Les Fonctions et dysfonctions oro-faciales

Les Fonctions et dysfonctions oro-faciales
Plusieurs éléments vont intervenir dans le développement morphogénétique de
l'enfant avec notamment l'influence de la musculature, la phonation, la déglutition
et surtout la ventilation. Tout ces éléments vont s'organiser autour de la notion
d’équilibre, qui va permettre une croissance normale ou au contraire va produire des
dysmorphoses dans le cas de dysfonctions.
Lorsque la musculature fonctionne il y a des forces sur les arcades dentaires qui
vont modeler leurs formes. Les dents font leur éruption dans une zone d’équilibre =
zone 0 mais plusieurs phénomènes vont intervenir par le biais des forces musculaires.
Autour de l'arcade, on a une zone dans laquelle les pressions internes et les
pressions externes s'annulent : la langue a tendance à développer la mandibule par sa
pression. Pour compenser cela, on a la sangle externe avec buccinateur, l'orbiculaire
des lèvres et la résistance parodontale. La différence entre force externe et interne est
considérée comme nulle (globalement équilibrée) si la différence de force reste en
dessous de la résistance parodontale.
Exemple : classe 2.1 les anglais avec leur "the" ont une vestibulo-version plus
importante des dents avec apparition de diastème, l'équilibre est rompu, les
forces internes sont supérieures aux forces externes.
Dans le plan vertical, on a les forces occlusales qui s'opposent aux forces d'éruption,
réglant le développement des dents puis de la face. Il y a aussi toute les forces
transmissent par les pans cuspidiens qui vont concourir à la croissance. Cet équilibre
va aider à générer une croissance harmonieuse. Si la fonction n'est pas bonne, on
assistera à la mise en place de fonctions de suppléances qui vont générer des forces
sollicitant d'autre zone (non physiologique). Cela entrainera alors une perturbation de
la croissance cranio-facial et dentaire.
Ces forces s'exercent au repos ou en occlusion. L’équilibre labio-linguale va être
dépendant de caractéristiques anatomiques et physiologiques avec notamment :
 Langue :
 Taille : Si on a une grosse langue cela va entrainer des phénomènes
d'expansion au niveau de l'arcade. Le volume normal n'est défini que par
les conséquences de sa taille (diastème par exemple) et son rapport avec
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la taille globale de la bouche. On peut avoir une macroglossie vraie ou
relative. La présence de traces de dent sur les bords de la langue nous
indique si la taille de la langue est pathologique (indique un contact
linguo-dentaire lorsqu'on a la bouche entre-ouverte). Si la langue est
volumineuse, cela entraine un phénomène d'expansion souvent lié à une
langue basse et donc par conséquence un problème à la mandibule.
A l'inverse, si la langue est trop petite les dents vont se déplacer vers
l’intérieur.
Par exemple, si l’on n’a pas de langue on va quasiment avoir les faces
palatines en contact.
 Position : haute ou basse. Cela produit des endognaties ou des
endoalveolies. Le frein de la langue (qui était coupé à la naissance) s'il
est court on aura une langue basse voire une langue qui reste antérieur
voir même une langue peu mobile (a n k y l o g l o s s i e ) qui donnera une
petite langue (la langue est un muscle donc si il n'y a pas d'activité elle
ne se développe pas). Une langue en position basse va développer la
mandibule, entrainant une prognathie mandibulaire, tout en déshabitant
le maxillaire, qui n'aura pas un développement suffisant. On peut donc
avoir une langue plus ou moins antérieure ou plus ou moins haute.
Exemple : en classe 2 la langue sera haute et postérieur, on n’aura pas
de soutient à l'arcade donc une palato-versions dentaire.
 Tonicité linguale : les langues toniques sont beaucoup plus à risques que
les langues atones.
 Lèvres : on peut avoir des lèvres courtes, longues, fines... avec un déplacement
correspondant. Plus le stomion (point de jonction médian des deux lèvres) va
être haut, plus les dents seront reculées car la lèvre inférieure va prendre en
charge l'incisive maxillaire : reculement = classe 2.2.
