellement à un réflexe de toux. Chez l’enfant, une « immaturité »
des récepteurs responsables des réflexes de protection
des VAS semble être à l’origine de ce phénomène [9]. En
revanche, à la naissance, les nouveau-nés n’ont pas de
réponse laryngée en adduction [10].
Un modèle clinique de stimulation laryngée à l’aide d’eau
distillée a été mis au point chez des enfants sains sous anesthésie au sévoflurane [11]. Il a été mis en évidence qu’une
anesthésie plus profonde (représentée par une fraction expirée de sévoflurane plus élevée) inhibe les réflexes laryngés
actifs de protection des VAS (toux, réflexe d’expiration sans
Laryngospasme en anesthésie pédiatrique : mythe ou réalité ? (Podcast)
inspiration préalable et déglutition) sans altérer les réflexes
passifs (apnée, fermeture laryngée et laryngospasme).
Habituellement, le laryngospasme cède spontanément en
cas d’hypercapnie et d’hypoxémie. Cependant, il existe de
rares cas où il persiste pouvant conduire à des complications
majeures : arrêt cardio-circulatoire (0,5 %), œdème pulmonaire à pression négative (4 %) [12], bradycardie (6 %),
hypoxémie (61 %) [13].
291
Les facteurs de risque habituellement associés découlent
directement de la physiopathologie énoncée ci-dessus. Ils se
répartissent en trois sous-groupes liés au terrain, à la prise
en charge anesthésique et chirurgicale.
de transition avec temporairement des phases d’anesthésie
« légère » ont été identifiées comme à risque de survenue
du laryngospasme. Il s’agit du stade II défini par Guedel avec hyper-réactivité réflexe. Ce stade correspond à
l’inhibition des centres corticaux et à la libération des
centres sous-corticaux ainsi qu’à la libération de catécholamines. La moindre stimulation extrinsèque (douleur,
mobilisation, extubation. . .) peut provoquer un laryngospasme.
L’analyse récente d’une cohorte historique thaïlandaise (2005—2011) retrouvait 75 laryngospasmes (26 %)
parmi les 315 complications respiratoires survenues lors
des 14 153 anesthésies pédiatriques recensées. La période
la plus propice à la survenue d’un laryngospasme était
l’induction avant le réveil et le maintien de l’anesthésie
(incidences respectives de 13,5 ; 4,8 et 3,3/1000) [2].
Facteurs de risque liés au terrain
Sonde endotrachéale ou masque laryngé ?
Facteurs de risque
Certains facteurs de risque sont directement liés au terrain
du jeune patient et ne sont donc que peu modifiables. Le
problème d’immaturité du système nerveux glottique et les
réflexes de protection qui en découlent représentent bien le
fait que ce sont essentiellement les enfants jeunes et d’un
faible poids, ce dernier pouvant relever d’un retard staturopondéral, qui sont les plus sujets au laryngospasme [14,15].
La classe d’âge importe dans le risque de survenue de cette
complication respiratoire. Il apparaît que les plus jeunes
(< 1 an) sont plus susceptibles [15]. Les enfants de sexe masculin ont également un risque accru de laryngospasme avec
un risque relatif entre 1,6 et 2,6 [16,17].
L’existence d’une infection respiratoire, dans les 15 jours
précédents l’acte anesthésique, a souvent été associée
à une incidence accrue de laryngospasme [14,15,17,18].
Cependant, une étude plus ancienne n’a pas mis en évidence de lien entre laryngospasme et infection respiratoire
récente [19].
L’association avec un indice de masse corporelle et une
symptomatologie clinique d’apnée du sommeil, a récemment été mise en évidence en utilisant la base de données
d’une étude prospective observationnelle [16]. Dans une
cohorte de 642 enfants, l’analyse multivariée des facteurs
de risque de développer un laryngospasme retrouvait : le
sexe masculin (RR : 2,6 ; IC 95 % : 1,33—4,92), l’IMC élevé
avec un SAOS clinique (RR : 4,0 ; IC 95 % : 2,23—7,4) et la
circonférence cervicale pour chaque centimètre au-dessus
de 30 cm (RR : 1,1 ; IC 95 % : 1,02—1,16). La maladie asthmatique et l’hyper-réactivité bronchique sont associées à
une survenue plus importante de laryngospasme (RR : 7,0)
[4]. Certains facteurs de risque ne sont peut-être pas indépendants, comme le fait que les garçons présentent plus
volontiers un surpoids [20] et un asthme [21]. Le tabagisme
passif et actif est également associé à un risque accru de
complication respiratoire péri-opératoire [22].
