Dossier médical type de demande d`admission en ACT

Dossier médical type de demande d’admission en Appartement de Coordination Thérapeutique (ACT)
Version mise à jour en Mars 2006
A adresser sous pli confidentiel à l’attention du médecin coordinateur de l’ACT
Nom du médecin demandeur : _______________________
Date : _____________________________
Téléphone : ___________________________
Identité du candidat à l’ACT :
Nom :
Sexe : Masculin Féminin Date de naissance :
Age :
Prénom :
Réservé au service ACT
_____________________
N° de dossier:………..
Environnement médical :
Hôpital référent :
Service :
Médecin référent :
Médecin de ville :
Avis motivé :
………………….
DONNEES MEDICALES
Pathologie(s) motivant la demande :
VIH
Autre(s)
non
non
oui
oui , laquelle (lesquelles)………………………………………....................
Si pathologie VIH :
Date de découverte de la séropositivité VIH : …………………
Stade CDC :………………
Maladies opportunistes :
oui non si oui, lesquelles :
- …………………………………………………………. évolutive :
- …………………………………………………………. évolutive :
- …………………………………………………………. évolutive :
oui non oui non oui non Bilan immunovirologique :
- date du dernier bilan : ……………
- taux de CD4 :…………..
- charge virale : ……………
Si pathologie non VIH :
Date de début (découverte) de la maladie : ……………………………………………
Évolutive :............................................
Stabilisée :……………………………..
Principaux éléments de la maladie (anamnèse, clinique, résultats biologiques et/ou radiographiques)
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Traitements :
En cours: ………………………………………………………………….…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Pathologie(s) associée(s)
Hépatites :
- hépatite B
DNA Viral :
+
-
- hépatite C
PCR :
+
Génotype :……………
- PBH et autres explorations (fibrotest, fibroscan), résultats : ……………………………………
- traitements ? ……………………………………………………………………………………..
Troubles psychiques et/ou pathologie psychiatrique
oui non si oui,
- traitement médical prescrit
oui non - préciser la nature du traitement : ….…………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
- suivi psychothérapique
oui non Conduites addictives / Alcool
oui non si oui, préciser lesquelles : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
type de substitution : …………………………………depuis quand ? : ……………………….
suivi en centre spécialisé : oui non / en médecine de ville : oui non Autres (HTA, IRC, diabète, épilepsie, cancer, maladie alcoolique du foie, BPCO…) oui non si oui, préciser lesquelles : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Autonomie
Indice de Karnofsky : ……….
Déficience retentissant sur l’autonomie ?
- déficit moteur
- déficit des fonctions supérieures
- fauteuil roulant
- déambulateur / cannes
non non non non modéré
modéré
temporaire
temporaire
important
important
permanent
permanent
Nécessité d’une aide à la vie quotidienne, de la présence d’un tiers ?
- à la toilette
non ponctuelle permanente - à la prise du traitement
non ponctuelle permanente - à la prise des repas
non ponctuelle permanente - autre
Si oui, préciser : …………………………………….
Nécessité de prise en charge spécifique
Non Soins à domicile Hospitalisation à domicile Commentaires : (grossesse, observance du traitement, état général...)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Joindre un rapport médical, si possible ++
Date, signature et cachet du médecin
Dossier médical type
de demande d’admission en ACT
Cher/chère collègue,
Les structures proposant un hébergement en Appartement de Coordination Thérapeutique (ACT) sont plurielles et les
procédures d’admissions varient de l’une à l’autre. Dans un souci de faciliter votre travail, la Coordination des ACT d’Ile-deFrance, groupe de travail de la Fédération Nationale d’Hébergements VIH, a élaboré un formulaire « Dossier médical » type de
demande d’admission en ACT auquel les associations listées ci-après ont adhéré :
Structures utilisant
ce dossier médical
Altaïr Vesta
Alternathiv
Arapej 92
Association Charonne
Aurore 93
Aurore – Espace Rivière
Cité Le Village
Pièces impératives pour l’instruction de la
demande
Rapport
Autres
médical
Précisez
ACT Ile-de-France
X
X
X
X
X
X
Pas de certificat mais un
X
