résumé de votre devis d`assurance moto

Votre courtier d’assurance :
CABINET AIC
3 RUE PEYPAGAN
13400 AUBAGNE
Monsieur Mehdi STITI
avenue du 21 aout 1944
13400 AUBAGNE
Saint Gratien, le 09/06/2016
Devis : N° MTAXA_2016_107651
Véhicule : SUZUKI BURGMAN
RÉSUMÉ DE VOTRE DEVIS
D’ASSURANCE MOTO
Cher Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser votre devis d’assurance
moto AXA.
Votre devis réalisé le 09/06/2016 est valable à partir de cette
date pour une durée de 2 mois pour votre SUZUKI BURGMAN.
Vous disposez de toutes les informations nécessaires pour faire
votre choix. Vous pouvez souscrire en toute confiance.
Pour l'offre CONTACT
COTISATION MENSUELLE
21,51 € TTC
PRIME SEMESTRIELLE
126,68 € TTC
248,64 € TTC par an.
Notre métier, c’est de vous conseiller !
LES AVANTAGES DE NOTRE OFFRE :
En inclusion dès la formule CONTACT :
 Assistance 0 km
 Garantie du pilote
 Protection juridique
 Stage de récupération de points
Indemnisation du véhicule en valeur à neuf 12 mois, en inclusion
dans la formule SERENITE
LES OPTIONS DISPONIBLES SUR DEMANDE :



