CEEDOLA FRANCESE 2011 PARTE B

INSCRIPTIONS
Concours International de Danse – 22/23/24 Février 2013
Fortezza Da Basso - Florence
Merci de remplir le présent formulaire et le formulaire “A” et de les envoyer à : Centro Studi La Torre, Via Paolo Costa 2, 48121 Ravenna Italy.
Pour valider l’inscription : Les deux formulaires doivent être remplis et signés dans toutes leurs parts.
A ces deux formulaires doit être joint le reçu du virement effectué pour l’inscription au concours.
NOM DU GROUPE:............................................................................................................................................
NOM DU DUO:....................................................................................................................................................
NOM DU SOLISTE:.............................................................................................................................................
NOM DE L’ECOLE:.............................................................................................................................................
ADRESSE:
................................................................................................................................ N°........................
CODE POSTAL ................................ VILLE:.........................................PAYS:.............................................
TEL
................................................. E-MAIL:............................................................................................
.
TITRE DE LA CHOREGRAPHIE:.......................................................................................................................
CHOREGRAPHIE DE:.....................................................................................................................................
DUREE DE LA CHOREGRAPHIE:..................................................................................................................
NOM ET PRENOM DU RESPONSABLE DE GROUPE:......................................................MOBILE.................
CATEGORIE  ENFANT
 JUNIOR
 OVER
SECTION  MODERN/JAZZ/CONTEMPORAIN  HIP HOP  CLASSIQUE ET NEOCLASSIQUE
 COMPOSITION CHOREGRAPHIQUE  DANSE FANTAISIE
NOMBRE DE DANSEURS:................................................................................................................................
Nb: le formulaire "A" doit être rempli et joint au présent formulaire pour chaque danseur
SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL........................................................
Je déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions et règles du concours. Le candidat autorise l'organisation à utiliser librement son image
et ses données personnelles à but informatif, promotionnel et statistique en accord avec la loi n° 196/2003
• MERCI DE REMPLIR CES FORMULAIRES EN LETTRES CAPITALES, DE MANIERE CLAIRE ET LIGIBLE
FORMULAIRE “A” A REMPLIR POUR CHAQUE PARTICIPANT
Nous vous invitons à lire le présent formulaire en le remplissant et le signant, déclarant d’être en
possession d’un certificat médical consentant la pratique de la danse. Nous vous invitons également
à prendre connaissance de la loi sur l’utilisation de vos données personnelles, photos et images.
Ce formulaire doit être envoyé par tous les participants avec la fiche d’inscription.
Sans ce formulaire signé en toutes ses parties, l’inscription au concours ne pourra être prise en
compte.
ART.1 – Dommages physiques
L’organisation décline toute responsabilité en général et toute responsabilité concernant tout
dommages aux personnes ou objets pendant le déroulement de la manifestation, la pratique de
la danse ou du sport. En signant ce formulaire, le participant exonère l’organisation de toute
responsabilité et accepte les conditions.
ART.2 – Perte et vol
L’organisation décline toute responsabilité sur la perte, le vol ou la détérioration des objets
personnels et exclue expressément l’application de l’article 1783 du Code Civil Italien et
ses composants.
ART. 3 – Déclaration de possession d’un certificat médical
Je déclare être en possession d’un certificat médical datant de moins de 3 mois établissant
de ma capacité à pratiquer la danse et toute autre forme d’activité physique s’y rapportant.
Nom......................................................................Prénom...................................................................................................
AUTORISATION D’UTILISATION DES DONNÉES PERSONNELLES
J’autorise l’utilisation de mes données personnelles par l’organisation ou toute autre forme
institutionnelle, incluant la diffusion dans la presse ou la télévision. J’autorise aussi l’utilisation
et la publication de photos et images sur le site web de l’organisation, le magazine de
l’organisation et tout supports utilisés par l’Association.
SIGNATURE |___________________________________________|
(pour les mineurs, signature du représentant légal)
AUTORISATION D’UTILISATION DE DONNEES SENSIBLES
Ayant pris connaissance des informations contenues dans l’article 13 du Décret Législatif
no. 196/2003, j’autorise l’utilisation de mes données personnelles, déclarant savoir que
ces dites données peuvent entrer dans le contexte des données sensibles décrite par
l’article 4, section 1, lettre d et l’article 26 du Décret Législatif 196/2003, c'est-à-dire
les données susceptibles de révéler l’état de santé…
SIGNATURE |___________________________________________|
(pour les mineurs, signature du représentant légal)
AUTORISATION D’UTILISATION DES DONNÉES PERSONNELLES A BUT MARKETING
J’autorise aussi le traitement de mes données personnelles et l’utilisation de mon image à
but promotionnel et marketing par des tiers avec qui l’organisation a des accords contractuels.
SIGNATURE |___________________________________________|
(pour les mineurs, signature du représentant légal)
Adresse.................................................................................................................................................................................
address ............................................................................................................. no. ............................................................
Code Posta ..........................................................Ville ........................................................................................................
Téléphone..........................................................................email...........................................................................................
SIGNATURE |_________________________________________________________|
(pour les mineurs, signature du représentant légal)
Dans le cas d’une participation à plusieurs chorégraphies et plusieurs sections, listez le titre
des chorégraphies et la section d’appartenance :
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