Facteurs de risque liés à la prise en charge
anesthésique
Périodes de survenue
Les périodes à risque sont les phases critiques de
l’anesthésie : l’induction et le réveil. Ainsi, les périodes
Dans ce contexte plusieurs études se sont intéressées à
comparer la survenue d’évènements respiratoires en fonction du dispositif de gestion des voies aériennes supérieures
(sonde endotrachéale, masque laryngé ou masque facial).
L’analyse de la cohorte historique thaïlandaise retrouvait un
RR de 12 en cas d’utilisation d’un masque laryngé ou d’un
masque facial comparés à l’intubation trachéale [2]. Mais
une méta-analyse de 2010 incluant 29 essais contrôlés randomisés retrouvait un RR de 3,16 (IC 95 % : 1,38—7,21) de
laryngospasme en défaveur de l’intubation endotrachéale
[23]. Un essai randomisé contrôlé ayant inclus 117 enfants
de 2 à 18 ans bénéficiant d’une chirurgie d’adénectomie a
récemment comparé ML et intubation. Deux épisodes de
laryngospasmes ont été observés dans le groupe ML contre
aucun dans le groupe des enfants intubés. La différence
n’était pas statistiquement significative vu le faible nombre
de cas [24]. Il est donc difficile, en l’état actuel des connaissances, de conclure à la supériorité d’un dispositif par
rapport à l’autre.
Rôle d’une infection respiratoire récente
En cas d’infection respiratoire récente (moins de
2 semaines), l’utilisation d’un masque laryngé est associée à
une incidence plus importante de complication respiratoire
et notamment de laryngospasme (RR : 2,6 ; IC 95 % : 1,3—5)
[25].
Une récente étude rétrospective retrouvait un taux
de 25 % d’événement respiratoire dans une cohorte de
159 enfants ayant bénéficié d’une AG avec intubation
endotrachéale alors qu’ils présentaient une infection respiratoire. Un seul laryngospasme a été observé [26]. Cette
faible incidence plaide également en faveur d’une intubation endotrachéale en cas d’infection respiratoire récente.
Rôle de l’agent anesthésique
Le choix de l’agent anesthésique fait également débat. En
cas d’utilisation d’un masque laryngé, aucune différence
significative d’incidence de laryngospasme n’était retrouvée dans une méta-analyse de 7 essais cliniques randomisés
contrôlés qui comparaient desflurane et sévoflurane [27].
La cohorte thaïlandaise retrouvait quant à elle un risque
10 fois supérieur en cas d’utilisation du desflurane [2]. Ce
292
résultat est concordant avec l’étude de Lerman et al. qui
retrouvaient plus de laryngospasme avec le desflurane (13 %)
qu’avec l’isoflurane (5 %) (RR : 2,6 ; IC 95 % : 1,1—6,4) après
ablation d’un masque laryngé, et plus spécialement chez un
enfant encore endormi [28].
T. Godet et al.
doit avant toute chose s’attacher à prévenir sa survenue
[31].
Chaque étape de la prise en charge péri-opératoire doit
comporter un travail de détection et de prévention [4].
Phase préopératoire
Extubation, éveillé ou sédaté ?
Deux attitudes s’opposent concernant le moment le plus
propice à l’ablation de la prothèse ventilatoire (extubation ou ablation d’un masque laryngé) : soit chez un enfant
totalement éveillé avec récupération d’une toux et d’une
déglutition efficaces, soit sous anesthésie profonde. Le cas
de la chirurgie ORL (ablation des végétations et des amygdales) est le stéréotype de la chirurgie à risque puisque le
saignement en bouche pourrait induire un laryngospasme.
Une récente étude prospective observationnelle s’est intéressée aux incidences des complications respiratoires après
extubation, soit chez des enfants complètement éveillés,
soit sous anesthésie profonde. Bien que les étiologies et le
détail des complications respiratoires ne soient pas fournis,
l’incidence de laryngospasme n’était pas différente dans les
deux groupes [14]. Un essai randomisé contrôlé effectué
en Corée en 2012 retrouvait une incidence plus importante
de complications respiratoires (37,5 % vs 4,8 %, p = 0,001) en
cas d’ablation d’un masque laryngé chez des enfants de 2 à
6 ans éveillés vs endormis. Le taux de laryngospasme était
identique (1 cas par groupe) [29]. Lerman et al. suggèrent
l’ablation des ML chez un enfant éveillé en cas d’anesthésie
au desflurane (en comparaison à l’isoflurane) [28].
