Formulaire C Demande de premier versement d`une bourse

CRSNG
350, rue Albert
Ottawa (Ontario)
K1A 1H5
Canada
Formulaire C
Demande de premier versement
d’une bourse postdoctorale de R et D industrielle (BPRDI)
(Direction des partenariats de recherche)
PROTÉGÉ une fois rempli
Ne présentez pas votre demande de paiement ou votre rapport d’étape avant la fin de la période de quatre mois
visée par le paiement. Le paiement ne sera pas autorisé avant la fin de la période de quatre mois. Veuillez prendre note de
l’exception qui figure sous la rubrique Paiement d’une bourse de la section Titulaires d’une bourse postdoctorale de R et D
industrielle (BPRDI) du Guide des boursiers.
o
Nom de famille, prénom et initiale(s) du titulaire de la bourse
N de demande du CRSNG
Nom de l’entreprise
Nom du superviseur
Partie I : À remplir par l’entreprise
Je demande, par la présente, le premier versement de la bourse pour la période :
du _____________________________________
Date (jour/mois/année)
au _____________________________________
Date (jour/mois/année)
Salaire annuel du titulaire de la bourse : _________________ $
Le CRSNG verse la bourse par dépôt direct. Pour recevoir vos versements, remplissez le formulaire de dépôt direct approprié (consultez
la page Dépôt direct) et faites-le parvenir au CRSNG par télécopieur, par courriel ou par la poste. Pour en savoir plus, consultez la foire
aux questions sur le dépôt direct.
J’ai rempli le formulaire de dépôt direct.
Veuillez mettre à jour l’adresse postale de l’entreprise :
Veuillez mettre à jour l’adresse postale du boursier :
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N de téléphone : _______________________________________
N de téléphone : _______________________________________
Adresse de courriel : ____________________________________
Adresse de courriel : ____________________________________
Je certifie que le titulaire de la bourse a travaillé au sein de l’entreprise au cours de la période précisée ci-dessus.
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Signature du directeur de recherche
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Date (jour/mois/année)
___________________________________________________
Nom en lettres moulées
Partie II : Confirmation de la satisfaction des exigences relatives à l’obtention du diplôme – À remplir par un représentant
autorisé de l’établissement
J’atteste, par la présente, que le titulaire de cette bourse a satisfait aux exigences d’obtention du diplôme de doctorat, et qu’il a soutenu
sa thèse avec succès le _______________________________.
Date (jour/mois/année)
___________________________________________________
Signature du doyen des études supérieures
__________________________________
Date (jour/mois/année)
___________________________________________________
Nom en lettres moulées
___________________________________________________
Nom de l’établissement en lettres moulées
Au lieu d’obtenir la confirmation ci-dessus, le titulaire de la bourse peut faire parvenir une copie de son diplôme ou de son relevé de notes
pour confirmer qu’il a satisfait aux exigences d’obtention du diplôme de doctorat. Ces documents doivent être fournis en français ou en
anglais.