Tabagisme : Questionnaire Auto-administré à la Salle d
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Tabagisme : Questionnaire Auto-administré à la Salle d
Outil no 14b Tabagisme : Questionnaire Auto-administré à la Salle d’Attente du Cabinet (QASAC) T1 Est-ce que vous avez fumé la cigarette au cours des 30 derniers jours ? oui allez à la question T2 non expliquez : ______________________________________________________ Allez à la question T3 T2 Combien de cigarettes avez-vous fumé, en moyenne, au cours des 30 derniers jours ? _____ cigarettes par jour T3 Depuis combien d’années fumez-vous? _______ ans T4 Habituellement, combien de temps après vous être levé(e) fumez-vous votre première cigarette? _________ T5 Avez-vous déjà arrêté de fumer, dans le passé ? oui allez à question T6 T6 non allez à question T7 Concernant votre tentative d’arrêt la plus longue : a) Lorsque vous aviez arrêté, qu’est-ce qui vous avait décidé(e)? _______________________________________________________________________________________ b) Combien de temps aviez-vous arrêté ? ________________________________________________________ c) Comment aviez-vous fait? __________________________________________________________________ d) Pourquoi aviez-vous recommencé ? __________________________________________________________ T7 Avez-vous présentement l’intention d’arrêter de fumer? non allez à la question T8 oui, dans le prochain mois allez à la question T9 oui, plus tard allez à la question T8 T8 Vous n’êtes pas prêt(e) à arrêter : a) Qu’est-ce que vous aimez dans la cigarette? ___________________________________________________ b) Qu’est-ce que vous n’aimez pas dans la cigarette ? ______________________________________________ c) Qu’est-ce qui vous empêche d’arrêter? ________________________________________________________ d) Qu’est-ce qui vous déciderait à arrêter? _______________________________________________________ e) Jusqu’à quel point êtes-vous convaincu(e) qu’un arrêt du tabac est important pour vous ? De 0 à 10 : ________/10 T9 Merci de votre collaboration. Veuillez remettre le questionnaire à l’infirmière Vous êtes prêt(e) à arrêter : a) Qu’est ce qui motive principalement votre décision ? b) Quelles difficultés pensez-vous rencontrer en arrêtant? ___________________________________________ c) Quelles solutions envisagez-vous pour surmonter ces difficultés? ___________________________________ d) Jusqu’à quel point êtes-vous convaincu(e) qu’un arrêt du tabac est important pour vous ? De 0 à 10 :_______/10 __________________________________________________ Merci de votre collaboration. Veuillez remettre le questionnaire à l’infirmière