Miscellanées
L’expérience de l’anesthésiste en charge du patient est
parfois retrouvée comme facteur protecteur de la survenue d’un laryngospasme [15,30]. D’autres études obtiennent
des résultats contradictoires [17,25]. Il est probable que
l’expérience permet de détecter les enfants à risque et
de réaliser la séquence de l’anesthésie générale la moins
réflexogène.
Aucune association avec le statut ASA, le caractère
urgent ou non de la chirurgie et les traitements périopératoires n’ont été mis en évidence.
Facteurs de risque liés à la prise en charge
chirurgicale
La chirurgie des VAS et tout particulièrement
l’adénoïdectomie et l’amygdalectomie sont à fort risque
de laryngospasme (25 %). Les actes de fibroscopie, aussi
bien bronchique qu’œsophagienne (par stimulation des
afférences sensitives) sont également de bons pourvoyeurs.
Chez le jeune garçon, la chirurgie des organes génitaux externes et de l’hypospade implique une vigilance
particulière [3].
Les paramètres liés au terrain de l’enfant ne sont pas modifiables. Les facteurs de risque de laryngospasme doivent être
traqués.
Le seul levier que possède l’anesthésiste est la recherche
des infections respiratoires récentes (< 2 semaines). Toute
détection (voire doute), en l’absence de chirurgie urgente,
doit conduire au report de l’intervention. Une infection respiratoire est définie par la présence de signes respiratoires
(toux, encombrement, rhinorrhée, sibilances, dyspnée. . .)
et de sepsis (fièvre. . .).
Il est admis que l’irritabilité des VAS se résout en 6 à
8 semaines, période longue au cours de laquelle l’enfant
peut à nouveau se réinfecter. Un report de 2 semaines est
le plus souvent admis [32].
Phase d’induction anesthésique
Cette période est retrouvée comme la seconde par ordre de
fréquence au cours de laquelle il est possible d’observer
un laryngospasme. Elle est liée à la stimulation laryngée
lors d’une éventuelle laryngoscopie mais également par des
sécrétions oro-pharyngée en cas de perte du réflexe de
déglutition. Ces dernières peuvent être diminuées à l’aide
de médicaments anti-cholinergiques même si leur indication
reste rare et leur implication sur la survenue d’un laryngospasme reste incertaine [33].
L’induction par inhalation doit être réalisée grâce au
sévoflurane, moins irritant que les autres gaz (desflurane
essentiellement). Par ailleurs, il est impératif d’attendre un
stade anesthésique suffisamment profond (stade III de Guedel) avant de placer la voie veineuse périphérique. Toute
stimulation nociceptive en stade II peut conduire à la survenue d’un laryngospasme [34].
L’utilisation de lidocaïne (topique —4 mg·kg−1 ou intraveineuse —1 à 2 mg·kg−1 ) dans les 5 minutes précédent
l’intubation pourrait réduire l’incidence de laryngospasme
(RR : 0,39 ; IC 95 % : 0,24—0,66) [35].
Phase d’entretien de l’anesthésie générale
Peu d’interventions sont possibles afin de réduire l’incidence
du laryngospasme. Seul le contrôle étroit de la pression
du ballonnet de la sonde d’intubation est primordial car
responsable de lésions trachéales (œdème), tout particulièrement en cas d’utilisation de N2 O, fortement diffusible et
en cas de procédure chirurgicale prolongée [36]. Par contre,
il ne semble plus légitime de continuer à utiliser des sondes
d’intubation sans ballonnet, quelle que soit la population
pédiatrique, afin de réduire l’incidence de laryngospasme
[37].
Prévention
Phase d’éveil
La pratique de l’anesthésie pédiatrique nécessite une bonne
connaissance de la physiopathologie du laryngospasme,
implique une surveillance rapprochée des cas à risque et
Il s’agit là de la phase la plus sensible. L’ablation de
la prothèse ventilatoire doit être réalisée, soit chez un
Laryngospasme en anesthésie pédiatrique : mythe ou réalité ? (Podcast)
enfant toujours sédaté (stade III), ou éveillé (stade I)
avec récupération des réflexes de déglutition et de toux.
