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FORMULAIRE D’AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE OU DE CHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRES Joindre un Relevé d’identité bancaire (RIB IBAN) Remettre l’intégralité de ce document au secrétariat de scolarité. Nom de la banque du débiteur : Adresse : Code postal ville : Nom : N° Étudiant : Prénom : UFR : Date : 1er Paiement échéance 2 échéance 3 Merci d’agrafer votre RIB 555338 UNIVERSITÉ DE POITIERS