Cancer du rein - Santé
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Cancer du rein - Santé
REFERENTIEL DU CANCER DU REIN Mise à jour du 23/11/2009 Médecins responsables : Dr BERGER Julien, Dr FALKOWSKI Sabrina, Dr DESCAZEAUD Aurélien Membres du groupe de travail : Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Pr Dr Dr Pr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr ASSAF BAHLOUL BERGER BOUHLEL BOURNEL BRAKBI CARRIER CENTI COLOMBEAU DESCAZEAUD DUCROCQ DUMAS FALKOWSKI FOREL GARUCHET-BIGOT GASNIER GENET LEDUC MAHMOUDI MALLET NABOLSI ROMAIN SILLET-BACH VALGUEBLASSE William Julien Abdelkader Pascal Yannis Marie Joachim Pierre Aurélien Sylvain Jean-Philippe Sabrina Françoise Angeline Olivier Dominique Bernard Nadia Richard Samer Julie Isabelle Eddy Chirurgien urologue (CH de Brive – urologie) Faisant Fonction Interne (CH de Tulle – urologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Interne (CHU de Limoges – urologie) Chirurgien urologue (Clinique Les Cèdres de Brive – urologie) Interne (CHU de Limoges – urologie) Anatomo-pathologiste (Brive) Interne (CHU de Limoges – urologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Chirurgien urologue (Clinique Saint Germain de Brive – urologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale) Radiologue (Tulle) Interne (CHU De Limoges – urologie) Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale) Oncologue médical (Clinique Chénieux de Limoges – oncologie médicale) Radiothérapeute (CH de Brive – cancérologie) Oncologue médical (CHU de Limoges – oncologie médicale) Chirurgien urologue (Clinique Les Cèdres de Brive – urologie) Chirurgien urologue (CH de Tulle – urologie) Interne (CH de Brive – urologie) Radiothérapeute / oncologue (CH de Brive – cancérologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Membres du groupe de relecture : Dr Pr Dr Dr BERGER COLOMBEAU DESCAZEAUD FALKOWSKI Julien Pierre Aurélien Sabrina Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale) Liste de diffusion : - 1 envoi par courrier à tous les membres de la section de cancérologie urologique + internes mise en ligne sur le site Internet du réseau à l’adresse suivante : Espace « professionnels de santé », dossier « référentiels et recommandations », sous-dossier « référentiels régionaux » Référentiel cancer du rein/novembre 2009 FACTEURS DE RISQUE ET DEPISTAGE 1 Facteurs de risques : Obésité, hypertension artérielle, tabagisme, insuffisance rénale terminale avec dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale). Dépistage : Individuel, réservé aux patients à risque (antécédent familial de cancer du rein, patients insuffisants rénaux, patients transplantés, sujets apparentés à des patients atteints d’une maladie de Von Hippel-Lindau FACTEURS PRONOSTIC ET NONOGRAMME 2 Classification TNM (2002) Tumeur (T) Tx T0 T1 T1a T1b T2 T3 T3a T3b T3c T4 Tumeur primitive non évaluable. Pas de tumeur primitive décelable. Tumeur < à 7 cm dans la plus grand dimension, limitée au rein. Tumeur ≥ à 4 cm dans la plus grande dimension, limitée au rein. 4 cm < T ≤ 7 cm dans sa plus grand dimension, limitée au rein. Tumeur > à 7 cm, limitée au rein. Tumeur étendue aux veines rénales ou envahissant la glande surrénale ou les tissus périrénaux mais sans franchissement du fascia de Gérota. Tumeur envahissant la glande surrénale ou les tissus péri-rénaux mais sans franchissement du fascia de Gérota. Tumeur avec envahissement macroscopique dans la ou les veine(s) rénale(s) ou dans la veine sous diaphragmatique. Tumeur avec extension macroscopique dans la veine cave sus-diaphragmatique Tumeur dépassant le fascia de Gérota. Ganglions régionaux(N) Nx N0 N1 N2 Adénopathies régionales non évaluables. Pas d’adénopathie