bulletin d`inscription de formation continue

M/Mme_________________________
FACULTE
❏ MEDECINE
❏ ODONTOLOGIE
❏ AUTRES
de_____________________________
FAX
Mme Brigitte OLIVET
Faculté de Médecine NECKER
Fax : 01 45 67 53 33
ET
:___________________________
Madame Nicole de KOZAK
Trésorière AUFEMO - Nice
Fax : 04 93 53 15 15
A RENVOYER AVANT LE
15 NOVEMBRE 2001
Joindre 1 Bon de commande
INSCRIPTION A L'APRES-MIDI DE FORMATION CONTINUE
"LE CONCOURS DE PCEM1"
19èmes JOURNEES D'ETUDES D'INFORMATION AVEC LES MINISTERES
VENDREDI 30 NOVEMBRE 2001
[Formulaire à remplir uniquement par les non-adhérents à l'AUFEMO ; 1 formulaire / personne]
N o m _______________________________________________________ Prénom ____________________________________
Fonctions : ______________________________________________________________________________________________
Faculté de Médecine de : _________________________________________________________________________________
❏ participera le vendredi 30 novembre 2001 à 14h30 à la séance de formation continue consacrée au
"Concours de PCEM1"
Les droits d'inscription de 15 Euros par personne non adhérente à l'AUFEMO seront réglés :
❏ sur présentation d'une facture par l'agence comptable de ma Faculté
(envoyez 1 bon de commande à Nicole de KOZAK)
❏ en espèce / en chèque le jour de la séance de formation
❏ autre : ____________________________________________________________________________________
Les droits d'inscription correspondent à :
- l'organisation de la séance de travail du vendredi
- la remise / l'envoi des documents de référence après la séance de travail
Les frais de restauration sont à la charge des participants.
__________________, le_________________
signature
CE FORMULAIRE EST A RENVOYER PAR TELECOPIE
- à Brigitte OLIVET (NECKER)
- à Nicole de KOZAK (NICE)