A utoris satio on Par renta ale

 Autoris
satio
on Parrenta
ale
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Je soussigné(
s
(e) __________________________________________________________________________________
(Pré
énom, nom du
d représenta
ant légal)
Auttorise mon
n enfant ___________
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(Pré
énom, nom de
d l’enfant)
Né((e) le
(obligatoire
e)
A participer
p
a « 6 he
aux
eures de Roller
R
du QRC
Q
» et autorise
a
le
es respons
sables de la
manifestation à prendre, en cas
s d’urgenc
ce, toutes les dispos
sitions mé
édicales nécessaire
n
es.
Perrsonne à prévenir
p
en cas d’urrgence :
Prénom, nom
N° de
d Téléphon
ne
N° de
d Portable
Le Quintin
Q
Roller Club déccline toute responsabil
r
ité en cas de
d fausse dé
éclaration.
Le ________
__________ , à ________
__________
___________
_
S
Signature
du représentantt légal
6h Ro
oller Semi Noctturne du Quintin
n Roller Club
Chezz M. Bossard - La
L belle fontaine
e - 22800 Le Fo
oeil
Courr
rriel : [email protected] - www.quintinro
ollerclub.fr