régionale métastatique. Adénopathie métastatique unique. Adénopathie métastatiques multiples. Métastases (M) Mx M0 M1 2 Métastases non évaluables. Absence de métastase. Présence de métastase(s) Référentiel cancer du rein/novembre 2009 GRADE NUCLEAIRE DE FUHRMAN Grade 1 Grade 2 Taille du noyau 10 mm 15 mm Grade 3 20 mm Grade 4 20 mm Nucléoles Cellules monstrueuses absents ou imperceptibles visibles au grossissement X 400 0 0 visibles au grossissement X 100 0 visibles au grossissement X 100 Cellules monstrueuses multilobées SOUS TYPE HISTOLOGIQUE - Contours du noyau réguliers discrètes irrégularités nettement irréguliers nettement irréguliers carcinome à cellules claires, carcinome tubulo-papillaire, carcinome à cellules chromophobes, carcinome de Bellini, carcinome non-classé. PERFORMANS STATUS : ECOG ou indice de Karnofsky Eastern cooperative oncology group performance status (ECOG PS) Capable d'une activité identique à celle précédant la maladie sans aucune restriction. 0 - Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail. 1 - Ambulatoire et capable de prendre soin de soi-même, incapable de travailler. Alité moins de 50 % de son temps. 2 - - - Capable seulement de quelques soins. Alité ou en chaise plus de 50 % du temps. 3 Incapable de prendre soins de soi-même. Alité ou en chaise en permanence. 4 Indice de Karnofsky - 100% Normal, aucune plainte, aucun signe ou symptôme de maladie. 90% Capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne, symptômes ou signes mineurs de la maladie. 80% Capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne avec effort, quelques symptômes ou signes mineurs. 70% Capable de se prendre en charge, incapable de mener une activité normale ou de travailler. 60% Nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plupart de ses soins personnels. 50% Nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents. 40% Handicapé, nécessite une aide et des soins particuliers. 30% Sévèrement handicapé, l’hospitalisation est indiquée, bien que la mort ne soit pas imminente. 20% Hospitalisation nécessaire, très malade, nécessite un traitement de soutien actif 10% Moribond, processus fatal progressant rapidement. L’utilisation de systèmes pronostiques intégrés ou nomogrammes est optionnel. 3 Référentiel cancer du rein/novembre 2009 Tout stade TNM : Au stade métastatique : Score UISS (modification Patard 2004)3 Classification de Motzer 20024 ou MSKCC - Stade T - Indice de Karnofsky (< 80%) - Grade Fuhrman - Taux LDH (> 1,5 fois la normale) - Score ECOG - Taux d’hémoglobine (< 13g/normale) - Calcémie corrigée (> 2,5 mmol/l) Absence de néphrectomie ou intervalle entre le diagnostic et le traitement < 1 an - Bon pronostic : 0 facteur - Pronostic intermédiaire : 1 ou 2 facteurs - Mauvais pronostic : 3 facteurs ou plus La classification permet de guider le traitement. Aucun marqueur pronostique moléculaire n’est recommandé en pratique courante. COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE L’utilisation du compte rendu histologique standardisé recommandé par l’AFU (annexe 1) est conseillée. Le compte-rendu anatomopathologique de la pièce opératoire doit comporter : 4 - le sous-type histologique des carcinomes à cellules rénales selon la classification de l'OMS 2004 (carcinome à cellules claires, carcinome tubulo-papillaire, carcinome à cellules chromophobes, carcinome de Bellini, carcinome non-classé). - le grade histo-pronostique de FUHRMAN. - la distance mesurée tumeur-marge chirurgicale la plus courte lors d'une néphrectomie partielle. - le stade selon la classification pTNM la plus récente lors d'une néphrectomie totale. - la présence ou pas d'invasion vasculaire microscopique dans les sinus hilaires