 Muscle masticateur : l ’ h y p e r d i v e r g e n t aura des muscles fins, toniques,
obliques et insérés postérieurement. Inversement pour l'hypodivergent.
Conséquence : l'hyperdivergent va développer des forces occlusales moins
puissantes (moins de contrôle) donc le contrôle sur le condyle sera moins fort et
la croissance suturale antérieure sera libre. Tandis que les forces occlusales
développées par l'hypodivergent vont se propager vers les sutures et diminuer
le développement de la face
 Les forces des fonctions : le facteur intensité n’est pas le facteur déterminant.
En effet, la mastication a un rôle morphogénétique mais dans une dimension
modérée. La déglutition (pendant une seconde par déglutition), caractérisée
par une force peu importante, aura uniquement une action au niveau des arcades
dentaires, comme la phonation.
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Ce qui est vraiment déterminant, c'est la durée d'application des forces. La
VENTILATION se pose donc comme le facteur le plus déterminant. Le
développement est donc essentiellement modelé par les facteurs répétition++++,
intensité et direction.
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VENTILATION
L’intégralité du cours sur la ventilation se trouve à la page 40 du polycopié
La respiration est une fonction vitale en trois étapes : échange gazeux entre
l'organisme et l'extérieur (ventilation) puis transport par le sang et enfin échange entre
sang et cellules.
I. VENTILATION NORMALE
Elle est assurée anatomiquement par les poumons et la cage thoracique. La
pompe thoracique provoque une augmentation de volume de la cage et des poumons
qui va permettre l'aspiration de l'air extérieur. Cette augmentation de volume se fait
par la contraction du diaphragme qui va s'abaisser puis par l’élévation des côtes
par contraction des muscles intercostaux externes (augmentation anteropostérieure dans la partie haute et transversale dans la partie basse). La pression
diminue et l'air est aspiré. L'expiration est un phénomène passif = relâchement
musculaire. Il peut aussi être actif avec contraction des muscles abdominaux qui vont
refouler le contenu de la cavité abdominale et donc faire remonter la coupole
diaphragmatique et les muscles intercostaux interne vont se contracter et abaisser les
côtes.
II. LES CONDUITS AÉRIENS = nez et fosses nasales
L'air va circuler en empruntant la voie nasale. On distingue 3 étapes : nasale,
oropharynx, nasopharynx.
 Le nez constitue la voie la plus importante car ce n'est pas seulement un
conduit. L'air va subir des transformations pour être compatible avec les
poumons. On a tout d'abord un réglage du débit (muqueuse pituitaire et fente
vestibulo-nasale), un réglage du régime (laminaire, tourbillonnent ou mixte)
dans le vestibule par son alternance de surfaces convexes et concaves, puis
le réchauffement, l'humidification et la purification de l'air. Les parois
narinaires, qui peuvent se dilater, doivent résister à la dépression respiratoire
sans s'affaisser : elles jouent le rôle de valves.
Le cycle nasal respiratoire: L’air est appelé nasal car les deux cotés ne vont pas
réagir pareil : on aura alternativement dans une fosse une contraction de la muqueuse
qui recouvre les cornets et la paroi, et de l'autre coté une turgescence de cette
muqueuse qui est très vascularisée. Du coté épaissit, turgescent, la muqueuse de la
fosse, gorgée de sang, va r échau ffer l'air circulant dessus. Du coté contracté, la
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muqueuse va libérer du mucus qui va humidifier et purifier (pouvoir bactéricide) l’air,
qui sera également filtrer par les cils de cette dernière. Après passage dans le nez, l’air
est finalement apte à être utilisé.
Le pharynx : qui est constitué par trois étages : le nasopharynx, l’oropharynx
et le laringopharynx. A ce niveau, c'est la dynamique des fluides qui prédomine : la
quantité dépend du contenant, c'est à dire de la taille du pharynx. Deux choses
interviennent : le volume propre du tuyau et la présence ou non d’occupant/ obstacle à
l’intérieur.
