PCR Chat - Scanelis

Chat
Demande d'analyses PCR
Cadre réservé à Scanelis
Vétérinaire
2017
9, allée Charles Cros - CS 70006
31771 Colomiers Cedex FRANCE
Tél. : +33 (0)5 34 50 50 90
Fa x : +33 (0)5 34 50 40 38
email : [email protected]
www.scanelis.com
CHAT
Vous préférez recevoir vos résultats
par fax : ...........................................................
par E-mail : .................................................................
Veuillez joindre impérativement le règlement sauf si prise en charge particulière par société : ........................................................................
ou
facturation à la clinique (cochez la case)
Important : merci de compléter les commémoratifs afin que nous puissions vous aider à interpréter
les résultats puis choisissez vos analyses au verso.
Nom : ..........................................
...................................................................................................
...................................................................................................
E-mail (si envoi de facture) : ...........................................................
Eleveur
Société
Association, refuge, ...
Particulier
Animal :
mort
O Diarrhée hémorragique
O Vomissements
O Autres ...................................
Signes oculaires
......................................................
Non
O Infertilité
O Convulsions
O Tremblements
O Avortement(s)
O Mortinatalité
O Autres ..........................
buccaux
respiratoires
O Stomatite
O Jetage
O Kératite
O Gingivite
O Palatoglossite
O Ulcères
O Ptyalisme
O Dyspnée
O Toux
O Epanchement
pleural
Signes cutanés
.................................
.................................
.................................
Traitement en cours au moment du prélèvement
>15 jours
Oui
Reproduction
O Ataxie
O Autres ................................................
Durée d'évolution des signes cliniques
Dépistage antérieur :
antiviral : .............................................................
Date : .............
antibiotique : ........................................................
Technique et résultats : .........................................................
Statut et historique vaccinal (important pour la recherche de parvovirus félin
autre : ................................................................
Animal non vacciné contre la (les) maladie(s) suspectée(s)
Statut vaccinal inconnu
Primo-vaccination : 1ère injection Date : ......................................
Nom du vaccin : .............................................
2ème injection Date : .....................................
Nom du vaccin : .............................................
Date : .....................................
Nom du vaccin : .............................................
Dernier rappel
FC
Animal asymptomatique
ou
O Conjonctivite
O Uvéite
Biochimie / Hématologie ...............
5-15 jours
F
Age : .................
O Myoclonies
O Paralysie
O Constipation
O Douleurs abdominales
O Epistaxis
O Oedèmes (préciser) : ........................
O Autres ............................................
< 5 jours
MC
Signes nerveux
O Diarrhée aqueuse
O Diminution d'appétit O Amaigrissement
O Déshydratation
O Hypothermie
O Hyperthermie
O Anémie
O Ictère
O Splénomégalie
O Ascite
M
N° dossier : ....................................................
O Diarrhée
O PUPD
Race : ............................................................
Sexe :
Tatouage / Puce : ............................................
Signes digestifs
Signes généraux
O Adénomégalie
O Oligurie, anurie
Un formulaire
par animal
autre : ..............
vivant
O Baisse de forme, apathie
O Hépatomégalie
O Pétéchies
Chat
Animal assuré
Présence de signes cliniques (merci de préciser ci-dessous)
Commémoratif s
Espèce :
...................................................................................................
Animal
Propriétaire
Prénom, nom et adresse complète :
Pratique
Date de réalisation du (des) prélèvement(s) : ........................................................................
Je souhaite recevoir des fiches de demande d’analyses (merci de cocher les documents souhaités) :
O PCR Volailles - Lapins
O PCR NAC
PCR Chien
O PCR Chat
O PCR Bovins - Ovins - Caprins
O PCR Cheval
Pour bénéficier du service Chronopost Scanelis, j’imprime mon bordereau sur www.scanelis.com,
O
rubrique Expédition/Chronopost (13 € TTC réglés avec les analyses ou facturés à la clinique/labo à réception)
Scanelis, parce que la PCR est une affaire de spécialistes
w w w.scanelis.com
F-GEN-60-06 - 08-12-2016 - page 1/2
PCR par indication
CHAT
Les bilans PCR Scanelis
Oculaire 3 (CT-OC3) - herpès + Chlam + Mycoplasma felis
Oculaire 4 (CT-OC4) - herpès + calici + Chlam + Mycoplasma felis
Oculo-respi 3 (CT-OC-RSP3) - calici + herpès + Chlam
Oculo-respi 5 (CT-OC-RSP5) - calici + herpès + Chlam + M. felis + Bordetella
Respi 3 (CT-RSP3) - calici + herpès + Bordetella bronch.
