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14 la douleur JANVIER 2013 n° DES RECOMMANDATIONS À LA PRATIQUE DANs Ce NUMÉro Dossier P. 1-6 Les douleurs orL • Les infections naso-sinusiennes • Les douleurs pharyngées • Les otalgies FoCUs P. 7 • Douleurs et sclérose en plaques BrÈVes P. 8 Les douleurs ORL Les douleurs ORL M. Navez, A. David, A. Timochenko, C. Berger, J-M. Prades Centre de la douleur, CHU Saint-Étienne Service ORL, CHU Saint-Étienne Service Pédiatrie, CHU Saint-Étienne La pathologie ORL est fréquente en soins primaires et s’accompagne souvent de douleur. Elle affecte aussi bien l’enfant que l’adulte. Elle est en lien avec des infections virales, voire bactériennes, et va poser le problème de la prescription ou non d’antibiotiques. Cependant, ces douleurs ORL peuvent être d’autres origines, en particulier liées à des atteintes et projections des organes voisins (pharyngo-larynx ou articulation temporomandibulaire sur l’oreille), des lésions carcinologiques (cancer pharyngo-laryngé) ou d’origine névralgique (nerf glossopharyngien). Nous nous limiterons aux pathologies les plus fréquentes rencontrées en soins primaires, à savoir les affections rhinosinusiennes, pharyngo-laryngées, et l’otite moyenne de l’enfant. Les infections naso-sinusiennes La sinusite est souvent le premier diagnostic évoqué par les patients et leurs médecins devant une douleur faciale 1. Ces douleurs de « sinusite » peuvent être d’étiologie différente, directement en lien avec une infection naso-sinusienne, ou sans cause infectieuse avérée et plutôt liée à « un déséquilibre trigéminé-sympathique » impliquant les structures avoisinantes. La douleur d’une sinusite est bien connue, que la sinusite soit aiguë ou chronique, limitée à un sinus ou diffusant dans toute la face, liée à une affection virale ou bactérienne. Une exploration clinique, endoscopique, bactériologique et l’imagerie (scanner le plus souvent) vont conduire au diagnostic et guider l’attitude thérapeutique. Les douleurs vont varier en fonction du sinus atteint. Elles sont le plus souvent pulsatiles, accentuées par la position tête penchée en avant, et la pression au niveau de la paroi antérieure du sinus. L’algie de la sinusite frontale est de topographie supraorbitaire unilatérale ou de l’angle interne de l’œil 2. Elle est parfois accompagnée de larmoiement, de photophobie. L’imagerie recherche une complication méningo-encéphalique ou orbitaire. Dans la sinusite « bloquée » hyperalgique, la rhinite est inaugurale, sans écoulement nasal. Le traitement est local décongestionnant, la nécessité d’une trépano-ponction est exceptionnelle. La récidive lors d’un barotraumatisme doit faire rechercher une malformation anatomique, une pathologie d’environnement (tabac, poussière, professionnelle…) ou de terrain (allergie, diabète, déficit immunitaire…) 2,3. L’algie de la sinusite maxillaire intéresse la région infra-orbitaire, unilatérale, irradiant dans les dents sous-jacentes et l’orbite ; elle est calmée par le mouchage, accentuée la nuit 3. Elle peut être confondue avec les lésions dentaires qui peuvent être causales. La sinusite chronique est en règle générale indolore, sauf lors des poussées. www.institut-upsa-douleur.org UPSA-Douleur Reco Pratique-n14 BAT.indd 1 25/01/13 11:50 Dossier La douLeur, des recommandations à La pratique • n°14 • JanVier 2013 L’algie de la sinusite sphénoïdale se caractérise par des douleurs profondes, postérieures de topographie rétro-orbitaire (2/3 des cas) nucale ou frontale (1/3 des cas). Souvent violente et paroxystique, elle peut s’accompagner de troubles vasomoteurs (rhinorrhée, congestion nasale, larmoiements, rougeur de l’hémiface). Les troubles ophtalmologiques comme la baisse de l’acuité visuelle, l’amputation d’un champ visuel, l’œdème au fond d’œil font redouter une complication intracrânienne 4. L’algie de la sinusite ethmoïdale est très fréquente chez l’enfant, fronto-orbitaire, vive et paroxystique, accentuée par la pression de l’angle interne de l’œil (signe de Grunwald), associée à un œdème palpébral, des signes généraux (fièvre à 40°, prostration…) et d’une rhinorrhée purulente. La douleur accrue par la pression du globe ou lors de mouvement oculaire doit faire évoquer d’emblée une complication orbitaire sous-jacente et appelle un traitement en urgence. ■ Les traitements Le traitement de ces algies naso-sinusiennes aiguës (le plus souvent virales, voire bactériennes) comporte les traitements étiologiques de la sinusite (antibiotiques, décongestionnants des muqueuses nasales et sinusiennes, corticoïdes par voie locale ou générale, mucolytiques, lavages de nez voire des gestes chirurgicaux à type de ponction) et les traitements symptomatiques, dont les