Physician Referral Form - Ottawa Valley MRI Center

Two centres ...one team!
Fax: 819-420-0134
For office use:
Fax: 819-777-7718
Physician Referral Form
Full Name:______________________________________________
D.O.B.: _____________________________________
/Yr
/M
/D
Address: ___________________________________________________________________________________
Tel.(h): _______________________________________ Tel.(other):___________________________________
Allergies: __________________________________
Weight: ___________
Area to be Scanned
Head/Brain
q
q
q
q
q
q
Head
Sinuses
Orbits
IAC
Pituitary Gland
TMJ
Details_________________
Spine
q Cervical
q Thoracic
q
q
q
q
Lumbar
Brachial Plexus
Sacroiliac Joints
Neck
Details_________________
Chest/Abdomen
q
q
q
q
Chest
Abdomen
Pelvis
MRCP
Region of Interest________________
_________________________________
Musculo-Skeletal/Joints
q Upper Extremity
Details ___________________________
q Lower Extremity
Details ___________________________
q Other
Details ___________________________
Clinic Preference?*
q Ottawa Valley MRI
q St-Joseph MRI
Radiologist Preference?*
__________________
* will be honored as much as is possible
Language of Report?
q English
q French
Preliminary Screening
Breasts (both)
q Evaluation and staging
q Integrity of implants
Previous Exams?
q
q
q
q
q
q
MRI
CT
X-rays
U/S
Nuclear Medicine
PET
Copy of Report to?
_________________________
Height:__________________
important - please check if applicable
The patient has a(n):
q
q
q
q
q
q
q
*
**
Aneurysm clip*
Neurostimulator
Cochlear implants/tube in ears**
Vascular stent or vena cava filter**
Cardiac pacemaker
Tatoo or body piercing
Transdermal patch
these patients generally cannot be imaged by MRI in our setting
If yes, please provide operative report
The patient has had previous:
q Cardiac surgery
q Brain surgery
Details: _______________________________________
The patient suffers with:
q Claustrophobia
q Kidney failure
q Hypertension
q Cardiovascular problems
q Diabetes
The patient has :
q worked as metal worker, grinder or welder*
q a chance of metallic fragments in the eyes*
q a chance of being pregnant
* If yes, please provide orbital x-ray report
For radiologist use:
Mandatory clinical information and presumptive
diagnosis:
Ordering Physician: ____________________________
Signature: _________________________________
Date: __________________ Tel: ___________________ FAX: _____________________________________
15 Papineau St, Gatineau Qc J8X 1T4
www.ottawavalleymri.com / Tel: 819-420-0130
228 St-Joseph Blvd, Suite 203, Gatineau Qc J8Y 3X4
www.stjosephmri.com / Tel: 819-777-1674
Deux centres - une equipe!
Télec: 819-420-0134
À l’usage du bureau :
Télec: 819-777-7718
Formulaire de demande du médecin
Nom : _________________________________________D.D.N: ___________________________________
/A
/M
/J
Adresse: _________________________________________________________________________________
Tél.(res): ________________________________________
Tél.(autre):________________________________
Allergies: _______________________________________
Poids: _____________Taille:________________
Région à examiner
Tête/Cerveau
q
q
q
q
q
q
q Bilan d'extension et d'évaluation
q Evaluation d'implants
Tête
Sinus
Orbites
Thorax/Abdomen
q
q
q
q
CAI
Glande pituitaire
ATM
Préciser_________________
Colonne
q Cervicale
q Dorsale
q
q
q
q
Abdomen
Bassin
Cholangiopancréatographie
Musculosquelettique/Articulations
q Membre supérieur
Préciser_________________
q Membre inférieur
Art. Sacro-iliaque
Cou
Thorax
région d'intérêt _____________
_____________________________
Lombaire
Plexus Brachial
Préciser_________________
q Autres
Préciser_________________
Préciser_________________
Préférence de clinique?*
Examens antécédents?
q IRM Ottawa Valley
q IRM St-Joseph
Préference du radiologue?*
____________________
*Sera honoré si possible
Langue du rapport?
q anglais
q français
Renseignements préliminaires
important – indiquer si applicable
Seins (les deux)
q
q
q
q
q
q
IRM
TOMO (CT)
Rayons X
Echographie
Médecine nucléaire
TEP
Copie du rapport à?
____________________
Renseignements cliniques et diagnostique provisoire
Le patient est-il porteur de:
q
q
q
q
q
q
q
Pince d'anévrisme (clip)*
Neurostimulateur
Implant cochléaire / tubes dans les oreilles**
Tuteur (Stent) vasculaire ou filtre veine cave**
Stimulateur cardiaque
Tatouage / Perçages (body piercing)
Timbre transdermique (patch)
* Généralement, ces patients ne peuvent pas être examinés dans cette clinique
** Si oui, SVP fournir protocole opératoire
Le patient a-t-il déjà subi une :
q Intervention chirurgicale cardiaque
q Intervention chirurgicale cérébrale
Laquelle?: _____________________________
Le patient souffre-t-il de:
q
q
q
q
q
Claustrophobie
Insuffisance rénale
Hypertension
Problèmes cardio-vasculaires
Diabète
Le patient a-t-il déjà :
q Occupé un poste de broyeur ou d’ouvrier métallurgique*
q Reçu des particules de métal dans l’oeil*
* Si oui, SVP fournir le rapport Rayon-X des orbites
Est-il possible que:
q La patiente soit enceinte
À l’usage du radiologue:
(obligatoire):
Médecin requérant:_______________________________ Signature: _______________________________
Tél.: _______________________Télec: __________________________________
Date: ______________________
15, rue Papineau, Gatineau Qc J8X 1T4
www.ottawavalleymri.com / Tél: 819-420-0130
228, boul St-Joseph, suite 203, Gatineau Qc J8Y 3X4
www.irmstjoseph.com / Tél: 819-777-1674