Des actions thérapeutiques permettant de diminuer la
réflexivité laryngée au moment de l’extubation ont été
proposées. Une anesthésie locale par lidocaïne intraveineuse (1,5—2 mg·kg−1 ) quelques minutes avant l’extubation
permet de réduire les taux de laryngospasme [35]. Le mécanisme exact reste incertain.
Une autre proposition rapportée récemment utilise un
canal opérateur sur une sonde d’intubation. Le patient
étant en position demi-assise, il permet de déposer en fin
d’intervention une solution d’anesthésique local (lidocaïne :
20 mg/mL, 4 mg·kg−1 ) au-dessus du ballonnet gonflé. Celleci anesthésie les structures glottiques durant 15 minutes.
Ensuite, le ballonnet est légèrement dégonflé, laissant ainsi
couler la lidocaïne sur la muqueuse trachéale. L’enfant est
ensuite extubé en décubitus dorsal, comme habituellement
[38]. Cette méthode demande à être évaluée.
L’utilisation de propofol en quantité sub-hypnotique
(0,5 mg·kg−1 ), administré une minute avant l’extubation
a été évaluée de façon randomisée en double insu chez
120 enfants éveillés. L’incidence de laryngospasme était
significativement plus basse dans le groupe propofol que
dans le groupe placebo (6,6 % vs 20 %, p < 0,05) [39].
Comme déjà discuté plus haut, il ne semble pas qu’il y
ait d’attitude supérieure l’une à l’autre et les résultats des
études semblent contradictoires. Il reste que l’expérience et
le jugement de l’anesthésiste sont primordiaux permettant
d’opter pour la solution la plus favorable :
• extubation éveillé en cas d’infection respiratoire récente
[26] ;
• masque laryngé dans les cas généraux et réveil en fonction
des habitudes du praticien [23].
Les fractions expirées de desflurane ou sevoflurane permettant l’ablation d’un ML ou d’une sonde endotrachéale
sans provoquer de réflexe laryngé correspondent approximativement à 0,8—0,9 CAM [40—42].
La méthode habituellement admise est celle du « no
touch » en cas de réveil complet avant libération du dispositif de contrôle des voies aériennes supérieures. La technique
consiste à aspirer doucement l’oropharynx et à installer
l’enfant en décubitus latéral avec évacuation spontanée
des sécrétions salivaires, épargnant ainsi une immersion des
cordes vocales. L’enfant est ensuite éveillé sans aucune stimulation après arrêt du gaz hypnotique. L’extubation est
réalisée une fois le réveil complet [43].
L’ablation du dispositif de contrôle des voies aériennes
doit être réalisée en pression positive créant ainsi un flux
vers l’extérieur de la trachée et empêchant les sécrétions
de la stimuler. Cette pression positive permet également
d’opposer une force à l’adduction des cordes vocales [44].
D’autres méthodes plus anecdotiques ont été proposées
avec l’utilisation de magnésium [45] et de CO2 [46].
Diagnostics différentiels
Le diagnostic de laryngospasme est souvent porté par excès
chez un enfant extubé depuis peu et présentant une incompétence ventilatoire avec signes de lutte et une désaturation
artérielle en oxygène.
Tableau 1 Diagnostics
laryngospasme.
293
différentiels
d’un
Bronchospasme
Ptose de la langue
Obstruction des VAS par un corps étranger
Cependant, il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’un
diagnostic d’élimination puisque rarement observé directement. La grande majorité des études précitées ont évalué
le diagnostic de laryngospasme de façon clinique, i.e. à
partir d’une respiration difficile, d’une désaturation et
d’une nécessité de manœuvres de ventilation externes
(sub-luxation mandibulaire, ventilation au masque. . .). Le
laryngospasme fait partie des causes de complication respiratoire après réveil.
Un bronchospasme sévère doit être recherché par
l’auscultation et sera retrouvé plus volontiers chez un enfant
avec un terrain d’hyper-réactivité bronchique.
Une ptose de la langue peu mimer le laryngospasme par
obstruction complète de la filière laryngée particulièrement
en cas de surpoids et de symptomatologie d’apnée du sommeil. Une manœuvre de sub-luxation mandibulaire et le
positionnement d’une canule de Guedel de taille adaptée
doivent pouvoir corriger facilement la dyspnée observée.
