Fiche d`inscription

Le 3F
23 bis, Avenue de St Fort
53200 ST FORT
La « 3F Academy »
Stage de football – Vacances de Pâques (Avril 2015)
Fiche d'inscription
Nom de l’enfant : ..............................................Prénom de l’enfant : ..................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
Code Postal : ......................................................... Ville : .................................................................…
Téléphone (Maison) : ....................................… Portable (Parents) : ..........................................…….
E-mail : .......................................................................
Date de naissance : ......................................… Lieu de naissance : ............................................……..
Taille de vêtements (Tenue de football offerte) : ………….. Numéro souhaité (floquage) : …………
Renseignements médicaux concernant le jeune :
ALLERGIES :
ASTHME
ALIMENTAIRE
MEDICAMENTEUSES
AUTRES Précisez …………………………
PRECISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (SI AUTOMEDICATION, LE
SIGNALER)
..............................................................................................................................................
..........................................................................….............................................................................….
J’autorise mon enfant à participer au stage de Football organisé par le « 3F » :
Semaine 16 : Du Lundi 13 au Vendredi 17 Avril 2015 pour les enfants âgés de 8 à 10 ans
(enfants nés entre 2006 et 2004), tous les après-midis de 13h30 à 17h30
Semaine 17 : Du lundi 20 au Vendredi 24 Avril 2015 pour les enfants âgés de 11 à 14 ans
(enfants nés entre 2003 et 2001, tous les après-midis de 13h30 à 17h30
En cas d'urgence, d'accident, ou tout autre cas grave, j'autorise le gérant de la structure « Le 3F » à prendre
toutes mesures pour la prise en charge de mon enfant par les secours.
J'autorise par la présente, le « 3F » à utiliser les photographies sur lesquelles figure mon enfant sur ses
supports de communication (plaquettes, affiches, internet, …)
J'autorise mon enfant à rentrer seul une fois les animations terminées.
Signature des parents ou du tuteur légal
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)
Programme Stage de Football
Stage de football encadré par un éducateur, diplômé d'une licence STAPS, et passé par le centre de
formation du Stade Lavallois en tant que joueur (4 ans).
Douze enfants maximum pourront participer chaque semaine aux stages de football, organisés et
encadrés par le 3F.
Demi-journée type :
13h30 - 13h45
Accueil des enfants
13h45 - 14h00
Présentation de l'après-midi (et de la semaine lors du Lundi)
14h00 - 15h45
Activité football 1
15h45 - 16h00
Retour au calme
16h00 - 16h15
Goûter 2
16h15 - 17h15
Découverte d'une activité sportive (squash, padel, mölkky)
17h15 - 17h30
Activités « détente » (baby-foot, ...)
1
(Présence d'un pensionnaire du centre de formation du Stade Rennais ou du Stade Lavallois, un après-midi
par semaine. Celui-ci échangera avec les enfants et participera à l'activité football)
2
(un fruit, un produit céréalier et un laitage fournis par le 3F)
Une bouteille d'eau individuelle sera remise à l'enfant au début du stage, il en sera responsable et la
conservera tout au long de la semaine.
Informations complémentaires :
•
Inscription à la semaine uniquement et nombre d'enfants limité !
•
Clôture des inscriptions le Samedi 4 Avril 2015.
•
Tarif : 70€ la semaine, paiement en chèque lors de l'inscription et chèque encaissé la
semaine qui suit le stage de football.
•
Si le nombre d'enfants est insuffisant, le « 3F » se réserve le droit d'annuler le stage de
football.
•
Chaque enfant se verra remettre en fin de stage une tenue de football (maillot et short),
offerte par le 3F.