et le hile. - l'appréciation de l'état histologique du rein à distance de la tumeur et de l'état des vaisseaux (notamment artériosclérose) si néphrectomie totale. - l'appréciation de l'état histologique de la surrénale en cas de surrénalectomie associée. Référentiel cancer du rein/novembre 2009 BILAN PRE-THERAPEUTIQUE (Recommandation EAU) 2 (Fiche type annexe 2) IMAGERIE Uroscanner : examen de référence pour le diagnostic pour les patients ayant une clairance supérieure à 45 mL/min et, avec hydratation préalable, pour les patients ayant une clairance comprise entre 45 et 30 mL/min. Au minimum 3 phases d’acquisition. - 1er temps : passage sans injection de produit de contraste sur les loges rénales. - 2ème temps : exploration scanographique après injection de produit de contraste iodé. Le débit d'injection doit être suffisant (3 cc/seconde minimum), afin de permettre un premier temps vasculaire de bonne qualité. Exploration du temps cortical et cortico-médullaire. L’épaisseur des coupes est comprise entre 3 et 5 mm. - 3ème temps : acquisition au temps excrétoire si extension sinusale avant chirurgie partielle ou de doute sur une tumeur urothéliale. IRM indiquée si contre indication aux produits de contraste iodés, pour les patients ayant une clairance inférieure à 30 mL/min avec produit de contraste gadoliné adapté (risque de fibrose néphrogénique), ou en complément du scanner afin de préciser la nature de la lésion notamment pour les kystes. TDM thoracique 4ème temps de l’uroscanner si confirmation d'une tumeur solide sur la phase abdominopelvienne, à la place de la radiographie du poumon. TEP- FDG : pas de place dans la caractérisation tissulaire des tumeurs du rein et dans le bilan d'extension. La TEP-FDG peut être indiquée pour la recherche de récidives locales ou de métastases à distance (valeur prédictive positive élevée) lorsqu'il existe un point d'appel (douleurs, images douteuses visualisées sur les examens morphologiques). Cependant, un examen TEP-FDG négatif ne permet pas d'éliminer une récidive tumorale (valeur prédictive négative faible). BIOLOGIE Hb, créatininémie, calcémie, ionogramme, phosphatase alcaline et LDH (si métastases), transaminases, albumine. BIOPSIE La biopsie percutanée d'une tumeur du rein est recommandée dans les cas suivants : - masses rénales découvertes dans un contexte de cancer extra-rénal connu (métastases, lymphomes). - suspicions de cancer rénal non extirpable. - masses rénales chez les patients à haut risque. - masse rénale justifiant un traitement mini-invasif (radiofréquence, cryoablation). Elle n'est pas indiquée dans les cas où l'imagerie porte le diagnostic d'angiomyolipome (risque hémorragique), de carcinome urothélial (risque de dissémination) ou de tumeurs kystiques. Elle est optionnelle (à discuter au cas par cas en RCP) pour les équipes où la prise en charge d'une tumeur du rein est reliée à la connaissance de son type histologique et de son grade. 5 Référentiel cancer du rein/novembre 2009 TRAITEMENT Forme localisée = CHIRURGIE Le traitement chirurgical est le traitement à visée curative de référence pour les cancers du rein. Néphrectomie partielle (NP) - La néphrectomie partielle est indiquée pour les tumeurs ≤ 4 cm sauf en situation sinusale ou elle est optionnelle en fonction de l'expérience de chacun. - La néphrectomie partielle est optionnelle pour les tumeurs ≤ 7 cm en situation exophytique. - Au-delà de 7 cm, et sauf cas exceptionnel de rein unique, une néphrectomie totale est recommandée. - Il n’y a pas d’argument pour renoncer à une néphrectomie partielle en cas de tumeurs < 4 cm d’emblée métastatique. Néphrectomie totale - La néphrectomie est totale lorsque la néphrectomie partielle n'est pas