Votre inscription au programme de mobilité étudiante représente un

ÉTUDES HORS QUÉBEC 2015-2016
FORMULAIRE – CHOIX DES ÉTABLISSEMENTS PARTENAIRES
À remplir et mettre avant le 18 janvier 2015 à minuit, par courriel à [email protected]
Prénom et nom (tel qu’inscrits dans Capsule) : ___________________________________________________________________
Numéro d’identification de l’étudiant (NI) 9 chiffres : _______________________________________________________________
Courriel @ulaval.ca : _______________________________________________________________________________________
Courriel personnel : ________________________________________________________________________________________
Je désire participer au programme de mobilité suivant (cocher un seul programme) :
o
Bureau de la coopération internationale (BCI), remplace la CREPUQ *
Le pays choisi ____________________________________________
OU
o
Profil international (PI) **
* Pour un échange avec le BCI, vous pouvez sélectionner jusqu'à trois établissements dans un seul et même pays.
Les institutions choisies pour le programme du BCI doivent être différentes des institutions partenaires du Profil international.
Les étudiants qui désirent partir pour UNE SEULE SESSION (Hiver 2015 avec le profil international ou avec le BCI) doivent obligatoirement
prendre l'atelier 5 à l'automne précédant le départ.
Si vous désirez partir avec une autre personne au PI, notez que la destination de mobilité sera attribuée en fonction de la moyenne cumulative la
plus faible des deux personnes jumelées.
Nom et NI de la personne avec qui vous désirez partir au PI (si applicable): _______________________________________________________
Votre inscription au programme de mobilité étudiante représente un engagement de votre part auprès de
l'Université Laval et auprès de l’institution partenaire qui vous sera attribuée, et ce pour le lieu et la durée
prévue de l'échange. Seul un motif sérieux qui découle de raisons médicales valables ou de justifications
familiales sérieuses – avec preuves à l’appui – peuvent justifier la rupture de cet engagement.
Par ma signature, je confirme être en accord avec cet énoncé : _________________________________________
Vos choix de destinations pour le Profil international :
Veuillez inscrire vos choix par ordre de priorité (numérotation) dans la colonne « CHOIX », jusqu’à un maximum de 10.
CHOIX
VILLE
PAYS
Universität Dortmund - Fakultät Bauwesen
Dortmund
Allemagne
H
2
Technische Universität München – Fakultät fur Architecktur
Munich
Allemagne
A+H
3
University of Melbourne – Faculty of Architecture, Building and Planning
Melbourne
Australie
H
2
Université de Mons – Faculté d’architecture et d’urbanisme (FA+U)
Mons
Belgique
H
2
Université Libre de Bruxelles – Faculté d’architecture
Bruxelles
Belgique
A+H
2
Bruxelles
Belgique
H
1
Tournai
Belgique
H
1
Louvain-la-Neuve
Belgique
H
1
Universidade Estadual de Londrina - Departemento de arquitetura e urbanismo
Londrina
Brésil
H
2
Universidad San Pablo C.E.U
Madrid
Espagne
A+H
3
Tampere University of Technology
Tampere
Finlande
A+H
1
École nationale supérieure d'architecture et de paysage de Bordeaux
Bordeaux
France
A+H
3
École nationale supérieure d’architecture de Clermont-Ferrand
Clermont-Ferrand
France
A+H
3
École nationale supérieure d'architecture de Grenoble
Grenoble
France
A+H
3
École nationale supérieure d'architecture et de paysage de Lille
Lille
France
A+H
3
École nationale supérieure d'architecture de Lyon
Lyon
France
A+H
3
École nationale supérieure d'architecture de Montpellier
Montpellier
France
A+H
3
École nationale supérieure d'architecture de Montpellier à La Réunion
(antenne de l’ENSA de Montpellier à l’Île de la Réunion)***
La Réunion
France
A+H
2
École nationale supérieure d’architecture Paris - Val de Seine ***
Paris
France
A+H
3
École nationale supérieure d’architecture Paris - Malaquais ***
Paris
France
A+H
2
École nationale supérieure d’architecture de Saint-Étienne
Saint-Étienne
France
A+H
3
École nationale supérieure d’architecture de Strasbourg (ENSA)
Strasbourg
France
A+H
2
Institut national des sciences appliquées de Strasbourg (INSA)
Strasbourg
France
A+H
2
École nationale supérieure d’architecture de Toulouse
Toulouse
France
A+H
2
National Technical University of Athens – School of architecture
Athènes
Grèce
H
3
Università degli Studi di Genova - Corso di Laurea Specialistica in Architettura
Gênes
Italie
A+H
3
Universidad de Guanajuato - Facultad de Arquitectura
Guanajuato
Mexique
H
3
Tecnologico de Monterrey - Escuela de Arquitectura
ITESM (differents
campus au Mexique
Mexique
H
4
Collège Universitaire d'Architecture de Dakar **
Dakar
Sénégal
H
2
Haute école spécialisée de Suisse occidentale (HES-SO),
École d’ingénieurs et d’architectes de Fribourg
Fribourg
Suisse
A+H
2
École nationale supérieure de génie civil de Hanoï - Faculté d’architecture **
Hanoi
Vietnam
H
3
Université catholique de Louvain - Faculté d’architecture, d’ingénierie architecturale,
d’urbanisme (LOCI) - Campus de Bruxelles
Université catholique de Louvain (UCL)- Faculté d’architecture, d’ingénierie architecturale,
d’urbanisme (LOCI) - Campus de Tournai
Université catholique de Louvain (UCL)- Faculté d’architecture, d’ingénierie architecturale,
d’urbanisme (LOCI) - Campus de Louvain-la-Neuve
Session(s)
d’échange
ÉCOLE
Places