La présence d’un corps étranger, bien qu’exceptionnelle,
doit être de principe évoquée (Tableau 1).
Le laryngospasme peut cependant être observé au cours
d’un examen fibroscopique (Fig. 1). Ces examens ont
d’ailleurs permis d’abandonner le concept de laryngospasme
complet et incomplet [6].
Une nouvelle technique rapide et non invasive recourt à
l’échographie. Une sonde vasculaire peut être placée sur la
paroi antérieure de la trachée à travers le cartilage thyroïde
et visualiser le plan des cordes vocales. En cas de fermeture continue et permanente, il s’agit d’un laryngospasme
(Fig. 2). En cas de visualisation d’une ouverture continue des
CV, le diagnostic de laryngospasme doit être remis en cause.
Il est également possible d’enregistrer des films du mouvement des CV au cours de la prise en charge thérapeutique.
La vidéo présentée en supplément et accessible online met
en évidence un laryngospasme complet qui cède cependant
transitoirement au cours des manœuvres d’insufflation forcées avec retour rapide en adduction (Vidéo 1).
La détermination prompte et précise de l’étiologie de
la détresse respiratoire doit permettre d’adapter le traitement.
Traitement
Bien que restant relativement rare si la prise en charge anesthésique a été optimisée, le laryngospasme n’en reste pas
moins potentiellement très grave et le succès du traitement
dépend des moyens thérapeutiques mis en œuvre rapidement, sous peine de complications possiblement létales
(hypoxémie sévère, asystolie, troubles du rythme cardiaque).
Avant toute chose, il faut garder en mémoire que la majorité des laryngospasmes cèdent spontanément sous l’effet
de l’hypercapnie et de l’hypoxémie.
294
T. Godet et al.
Figure 1. Image ultrasonographique d’un laryngospasme. La sonde est positionnée au niveau du cartilage thyroïde et passe par le plan
des cordes vocales. On observe les lobes thyroïdiens et la conjonction des bandes ventriculaires (fausses cordes vocales). Les vraies cordes
vocales ne sont pas visibles car se retrouvent sous le plan des bandes ventriculaires. Les cartilages arythénoïdes (non visibles sur cette
image) se retrouvent joints avec un déplacement postérieur. Matériel utilisé : S-NerveTM Ultrasound System, Sonosite® , sonde vasculaire
13—6 MHz (image des auteurs).
(0,5—0,8 mg·kg−1 ) même s’il a peu été étudié chez les
enfants de moins de 3 ans. Une étude portant sur 20 patients
de 3 à 10 ans retrouvait une efficacité de 76,9 % [48]. Il permettrait d’inhiber les réflexes laryngés.
Le traitement de référence reste cependant la succinylcholine à la dose de 1—2 mg·kg−1 . À noter que l’usage de la
succinycholine peut nécessiter une intubation oro-trachéale
[49].
En l’absence de voie veineuse, la succinycholine reste la
seule alternative. Plusieurs sites d’injection sont décrits :
intramusculaire, intra-lingual ou intra-osseux. L’activité est
obtenue au bout de 60 secondes avec levée du laryngospasme [50].
Traitements « mécaniques »
Figure 2. Photographie d’un laryngospasme au cours d’une endoscopie digestive. Notez la conjonction des cartilages arythénoïdes.
La glotte est peu visible, recouverte par l’épiglotte (image des
auteurs).
Par ailleurs, il est essentiel d’insister sur le fait que
l’oxygénation doit être la principale préoccupation de
l’anesthésiste.
Gestion des VAS
La première manœuvre à mettre en application est la libération des VAS avec sub-luxation mandibulaire, décollement
de la langue et ventilation en pression positive au masque
facial en oxygène pur.
Traitements pharmacologiques
En cas de bradycardie, l’atropine doit être administrée sans
délai à la dose de 0,01 à 0,02 mg·kg−1 en injection intraveineuse ou intramusculaire [47].
Si une voie veineuse est en place, il est possible d’administrer une dose sub-hypnotique de propofol
La pression des zones rétro-auriculaire (laryngospasm notch)
avec une sub-luxation mandibulaire permet de créer une
douleur périostée qui entraîne un relâchement des cordes
vocales par une stimulation du système nerveux autonome
[51].