décidée. - Une surrénalectomie doit être associée si la taille tumorale est > à 8 cm ou si elle est au contact de la surrénale. Dans les autres cas, la surrénale pourra être respectée6. - Pas de curage pour les patients N0 en imagerie. - En l'absence d'étude prospective randomisée chez les patients N+, aucune recommandation forte ne peut être faite. Néphrectomie totale laparoscopique - L’approche laparoscopique est un standard pour les néphrectomies élargies dans les centres habitués à réaliser ce type d’intervention. - Le choix entre la voie trans ou rétro-péritonéale n’entraîne aucune différence significative sur l’efficience du geste et la sécurité. - La voie laparoscopique semble devoir être réservée aux stades T1-T2, sans limite strictes de taille tumorale et peut être parfois étendue au stade T3a2. - Les complications opératoires sont essentiellement de type vasculaire et justifient ainsi une certaines expérience de la laparoscopie. Néphrectomie partielle laparoscopique - A réserver aux centres experts en raison du risque d'allongement du temps de clampage et du risque plus élevé de complications par rapport à la chirurgie ouverte. Envahissement de la veine cave 6 - Bilan complémentaire : IRM abdominale voire échographie trans-oesophagienne pour préciser la hauteur du thrombus. - Extraction du thrombus en totalité (quel que soit sa limite supérieure ou son degré d’envahissement pariétal) chez les patients N0M0. - Equipe entraînée, plateau technique suffisant (chirurgien vasculaire). Référentiel cancer du rein/novembre 2009 Traitement mini-invasif - Les traitements ablatifs par radiofréquence ou cryoablation élargissent la palette thérapeutique pour permettre le contrôle local des petites tumeurs du rein idéalement < 3,5 cm chez des patients à haut risque chirurgical ou néphronique ou en cas de récidive (von Hippel Lindau). - La voie percutanée semble la plus à même de respecter l'objectif mini-invasif. Embolisation artérielle2 - L’embolisation artérielle n’est pas recommandée en routine. - Elle est optionnelle : - en préopératoire d'une volumineuse tumeur avec néo-vascularisation pour permettre une ligature première de la veine et tenter de diminuer les pertes sanguines. - en cas de contre-indication chirurgicale d'une tumeur responsable d'une hématurie abondante. Tumeur du rein localisée non métastatique T ≤ 4 cm 7 T > 4 cm Standard : - Chirurgie partielle si tumeur corticale et exophytique Standard : - Néphrectomie totale par laparotomie ou coelioscopie Option : - Néphrectomie totale - Radiofréquence - Cryoablation - Surveillance (dans les cas exceptionnels après discussion en RCP) Option : - Néphrectomie partielle si T < 7 cm ou si rein unique ou VHL - Surveillance (dans les cas exceptionnels après discussion en RCP) Référentiel cancer du rein/novembre 2009 Forme métastatique Néphrectomie en cas de cancer métastatique d'emblée - Des études randomisées en ont montré son intérêt6,7. - Néphrectomie si : - faible risque chirurgical - tumeur rénale symptomatique - maladie métastatique peu extensive Métastasectomie - A discuter systématiquement en cas de métastase unique étant donné le probable bénéfice sur la survie8. Radiothérapie - Indication en cas de métastases cérébrales (après avis neurochirurgical) ou osseuses (après avis orthopédique). Traitements systémiques et thérapies ciblées (selon NCCN, EORTC-GU, ESMO, EAU) pour le carcinome à cellules claires - Cinq molécules dite thérapies ciblées ont une AMM dans le cancer du rein métastatique. Molécule Nom commercial Laboratoire Mode d’action Voie Dosage Indication Bévacizumab Sorafénid Sunitinib Temsirolimus Evérolimus Avastin® Nexavar® Sutent® Toricel® Afinitor® Roche Ac monoclonal anti VEGF