rapport médical à joindre
X
Cité Myriam
Confluences – SOS Drogue
International
Cordia
Diagonale IdF
Emmaüs Alternatives
Foyer la Berlugane
Info Soins
Initiatives
La Rose des Vents
Les Studios de la Tourelle
Maison Marie-Louise
Osiris
SOS Habitat et Soins ISAT Paris
Est
SOS Habitat et Soins ISAT Paris
Nord
SOS Habitat et Soins ISAT Paris
Sud
Actes
AERS
Alinéa
Alter Ego 38
APLEAT
ARSA
Aster
Aurore – L’ENTR’ACT
Aurore – Le Grand Bost
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ACT de Province
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Courrier personnel du patient
Commentaire si nécessaire
Bluemoon - La Maison Bleue
Cordia Poitiers
Cordia Tours
Croix Rouge de France
La Clef
Le Chalet du Thianty
Le Logis de l’Amitié
Les Nouelles ACT
Page Accueil
Promosoins
Olbia Var Appartements
Réseau Ville-Hôpital Guadeloupe
Revih – STS
Samarie
Sid’Avenir - Villa Relais Beït
Rahat
Stop Sida
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Un formulaire commun, c’est :
un dossier médical complet – pas de copie de documents justificatifs –
un même dossier pour plusieurs envois
La Coordination des ACT d’Ile-de-France,
groupe de travail de la FNH-VIH
Vous pouvez adresser ce « Dossier médical Type » aux ACT y ayant adhéré aux adresses
ci-dessous* :
Nom de la structure
Altaïr Vesta
Alternathiv Val-de-Marne
Alternathiv Paris
Arapej 92
Association Charonne
Aurore 93
Aurore - Espace Rivière
Cité Le Village
Cité Myriam
Confluences – SOS DI
Cordia
Diagonale IdF
Emmaüs Alternatives
Foyer la Berlugane
Info Soins
Initiatives
La Rose des Vents
Les Studios de la Tourelle
Maison Marie-Louise
Osiris
SOS Habitat et Soins ISAT Paris Est
SOS Habitat et Soins ISAT Paris Nord
SOS Habitat et Soins ISAT Paris Sud
Actes
AERS
Alinéa
Alter Ego 38
APLEAT
ARSA
Aster
Aurore – L’ENTR’ACT
Aurore – Le Grand Bost
Bluemoon - La Maison Bleue
Cordia Poitiers
Cordia Tours
Croix Rouge de France
Habitat Alternatif Social
La Clef
Le Chalet du Thianty
Le Logis de l'Amitié
Les Nouelles ACT
Page Accueil
Promosoins
Olbia Var Appartements
Réseau Ville-Hôpital Guadeloupe
Revih - STS
Samarie
Sid’Avenir - Villa Relais Beït Rahat
Stop Sida
Adresse
ACT Ile-de-France
32, Rue Salvador Allende
16, rue Séverine
18bis, rue des Rasselins
36bis, rue Jean Longuet
113, rue Oberkampf
3, avenue Centrale
169bis, boulevard Vincent Auriol
105, rue Villiers de l’Isle d’Adam
2, rue de l’Aqueduc
4-6, rue de la Fontaine à Mulard
71, rue Compans
20, avenue de la Terrasse
22, rue des Fédérés
71-73, avenue d’Italie
18, rue Albert Joly
43, boulevard du Maréchal Joffre
BP 36
20, rue du Sergent Bauchat
52, rue Stendhal
10, rue du Champ Gaillard
5, rue Henry Feulard
116bis, avenue Gabriel Péri
7, allée Maurice d’Ocagne
ACT de Province
6, avenue de l’Olivetto
76, allée des Ruthènes – Le Logis
des Pins – Bat C
97, rue Jules Siegfried
3, rue Sergent Bobillot
1, rue Sainte-Anne
Résidence Etche Churria – 22, rue
Pringle
42, avenue Aristide Briand
4, rue des Cadeniers
Maison André le Gorrec – Le Grand
Bost
Marigot – BP 953
20, rue Henri Dunant – Appt 983
15, rue de la Vendée
50, rue des Cormelles
10, boulevard d’Athènes
131, chemin la Pujade – Appt A12
Château Folliet
214, boulevard Robert Schuman
31, rue des Nouelles
29, rue Lamartine
46, rue Sigaudy
Villa l’Horloge
22, rue Antoine Bonnet
38 Résidence Les Saintes Bat. A5
CH de Chambéry – BP 1125
7, Impasse Descouloubre
3, avenue du Stade Nautique
Pavillon Trousseau – 135, rue du
Président Coty
CP
Ville
92000
94270
75020
92290
75011
93220
75013
75020
93100
75013
75019
91260
93100
75013
78000
92340
77102
75012
75020
78300
75010
93400
94000
Nanterre
Kremlin-Bicêtre
Paris
Chatenay-Malabry
Paris
Gagny
Paris
Paris
Montreuil
Paris
Paris
Juvisy-sur-Orge
Montreuil
Paris
Versailles
Bourg-la-Reine
Meaux
Paris
Paris
Poissy
Paris
Saint-Ouen
Créteil
06200
Nice
34080
Montpellier
76600
38000
45000
Le Havre
Grenoble
Orléans
64200
Biarritz
27000
44000
Evreux
Nantes
24310
Brantôme
97150
86000
37000
14054
13001
31200
74290
44300
22190
65000
83600
Saint-Martin
Poitiers
Tours
Caen Cedex 04
Marseille
Toulouse
Alex
Nantes
Plérin
Tarbes
Fréjus
83000
Toulon
97139
73011
31200
64000
Abymes
Chambéry Cedex
Toulouse
Pau
59208
Tourcoing