La taille du nasopharynx est dépendante de l'entourage squelettique. Lorsqu'on
aborde l'oropharynx, on voit qu'il est compris entre la muqueuse pituitaire et la partie
basale de la langue, c’est à dire une partie fixe et une partie mobile. Il y a donc une
adaptation possible. C'est à ce niveau que l’on a les amygdales palatines qui,
lorsqu'elles sont hypertrophiées, vont obstruer le conduit.
Si l'atteinte est au niveau de l'orophrarynx la voie de secours est bouchée donc on
assistera à une adaptation de la langue vers l'avant afin que l’on puisse respirer.
Normalement, ces voies ont un volume suffisant. Il y a des problèmes lorsque l’on
n’aura pas assez d'espace au niveau de ces conduits : le plus souvent lorsqu'il y a un
problème, c'est un obstacle.
Au niveau du nez, ce sont les narines avec insuffisance de tonicité (collapsus
narinaire), les fosses nasales (osseux ou cartilagineux) avec une cloison ou un pont
entre la cloison nasale et les cornets (synostose), une hypertrophie des cornets ou des
ponts muqueux (synéchie) et aussi des allergies qui se manifestent par une
hypertrophie de la muqueuse nasale. On peut aussi avoir une inhalation de corps
étranger, une atrésie de choales. Néanmoins les rhinites allergiques sont les causes
principales de persistance de l’insuffisance nasale après intervention sur les
amygdales et les végétations.
Pour le nasopharynx les obstacles les plus fréquents sont les végétations adénoïdes
(= amas de tissu lymphoïde dans la partie supérieure du nasopharynx, après atrophie
de l'amygdale pharyngée de Luskha). C'est un tissu normal dans la défense mais à la
différence des autres tissus sa croissance est marquée au cours de l'enfance avec un
pic de développement jusqu'à 10-12 ans puis une involution. Donc on peut avoir une
différence de croissance entre le cadre osseux et la végétation. Au début on opérait
systématiquement puis plus du tout puis on y revient. Cet amas peut avoir une forme
neutre en comblant le cadre osseux ou alors peut être organisé. S’il y a une
hypertrophie cela diminue la voie nasale donc on va passer à la ventilation buccale.
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Pour l'oropharynx la limite antérieure est la langue. L'os hyoïde qui donne
l'insertion postérieur à la langue est soumis à des tractions par l'arbre trachéobronchique ainsi que par l'attache stylo mastoïdienne. Donc sous ces actions l'os
hyoïde recule. Mais les différents muscles genio-glosse, genio-hyoidien, et antérieur
du digastrique vont permettre de ne pas avoir un trop gros recule de l'os et donc
stabilisent la langue.
Remarque: l’apnée du sommeil vient de la langue, la tonicité musculaire diminue
et donc la langue obstrue les voies aériennes sup
La glossoptose est un syndrome de l'enfant qui est du au fait que les muscles ne
sont pas assez toniques pour tenir la langue. La mandibule étant courte, les muscles
sont peu tendus, donc peu développé, et la langue peut basculer vers l'arrière.
Il peut aussi y avoir un autre élément perturbateur : c’est l'hypertrophie des
amygdales palatines au niveau du voile postérieur du palais (inflammation...) avec
diminution des deux voies.
Pour le laryngo-pharynx, l’obstruction est le plus souvent liée à des tumeurs de la
base de la langue ou à des hypertrophies des amygdales linguales.
Chez
le nouveau né, l'ouverture de l'oropharynx est extrêmement limitée
dans le sens verticale et il n'y a pas de suppléance. On aura donc des urgences
avec rhinites néo-natale, des atrésies choanale, des sténoses antérieures voire des
imperforations narinaires.