IV 10 mg/Kg toutes les 2 semaines Bayer Inhibiteur de tyrosine kinase Per os Pfizer Inhibiteur de tyrosine kinase Per os 50 mg/j 4 semaines/6 Wyeth Inhibiteur de mTOR IV Novartis Inhibiteur de mTOR Per os 25 mg/sem 10 mg/j 1ère ligne cancer M+ en association avec interféron Principales - asthénie complications - diarrhée - HTA - protéinurie - hémorragie - thrombose 400 mg x2/j 1ère 2ème ligne cancer M+ - asthénie - diarrhée - HTA - vomissement - toxicité hématologique 1ère ligne cancer M+ - HTA - asthénie - diarrhée - syndrome pied main - toxicité hématologique - dysthyroïdie - hypercholestérolémie - insuffisance cardiaque ligne cancer M+ chez patients de mauvais pronostic après progression sous TKI - asthénie - hyperglycémie - pneumopathie - dyspnée - anémie - rash cutané - hypertriglycéridémie Après progression sous thérapeutique ciblée anti-VEGF - asthénie - hyperglycémie - pneumopathie - infection - rash cutané - toxicité hématologique - perturbation bilan lipidique Risque favorable ou intermédiaire MSKCC - Première ligne : - Sutent - Bévacizumab + IFNα (pour patient OMS 0, patient jeune, un seul site métastatique de préférence pulmonaire) - Option = Sorafenib 8 Référentiel cancer du rein/novembre 2009 Risque élevé MSKCC - Première ligne : - Temsirolimus - Alternative = Sunitinib, essai clinique Deuxième ligne : - Echec cytokine : Sorafénid Echec inhibiteur de tyrosine kinase : Everolimus Option : autre inhibiteur de tyrosine kinase en fonction de la réponse en 1ère ligne et de la tolérance Essai clinique Cas particulier des carcinomes tubulo-papillaire : pas d’attitude standardisée. A traiter comme un carcinome à cellules claires (avis d’experts) en l’absence de consensus. - Option : temsirolimus, sunitinib, sorafénib - Essais cliniques : SUPAP (sunitinib), RAPTOR (afinitor) Tumeur du rein métastatique Néphrectomie recommandée si sujet en bon état général Métastase unique - Métastases multiples métastasectomie radiothérapie Groupe MSKCC Risque favorable Traitement complémentaire 1ère ligne - Sutent - Bévacizumab + IFN - Alternative : Sorafénid, PRC Risque intermédiaire Risque élevé Traitement complémentaire 1ère ligne - Sutent - Bévacizumab + IFN - Alternative : Sorafénid, PRC Traitement complémentaire 1ère ligne - Temsirolimus Si échec des traitements 9 Discussion en RCP pour Place du traitement systémique en adjuvant inclusion dans PRC Référentiel cancer du rein/novembre 2009 - Essai S-TRAC (ouvert, centre de recrutement Bordeaux) pour patient à haut risque = Sunitinib vs placebo pendant 1 an. Critère principal DFS. - Essai SORCE (ouvert en janvier 2010 au CHU) pour patient à haut risque et risque intermédiaire = Sorafénib 3 ans vs placebo vs Sorafénib pendant 1 an puis placebo pendant 2 ans. Critère principal DFS. RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI2 - Ex clinique : complications post opératoires - Biologie : créatininémie - Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec et sans injection : récurrence locale, apparition de métastase Groupe faible risque (T1 G1-2) : - Bilan annuel (examen clinique, créatininémie, scanner thoraco-abdomino-pelvien) pendant 5 ans. - puis échographie et radiographie thoracique annuelles. - réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien à 7-8 ans Les autres : - même bilan semestriel pendant 3 ans - puis annuel illimité Tumeurs métastatiques : - à discuter en RCP Surveillance d’une forme localisée T1 Grade 1-2 Examen clinique Créatinémie 1ème à 5ème année 1 fois/an 1 fois/an TDM TAP 1 fois/an Echographie Radiographie pulmonaire Autre que T1 Grade 1-2 A partir de la 6ème année 7ème ou 8ème année 1 fois/an 1ème à 3ème année Examen clinique Créatinémie TDM TAP 1 fois/semestre 1 fois/semestre 1 fois/semestre A partir de la 6ème année 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an Tous les cas n’entrant pas dans le référentiel doivent faire l’objet d’une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) 10 Référentiel cancer du rein/novembre 2009 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1/Culine S, Patard J. Le cancer du rein : Springer ; 2008. 