Formulaire d`adhésion

Association Le Rucher des Lilas à but non lucratif régie par la loi 1901
R.N.A. : W931007903 - SIRET : 51977938300016 - Parution au JO du 16/01/2010
Siège : Mairie des Lilas 96 rue de Paris 93260 Les Lilas
Adresse postale :
Le Rucher des Lilas chez Rémy Le Chevalier 1 allée Joseph Dépinay 93260 Les Lilas
Courriel : [email protected]
Site internet : http://lerucherdeslilas.free.fr
Formulaire d’adhésion
Adhésion individuelle
Nom : .................................................................. Prénom : .........................................................
Adresse : ...............….................................................................................................................
Code Postal : ................... Ville : ...........................………........... Pays : ................................
(*) Téléphone : ............................................................................................................................
Courriel : ............……….............................................................................................................
(*) Site internet : ..........................................................................................................................
☐
Je déclare souhaiter devenir membre de l’association Le Rucher des Lilas
pour une durée de 1 an. À ce titre, je reconnais avoir pris connaissance
et être en accord avec les statuts et le règlement intérieur.
Je verse une cotisation de 15 € que je règle par :
☐
☐
Chèque (à l’ordre de « Le Rucher des Lilas »)
☐ Espèces
Je souhaite faire également un don à l’association Le Rucher des Lilas
d’un montant de .................. €
Fait à ...................................., le .......... /.......... / ..........
Signature :
Envoyer ce formulaire imprimé dûment rempli ainsi que le règlement à :
Le Rucher des Lilas chez Catherine Le Chevalier 1 allée Joseph Dépinay 93260 Les Lilas
Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès
et de rectification aux données personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, contactez
l’association à l’adresse postale : le Rucher des Lilas chez Catherine Le Chevalier 1 allée Joseph Dépinay
93260 Les Lilas ou par courriel : [email protected]