III.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic se fait au cabinet avec anamnèse (ronflements, otites, sueurs
nocturnes, agitements, somnolences, hyperactivités, défauts de concentration) et
examen clinique où l’on trouvera un enfant pâle avec des yeux cernés, les narines
pincées avec un regard triste, un enfant chétif, renfermé et souvent une inocclusion
labiale avec sécheresse buccale. On peut aussi avoir un empâtement de la région sous
mentale et souvent des classes 2. Les amygdales palatines peuvent être
hypertrophiées.
TESTS complémentaires :
- test du coton hydrophile : boulette de coton qui doit remuer avec l'air sous le
nez.
- test du miroir de Glatzel : buée sur le miroir (cercle symétrique)
- test narinaire : on pince les narines pour obtenir un collapsus au relâchement..
- test de Rosenthal : respirer uniquement par le nez pendant 20 inspirations, on
obtient une ouverture buccale précoce associée à une augmentation du rythme
cardiaque.
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Le diagnostic doit être confirmé par un ORL, qui proposera une thérapeutique avec :
- rhinoscopie antérieur ou postérieur
- touché pharyngien
- endoscopie nasale.
On peut aussi faire des explorations fonctionnelles avec rhinomanométrie et
rhinorheographie et des examens radio avec radio frontale et téléradiographie. S’il y
a contact entre le voile et la langue (velolinguale), alors il y a respiration nasale.
CONSÉQUENCES DE LA VENTILATION BUCCALE
Liées aux différences entre RN-RB :
L'enfant a beaucoup plus de chance d'avoir des infections oro-pharyngées ou
pulmonaires car il n'y a pas de filtration par le nez ainsi qu'un manque d’oxygénation.
On a une modification physiologique de l'air avec des différences de débit et une
disparition des réflexes pituitaires
Exemple : SA(H)OS syndrome (hypo)apnée obstructive au sommeil
Liée aux adaptations fonctionnelles :
L'organisme va mettre en place des comportements oro-faciaux qui vont permettre
de ventiler mais pas de manière physiologique avec :
- Une posture céphalique.
- Une posture linguale.
- Insuffisance de croissance au niveau de la face supérieur (transversale)
Remarque : l'enfant peut aussi développer des difficultés sportives et psycho-affectives
Modifications posturale:
 Tête en hyperextension qui va élargir l’oropharynx avec une meilleure
ventilation (position de Christophe Lemaitre sur la ligne d'arrivée). Lorsqu'on lève
la tête, cela tire sur les tissus mous du cou donc on renforce les tractions vers le
bas sur la mandibule et les tissus mous ce qui favorise la croissance verticale et
donc la rotation postérieure.
 Position de la langue : si on ventile par la bouche, on va avoir une posture basse
de la langue avec action sur la mandibule. Le maxillaire n'aura pas de sollicitation
pour sa croissance transversale donc on aura un hypo-développement du palais et
du maxillaire (cercle vicieux car petit palais, la langue peut plus y aller). Si
l'oropharynx est encombré, la langue va avancer pour libérer la place donc la langue
sera basse et antérieure avec une favorisation
de classe 3 donc un
hypodéveloppement maxillaire (dans les 3 dimensions
mais surtout en
transversal), une latero-déviation mandibulaire, une prognathie mandibulaire, une
postero-rotation mandibulaire et une béance dentaire.
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Dans le cas d’une hypertrophie des tissus lymphoides, le traitement consiste en une
'ablation associée obligatoirement à une rééducation ventilatoire, pour recréer le réflexe
de ventilation nasale. S’il y a persistance, cela peut être lié à une allergie.
En conclusion : on parle de cercle vicieux dysmorphofonctionelle car, à partir du
moment où l’on a une anomalie des arcades, par exemple une béance, on ne peut plus
déglutir (uniquement dans une cavité fermée) donc la langue ou la lèvre va fermer la
cavité et on va avoir des contractions supplémentaires avec fonctions nocives. Toutes
ces fonctions vont s'imbriquer : il est rare de voir un patient avec une seule
dysfonction et on aura aussi souvent des anomalies psychoaffectives.
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