2/Ljungberg B, Hanbury DC, Kuczyk MA, et al. Guidelines http://www.uroweb.org/professional-resources/guidelines/, ed.; 2009. on renal cell carcinoma. In: 3/ Patard JJ, Kim HL, Lam JS, et al. Use of the University of California Los Angeles integrated staging system to predict survival in renal cell carcinoma: an international multicenter study. J Clin Oncol 2004;22(16):331622. 4/Motzer R.J., Bacik J., Murphy B.A., Russo P., Mazumdar M. Interferon alpha as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma J Clin Oncol 2002; 20: 289-296 5/ASCO 2008 6/Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, de Prijck L, Sylvester R. European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Genitourinary Group. Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma : a randomized trial. Lancet 2001;358:966-70. 7/Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, Tangen C, Van Poppel H, Crawford ED. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer : a combined analysis. J Urol 2004;171:1071-6 8/Méjean A, Lebret T. Management of toxicities due to anti-angiogenic treatment of metastatic renal carcinoma. Prog Urol. 2008 Nov;18 Suppl 7:S315-9. 9/Thompson Coon JS, Liu Z, Hoyle M, Rogers G, Green C, Moxham T, Welch K, Stein K. Sunitinib and bevacizumab for first-line treatment of metastatic renal cell carcinoma: a systematic review and indirect comparison of clinical effectiveness. Br J Cancer. 2009 Jul 21;101:238-43 10/Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Oudard S, and al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2009 Aug 1;27(22):3584-90. 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N Engl J Med. 2007 31;356(22):2271-81. 11 Référentiel cancer du rein/novembre 2009 ANNEXES 12 Annexe 1 : Compte rendu anatomopathologique standardisé de la néphrectomie Référentiel cancer du rein/novembre 2009 13 Référentiel cancer du rein/novembre 2009 14 Référentiel cancer du rein/novembre 2009 Annexe 5 : Fiche patient Nom : Date de naissance : Poids : Prénom : Age : Taille : Historique : Circonstance de découverte : - Fortuite : ATCD médicaux : - Symptômes : - Tabac : - Polykystose : - IMC : - Diabète : - Rein unique : - Autres : Patient dialysé ou greffé : OUI NON ATCD chirurgicaux : ATCD cancer : Bilan pré-thérapeutique : - Uro-scanner : - Taille Tumorale : - Localisation : - Env du hile : - Thrombus veineux : - Biopsie rénale : OUI - Env veine cave : NON Histologie: - Bilan d’extension : TDM Thoracique : Scintigraphie osseuse (optionnel): TDM cérébral (optionnel): -Embolisation pré-opératoire : Durée : Complications : Créatininémie : Clairance : NFS : Hb : Plaquette : Calcémie corrigée : VS ou CRP : Score ECOG : Indice Karnofsky : - Bilan pré-opératoire : Chirurgie : LDH : Date : - Voie d’abord : Coelio Sous costale - Durée opératoire : min - Perte Sanguine : mL - Si nephrectomie partielle : Durée de Clampage Lombotomie Autres : Facteur pronostique : - Motzer : Bon pronostic Pronostic intermédiaire Mauvais pronostic - UISS : Bon pronostic Pronostic intermédiaire Mauvais pronostic Consultation de suivi : Anapath : 15 Type Histologique : Taille de la tumeur : Localisation : Stade : T N Créat : Récidive : Uroscanner ou IRM TTT adjuvant : Grade : Surrénalectomie associé : M Clairance : Progression : Référentiel cancer du rein/novembre 2009