Quelques cas cliniques de laryngospasmes, traités par
blocage anesthésique local des nerfs laryngés supérieurs,
ont été rapportés [52].
Une étude rétrospective monocentrique s’est intéressée aux interventions mises en œuvre afin de traiter en
pratique les laryngospasmes. L’incidence était de 1/1000.
L’algorithme de prise en charge comprenait une ventilation
en pression positive (CPAP) avec FiO2 100 % avec sub-luxation
mandibulaire. En cas d’échec, l’anesthésie était approfondie par du propofol. Si nécessaire, une curarisation était
réalisée par de la succinylcholine. Enfin, une intubation
oro-trachéale était réalisée en cas de laryngospasme réfractaire. La moitié des événements cédaient sans recours aux
curares et à l’intubation. L’autre moitié recevait de la succinylcholine et parmi ces patients la moitié était intubée
[49].
Les algorithmes proposés par la littérature semblent efficaces et un résumé est présenté dans le Tableau 2.
Laryngospasme en anesthésie pédiatrique : mythe ou réalité ? (Podcast)
Tableau 2 Proposition d’algorithme de prise en charge
d’un laryngospasme.
Arrêt de toute stimulation
Sub-luxation mandibulaire/décollement de la langue du
palais
Ventilation au masque en oxygène pur
Pression rétro-auriculaire bilatérale (laryngospasm
notch)
Si inefficace
En cas d’accès veineux
Propofol 0,5 à 0,8 mg·kg−1 (IV)
Si inefficace : succinylcholine 1 à 2 mg·kg−1 (IV)
En l’absence d’accès veineux
Pose de VVP ou de KTIO
Si échec : succinylcholine 4 mg·kg−1 (IM)
Si inefficace
Intubation oro-trachéale et ventilation mécanique
Dans tous les cas
Appeler de l’aide
Atropine 0,01 à 0,02 mg·kg−1 si bradycardie (IV ou IM)
Poursuite de la prise en charge
Le fait d’avoir fait céder le laryngospasme ne suffit pas et
l’anesthésiste doit s’assurer de l’absence de complication :
• inhalation du contenu gastrique ;
• œdème pulmonaire à pression négative ;
• lésion des cordes vocales.
Il faut également s’assurer de l’absence de mémorisation
pouvant conduire à un état de stress post-traumatique.
Enfin, l’information du patient et de ses parents est
nécessaire.
Perspectives
Bien que le niveau de preuve de l’algorithme de prise en
charge du laryngospasme soit faible, celui-ci est accepté et
semble fonctionner.
Il reste une zone d’ombre concernant les indications du
ML et de l’intubation ainsi que la période de l’ablation de
la prothèse ventilatoire (réveillé ou endormi). Ces indications sont fonction de la population étudiée et du type de
chirurgie réalisée.
Enfin le diagnostic même de laryngospasme est difficile. Il est bien souvent porté par excès. L’utilisation
de l’échographie, de façon rapide et succincte, pourrait
instantanément corroborer ou infirmer le diagnostic et éventuellement aiguiller la prise en charge. Cette technique
reste à être évaluée puisqu’elle ne repose que sur de rares
observations isolées [53].
Conclusion
Le laryngospasme reste une urgence vitale fréquente de la
pratique de l’anesthésie pédiatrique. Sa prise en charge
débute dès la consultation d’anesthésie avec la détection
295
des facteurs de risque. L’optimisation de la technique anesthésique (ML, intubation, réveil. . .) dépend de l’habitude
de chaque praticien et relève d’un apprentissage par compagnonnage. Les protocoles de traitement admis par les
sociétés savantes reposent sur la ventilation au masque,
l’approfondissement de l’anesthésie et enfin la curarisation
avec éventuellement intubation. Il reste cependant un diagnostic d’élimination qui repose sur des critères cliniques. Il
reste à évaluer la faisabilité d’une confirmation du laryngospasme grâce à l’échographie des cordes vocales, permettant
ainsi sa visualisation mais nécessitant des moyens techniques et humains supplémentaires en pleine situation de
crise au bloc opératoire.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Annexe 1. Matériels complémentaires
La version audio de cet article au format
mp3 ainsi que la Vidéo 1 sont disponibles en
ligne sur www.sciencedirect.com, ainsi que sur
www.em-consulte.com/revue/PRATAN.
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