Accessoires et équipements du pilote
Garantie du casque
Garantie du pilote renforcée
COMMENT NOUS CONTACTER ?
) PAR TELEPHONE
0442844252
+ PAR COURRIER
CABINET AIC
3 RUE PEYPAGAN
13400 AUBAGNE
@ PAR EMAIL
[email protected]
Contrat souscrit par l’intermédiaire de AssurOne Group - SAS. au capital de 2 191 761 Euros - RCS Paris B 478 193 386 – Siège social : 4, rue Lamennais - 75008 Paris -T: 01 76 74 76 74 - Assurance
de Responsabilité Civile et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des Assurances – N° ORIAS 07 003 778 - (www.orias.fr).
Devis N° MTAXA_2016_107651
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VOTRE DEVIS D’ASSURANCE MOTO
Contrat souscrit par l’intermédiaire du Cabinet de Courtage en Assurances
CABINET AIC - Numéro ORIAS : 07019512 www.orias.fr
Adresse : 3 RUE PEYPAGAN 13400 AUBAGNE
Téléphone : 0442844252 Fax : 0442842081
Email : [email protected]
Vos déclarations contractuelles
Souscripteur
Monsieur Mehdi STITI,
résidant à avenue du 21 aout 1944 13400 AUBAGNE
Véhicule
Marque du véhicule : SUZUKI
Modèle du véhicule : BURGMAN
Cylindrée du véhicule : 125
Catégorie du véhicule : SCOOTER
Code du véhicule : SI01025
Date de 1ère mise en circulation : 24/09/2008
Date d’acquisition : 28/09/2015
Mode d’acquisition : Comptant
Lieu de garage : 13400 AUBAGNE
Usage du véhicule : Promenade trajets
Conducteur Principal désigné
Monsieur Mehdi STITI, né(e) le 23/01/1980
Situation familiale : Célibataire
Date d’obtention du permis AUTO : 11/05/2005
Conduite exclusive du conducteur principal désigné
Antécédents du conducteur Principal
Nombre de mois d’assurance sur les 36 derniers mois en Moto :
0 mois
Coefficient de réduction-majoration (bonus/malus) MOTO: 1
Coefficient de réduction-majoration (bonus/malus) AUTO: 0,76
Sinistre(s) déclaré(s) sur les 24 derniers mois
Moto/Cyclo
Sinistre(s) matériel(s) responsable(s) : 0
Sinistre(s) matériel(s) non responsable(s) : 0
Sinistre(s) corporel(s) responsable(s) : 0
Sinistre(s) corporel(s) non responsable(s) : 0
Sinistre(s) vol/incendie : 0
Auto :
Sinistre(s) matériel(s) responsable(s) : 0
Sinistre(s) matériel(s) non responsable(s) : 0
Sinistre(s) corporel(s) responsable(s) : 0
Sinistre(s) corporel(s) non responsable(s) : 0
Sinistre(s) vol/incendie : 0
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Devis N° MTAXA_2016_107651
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Clauses applicables
AU TITRE DE VOS CONDITIONS GENERALES :
Usage
Promenade Trajets
Le véhicule assuré est utilisé uniquement pour des déplacements
de la vie privée et les trajets aller-retour du domicile au lieu de
travail. Le véhicule assuré n’est pas utilisé pour des
déplacements professionnels.
Le véhicule n’est en aucun cas destiné au transport
rémunéré de marchandises ou de voyageurs, ni proposé en
location à titre onéreux, y compris entre particuliers.
AU TITRE DES PRESENTES DISPOSITIONS
PARTICULIERES :
Clause Conduite exclusive
Le Souscripteur s'engage à ce que le véhicule assuré soit
exclusivement conduit par lui-même, son conjoint, la personne
avec laquelle il vit maritalement ou le dirigeant de la société dans
le cas ou le souscripteur est une société. Si lors de la survenance
d'un sinistre, le conducteur n'est pas l'un des conducteurs cidessus désignés, il sera fait application :
- d'une franchise de 1500 euros en cas de sinistre de
responsabilité totale ou partielle.
- de la déchéance de la garantie dommage au véhicule.
En cas de sinistre engageant la responsabilité civile de l'assuré,
en raison des dommages causés à autrui, le montant de cette
franchise, qui n'est pas opposable aux tiers lésés ou à leurs
ayants droit, sera remboursable à la Compagnie, aux conditions
et suivant les modalités fixées pour le paiement de la prime
d'assurance.
Par exception, si le conducteur justifie d’un permis MOTO de
plus de 5 ans ET d’une assurance MOTO personnelle en
cours à la date du sinistre, ces sanctions ne seront pas
appliquées.
Clause Conduite responsable
La garantie « conduite responsable » est acquise aux conditions
cumulatives suivantes :
A la suite d’infractions au Code de la route postérieure(s) à la
prise d’effet de votre garantie, l’assuré pers un ou plusieurs
points sur son permis de conduire :
·- Pour un conducteur confirmé, son permis de conduire comporte
au moment de l’infraction, un nombre de points supérieur ou égal
à la moitié du capital, soit 6 points ;
·- Pour un permis probatoire, le permis de conduire comporte au
moment de l’infraction au moins 4 points.
A ces conditions, est pris en charge, dans la limite de 200 euros
TTC par an, le remboursement des frais de stage effectué à
l’initiative de l’assuré auprès d’un centre de formation agrée par
les pouvoirs publics et dont l’objet est la reconstitution partielle ou
totale des points du permis de conduire.
Ne sont pas pris en charge les frais résultant d’un stage de
sensibilisation prononcé à titre de peine complémentaire ou
d’un stage volontaire de sensibilisation à d’autres permis
que les catégories A et B.
Clause de réduction/majoration des cotisations
La clause de réduction-majoration conforme à l’article A 121-1 du
Code des Assurances s’applique intégralement au présent
contrat. Lors de chaque échéance annuelle du contrat, la prime
due par l’assuré est déterminée en multipliant le montant de la
prime de référence par un coefficient, dit coefficient de réductionmajoration, fixé conformément à l’article précité du Code des
Assurances.
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Vos garanties
Les garanties de l’offre CONTACT sont détaillées dans le tableau ci-après, conformément :
Aux Conditions Générales MOTO réf. 180304
A la Convention d’Assistance MOTO réf. W62
GARANTIES
MONTANTS MAXIMUM
FRANCHISES
GARANTIES DE BASE
Responsabilité Civile
Dommages corporels : sans limitation de somme
Dommages matériels : 100.000.000 € par sinistre dont
Dommages résultant d’incendie, d’explosion ou pollution :
1.500.000 €
Sans franchise
Défense Pénale et Recours Suite à
Accident (DPRSA)
10.000 €