C
R
Sang (EDTA)
96 € 89 €
Sang (EDTA)
N
Délai de rendu des résultats
144 € 125 €
DualDiag PIF
119 €
Histo + PCR corona
DualDiag
Stomatites félines
Histo + 1 PCR 119 €
+24€/PCR suppl.
DualDiag
Viroses cutanées
Histo + 1 PCR 124 €
+24€/PCR suppl.
Histo + PCR herpès +/- calici +/- FeLV +/- FIV
Histo + PCR herpès +/- calici +/- pox +/- FeLV +/- FIV
Les bilans PCR+Séro
[PCR+Séro] Toxo (CT-TOX+)
93 €
[PCR+Séro] Toxo (animal asymptomatique)
> Ecouvillon rectal et sérum
[PCR+Séro] Neuro / Uvéite
(CT-NEUR/UV+)
202 €
PCR FeLV + FIV + corona + herpès
+ [PCR+Séro] Toxo + Séro Cryptococcus
> 0.5 mL LCS/Humeur aqueuse (EDTA)
ou 0.3 mL LCS/Humeur aqueuse + 0.5 mL sérum
c
96 € 89 €
1
Bilan choisi
....€
Il est possible d’ajouter à
un bilan un/plusieurs tests
de PCR à la carte, au tarif
de 24 € par recherche
supplémentaire
(voir 2 )
Ne pas cumuler les bilans
120 € 107 € Ec. rectal
168 € 143 €
Tarifs TTC 2017
en partenariat avec le laboratoire VEBIO
LCS (EDTA) ou
Humeur aqueuse
Sang (EDTA) et éc. rectal
Sang (EDTA), éc. rectal
+ oroph./nas./conj.
Laboratoire Scanelis - 9 allée Charles Cros - CS 70006 - 31771 Colomiers Cedex - FRANCE
Envoi possible en Chrono Médical Scanelis (+ 13 €), bordereau sur scanelis.com
Process Standard - délai garanti : J + 2 à réception des prélèvements *
Process Urgent (+ 13 €) - délai garanti : J + 1 à réception des prélèvements *
Le tarif DualDiag inclut les frais d’envoi
en Chronopost au LAPVSO
PCR Scanelis + autre analyse VEBIO ?
Bactériologie, électrophorèse... : nous consulter
Envoi au laboratoire LAPVSO
Envoi au laboratoire Scanelis
Process Standard : J + 3
Process Standard : J + 4
Adresse et fiches de demande d’analyses DualDiag
(à joindre impérativement) sur www.scanelis.com
à réception des prélèvements *
9 allée Charles Cros - CS 70006
31771 Colomiers Cedex
à réception des prélèvements *
* hors samedi - pour tout dossier reçu le jour J (sauf samedi) avant 10h, incluant les éléments nécessaires à son enregistrement (informations, règlement...) ; sous condition d’analysabilité des prélèvements reçus. Résultats transmis par e-mail
PCR à la carte
I
A
B
C
Bordetella bronchiseptica
O Ec. voies respi. / cell trachéales
O Cell. nasales + oroph.
O LBA
O Organes (poumon)
A
O Cell. conjonctivales
O Cell. conj. + cornéennes
O Organes
animal asymptomatique
O Ecouvillon rectal
O LCS
O Organes
Coronavirus félin
signes digestifs (uniquement)
Calicivirus félin
Forme
systémique
Chlamydophila
Coronavirus félin
Bornavirus
V
E
}
72 € 68 €
Envoi des prélèvements
I
96 € 89 €
Cell. oropharyngées/nas./conj.
ou LBA
Rétrovirus (CT-FEFI) - FeLV + FIV
Syndrome anémique (CT-ANEM) - FeLV + FIV + hémobartonelles
A
T
96 € 89 € Cell. oropharyngées/nas./conj.
96 € 89 € Cell. oropharyngées
+ Cryptosporidium
Statut (élevage) 3 (CT-STAT3) - FeLV + FIV + corona
Statut (élevage) 6 (CT-STAT6) - FeLV + FIV + herpès + calici
+ Chlam + corona
U
96 € 89 € Cell. conjonctivales +/- cornéennes
Stomatite (CT-STOM3) - calici + FeLV + FIV
Neuro / Uvéite (CT-NEUR/UV) - FeLV + FIV + corona + herpès + Toxo
Gastro chronique (CT-GASTR4) - corona + Giardia + Tritrichomonas
Q
T
Les bilans PCR+Histo
en partenariat avec le laboratoire LAPVSO
120€ 107 € Cell. conjonctivales +/- cornéennes
144 € 125 €
PCR Quantitative
Cochez le bilan souhaité
Entourer le(s) prélèvement(s) réalisé(s)
P
T
-
O Ecouvillon rectal
O Cell. oropharyngées
O Cell. conjonctivales
O Cell. conjonctivales + cornéennes
O Cellules nasales
O Séquestre cornéen
O LBA
O Sang (EDTA)
O LCS
O Epanchement
O Organes
Coronavirus félin - PIF
O Sang (EDTA) si forme sèche
O Epanchement abdominal
O Epanchement pleural + Sg (EDTA)
O LCS (forme nerveuse)
O Humeur aqueuse (uvéite)
O Organes (nous consulter)
Cryptosporidium sp.