Sans franchise
GARANTIES DE DOMMAGE AU VEHICULE
Néant
EXTENSIONS / RENFORTS DES GARANTIES DOMMAGES
Néant
GARANTIE DU PILOTE
Décès du conducteur
Dans la limite de 2.000€
Sans franchise
Seuil de déclenchement :
AIPP supérieure à 15%
Sécurité du conducteur
Plafond de garantie de 15 000€
Protection Juridique Confort
Plafond judiciaire : 16.000 € par litige
« Conduite responsable »
Frais de stage de reconstitution de points du permis de conduire : 200 € TTC par an
GARANTIES ET SERVICES ACCESSOIRES
Assistance Panne et Accident
Selon la Convention d’Assistance MOTO Réf. W62
Sans franchise kilométrique
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Déclaration du proposant
Le véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur (sans transformations ou modifications,
notamment en ce qui concerne son poids et sa puissance) et il est immatriculé en France ;
Le proposant, le cas échéant son conjoint, est le titulaire de la carte grise (sont acceptées les LLD, LOA) ;
Le conducteur principal désigné :
oAu cours des 60 derniers mois : n’a pas été reconnu en état d'imprégnation alcoolique ou sous l'emprise de stupéfiants non
prescrits médicalement lors de la conduite d'un véhicule ; n’a pas fait l’objet de poursuites pour conduite en défaut d’assurance
ou pour délit de fuite après accident ;
oAu cours des 60 derniers mois : n’a pas fait l'objet d'une condamnation pénale pour infraction au Code de la Route et/ou d’un
retrait de permis de conduire et/ou d'une suspension de permis supérieure à 30 jours et/ou d'une annulation de permis de
conduire ;
oAu cours des 36 derniers mois : n’a pas fait l'objet d'une nullité ou d’une résiliation de contrat auto et/ou moto par un précédent
assureur pour un risque de même nature ;
oAu cours des 24 derniers mois n’a pas déclaré :
-un ou plusieurs sinistre(s) corporels de responsabilité totale ou partielle ;
-plus de 1 sinistre matériel responsable ;
-plus de 2 sinistres de quelque nature que ce soit.
Le conducteur principal désigné n’est pas atteint d’une infirmité ou affection incompatible avec la délivrance ou le maintien du permis
de conduire.
Le proposant a pris connaissance des Conditions Générales n°180304, dont il accepte le contenu sans restriction ni réserve.
Il accepte qu’en cas de non réception des documents justificatifs réclamés pour la conclusion du contrat dans un délai de TRENTE
JOURS à compter de la date d'effet, la Compagnie se réserve le droit, conformément à l'Article L.113-9 du Code des Assurances, de
dénoncer le contrat par lettre recommandée valant résiliation 10 jours après la date de notification.
Les informations reprises sur le devis n° MTAXA_2016_107651 sont exactes, complètes et sincères.
MODALITES DE SOUSCRIPTION :
Informations complémentaires et documents à retourner
COTISATION ET MODE DE RÈGLEMENT AU CHOIX :
Immatriculation du véhicule : |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Annuelle
Semestrielle
Mensuelle
rUne photocopie de la carte grise du véhicule à assurer,
rLe(s) relevé(s) d’informations de votre(vos) précédent(s) assureur(s)
couvrant la période des 24 derniers mois,
rUne photocopie recto et verso du permis de conduire du conducteur
principal désigné en cours de validité,
rUn exemplaire de votre IBAN si vous choisissez le paiement par
prélèvement.
rAttestation de suivi de formation à la conduite des motocyclettes.
248,64 € TTC
126,68 € TTC
21,51 € TTC
¨ Prélèvement
¨ Prélèvement
¨ Prélèvement
¨ Chèque
¨ Chèque
Tous ces documents sont à retourner à l’adresse suivante :
Important : Joindre également un chèque d'acompte de 43,02 € à
l'ordre de GESTION ASSURANCES
Date d’effet souhaitée : |__| |__| / |__| |__| / |__| |__| |__| |__|
Gestion Assurances NETVOX
CS 30200
95212 Saint-Gratien CEDEX
01 76 29 75 90
Date et signature :
Sous réserve que ma demande signée, ainsi que mon chèque d'acompte et
les documents ci-dessus, vous parviennent avant cette date.
Les garanties du contrat sont proposées auprès de : AXA France IARD, Société Anonyme régie par le Code des Assurances, au capital de 214 799 030 € immatriculée au RCS de Nanterre sous le n°
722 057 460, AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle à cotisations fixes contre l’Incendie, les Accidents et les Risques Divers, Siren 775 699 309, Entreprises régies par le code
des assurances dont les sièges sociaux sont sis 313 Terrasses de l’Arche, 92727 Nanterre Cedex.
La garantie Assistance est souscrite auprès d'EUROP ASSISTANCE S.A. au capital de 23 601 857 Euros 1, promenade de la Bonnette 92230 Gennevilliers Cedex Entreprise régie par le Code des
Assurances RCS Nanterre 451 366 405 N° TVA(CEE) : FR 8245136640500012
DEMANDEUR
Nom :
STITI
Prénom :
Mehdi
Adresse
avenue du 21 aout 1944
C.P. :
13400
Ville :
AUBAGNE
URGENT
DESTINATAIRE
Indiquer lisiblement les coordonnées du destinataire : nom de la
compagnie d’assurance actuelle, adresse, code postal et ville
Objet :RESILIATION DE CONTRAT AUTOMOBILE N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je vous informe par la présente que j'entends résilier mon contrat d'assurance :
N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pour le motif suivant :

A sa date d'échéance anniversaire, soit le :__ __ / __ __ / __ __ __ __
(Art L 113-12 du Code des Assurances)

Au titre de la Loi 2005-67 dite « Loi Châtel », soit le :__ __ / __ __ / __ __ __ __
(Art L 113-15 du Code des Assurances)

Pour vente, donation, destruction, soit le :__ __ / __ __ / __ __ __ __

Pour le motif suivant (art L 113-16 du Code des Assurances) :
(Cocher le motif correspondant à votre situation)
q Changement de domicile
q Cessation d'activité professionnelle
q Changement de situation ou de régime matrimonial
q Retraite professionnelle
Dans un délai d'un mois à dater de ce jour, soit le __ __ / __ __ / __ __ __ __
Je vous remercie de bien vouloir traiter ma demande et de me faire parvenir un relevé d'informations dans vos meilleurs délais.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le __ __ / __ __ / __ __ __ __
Signature du demandeur :