O Ecouvillon rectal
FeLV
F
O Sang (EDTA)
O Cell. oro-pharyngées (stomatite)
O LCS ou humeur aqueuse
O Ponction ganglionnaire
O Moelle osseuse
O Liquide d’épanchement
O Organes ou biopsie
FIV
O Sang (EDTA)
O Cell. oro-pharyngées (stomatite)
O LCS ou humeur aqueuse
O Ponction ganglionnaire
O Moelle osseuse
O Liquide d’épanchement
O Organes ou biopsie
Giardia
O Ecouvillon rectal
PCR Quantitative
- Cochez les analyses souhaitées et les prélèvements réalisés
G
H
L
Hémobartonelles
Mycoplasma haemofelis et
Candidatus M. haemominutum
O Sang (EDTA)
O Moelle osseuse
O Organes (foie, rate)
Herpèsvirus félin
O Cell. oropharyngées (amygdales)
O Cell. conjonctivales
O Cell. conjonctivales + cornéennes
O Cellules nasales
O Séquestre cornéen
O Organes
O LBA
Leishmanies
O Sang (EDTA)
O Ponction ganglionnaire
O Moelle osseuse
O Raclage ou biopsie cutané(e)
O Liquide synovial
L
M
P
Leptospires
Parvovirus (Panleucopénie)
O Sang (EDTA) + urine
O Organes (rein, foie)
P
T
O Ecouvillon rectal
O LCS
O Epanchement
Mycobactéries sp.
Z
Poxvirus
O Ponction ganglionnaire
O LBA
O Raclage cutané
O Organes ou biopsie
Option typage
+ 80 €
Mycobactéries
Mycoplasma felis
O Ec. voies respi. / cell trachéales
O Cell. conjonctivales
O Cell. conjonctivales + cornéennes
O Cellules nasales
O LBA
O Liquide synovial
Papillomavirus sp.
O Biopsie
PCR + Typage par séquençage : 86 €
Salmonella sp.
O Ecouvillon rectal
Toxoplasma gondii
O
O
O
O
O
O
LCS
Humeur aqueuse
Ponction ganglionnaire
Liquide d’épanchement
LBA
Organes
>> voir bilan PCR+Séro Toxo
Tritrichomonas foetus
O Ecouvillon rectal
Fluides sur EDTA Volumes mini recommandés Sang, épanchement : 0,5 mL Moelle osseuse : 0,1 mL LCS, humeur aqueuse : 0,3 mL Urine : 4 mL
Jamais de tube hépariné (y compris pour les écouvillons/cytobrosses)
Cellules sur écouvillon/cytobrosse dans un tube sec
Sauf avis contraire de votre part, les prélèvements d’un même animal, envoyés simultanément, pourront être mélangés pour analyse PCR
PCR à la carte
(1 animal)
la première recherche 48 € . . . . €
la recherche supp.
24 € X ...
O Raclage cutané ou muqueux
O Organes ou biopsie
Seuls les tests Papillomavirus et Poxvirus sont des tests de PCR conventionnelle (et non PCR temps réel/PCR quantitative). Aucune estimation quantitative ne pourra être fournie en cas de résultat positif pour ces recherches.
PRELEVEMENTS PCR
2
3
....€
OPTIONS
France métropolitaine hors Corse
Chrono Médical Scanelis
13 € . . . . €
> bordereau sur scanelis.com
Traitement URGENT
(J+1 garanti *)
13 € . . . . €
4
Coupons Scanelis
(Programme fidélité)
Déduisez ici le montant
des coupons joints à ce dossier -
TOTAL
...€
...€
SEROLOGIE : Sérum (sang sur tube sec, centrifugé) - minimum 0.5 mL
Scanelis, parce que la PCR est une affaire de spécialistes
Scanelis - 9 allée Charles Cros - CS 70006 - 31771 Colomiers Cedex - FRANCE - +33 534 50 50 90 - [email protected] - www.scanelis.com
F-GEN-60-06 - 08-12-2016 - page 2/2