antalgiques et les anti-inflammatoires. Lors des sinusites virales accompagnant les rhinites liées au froid (coryza), l’antibiothérapie est inutile 5 et comporte un risque d’induire des effets indésirables (allergie, diarrhée, résistance), elle n’est pas recommandée de manière systématique en soins primaires chez les patients dont l’immunité est considérée comme normale. Les médicaments à visée anti-inflammatoire diminuent le syndrome d’obstruction nasale et réduisent ainsi la douleur comme la corticothérapie per os, associée aux antibiotiques, avec des effets indésirables modérés. Elle n’a jamais été évaluée en administration isolée sans antibiotiques 6. Les résultats rapportés par voie nasale sont modestes sur les symptômes sinusiens, mais cette voie peut toutefois être proposée. La mometasone furoate (Nasonex) 400 mg versus 200 µg est plus efficace 7. L’usage des décongestionnants et des antihistaminiques chez l’enfant ne semblent pas apporter de bénéfice 8. Les lavages de nez avec des solutions salines, réalisés plusieurs fois par jour, améliorent les symptômes naso-sinusiens, quel que soit le produit choisi 9. La vitamine C (0,2 g ou plus) peut avoir un effet très modéré sur la durée des symptômes, mais insuffisant pour recommander son utilisation prophylactique en routine lors des coryzas 10. Les médicaments à base de zinc n’ont pas démontré leur efficacité contre placebo 11. Au total, lors d’une sinusite aiguë les traitements proposés pour traiter les symptômes naso-sinusiens et réduire la douleur sont les soins locaux (lavage de nez eau salée, corticoïdes locaux), les antalgiques (paracétamol, antiinflammatoires stéroïdiens). L’antibiothérapie n’est proposée que devant une surinfection. Dans la sinusite chronique, bien que l’infection fongique soit incriminée, l’impact d’un traitement fongique systématique ou préventif n’est pas démontré 12. Les corticoïdes locaux par voie nasale réduisent les symptômes naso-sinusiens des sinusites chroniques sans polypes 13. ■ Le cas des algies faciales sans sinusite Les algies faciales sans sinusite sont des douleurs évoquant un déséquilibre trigéminévasculaire. Elles se distinguent des céphalées neurologiques comme la migraine ou l’algie vasculaire de la face associant douleur périorbitaire intense, larmes, rhinorrhée et syndrome de Claude Bernard Horner survenant de manière périodique, le plus souvent chez l’homme. Les céphalées récurrentes, altérant la vie quotidienne et celles spontanément résolutives associées à des symptômes rhinologiques sont probablement des migraines. Si les symptômes rhinologiques sont prépondérants et associés à des maux de tête, leur expertise sur le plan rhinologique élimine une pathologie ORL sous-jacente (endoscopie nasale, importance du TDM). Les céphalées avec fièvre et écoulement nasal purulent sont probablement d’origine rhinologique 14. En dehors d’un contexte infectieux, les douleurs décrites après chirurgie naso-sinusienne (quelques fois violentes après ethmoïdectomie et faisant parfois craindre une brèche durmérienne) sont liées à des lésions nerveuses périphériques du sinus maxillaire opéré. Elles sont de type « neuro-vasculaire », secondaires Critères de diagnostic Critères de diagnostic d’une affection naso-sinusienne selon l’American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Critères rhinosinusite International Headache Society Critères majeurs Critères mineurs Pus dans les fosses nasales A : Céphalée frontale et une ou plus Céphalées posturales localisation faciale, oreilles, dents + critères C ou D Douleur faciale à la pression, plénitude, congestion nasale B : Examen clinique, endoscopique, Halitoses, cacosmie imagerie ou biologique en faveur d’une infection aiguë ou chronique rhinosinusienne Obstruction nasale, Fatigue, asthénie Rhinorrhée purulente C : Céphalée et douleur faciale apparues en même temps que le début de la sinusite aiguë Fièvre si sinusite aiguë seulement Douleur dentaire/ Otalgie D : Céphalée et/ou douleur faciale améliorée en moins de 7 jours après traitement efficace sur la sinusite aiguë ou chronique Hyposmie, anosmie Toux E : Signes cliniques évidents : pus dans la cavité nasale, obstruction nasale, hyposmie, anosmie et/ou fièvre. 2 UPSA-Douleur Reco Pratique-n14 BAT.indd 2 25/01/13 11:50 Dossier à la lésion du nerf infra-orbitaire ou de ses branches et associent des troubles vasomoteurs et sécrétoires : rhinorrhée, larmoiement, rougeur et œdème cutané… Le traitement associe antidépresseurs, anti-épileptiques, voire des blocs anesthésiques locaux 3. Les céphalées du « vacum sinus » de Sluder sont liées à l’obstruction mécanique aseptique du canal naso-frontal, responsable d’une dépression douloureuse du sinus frontal avec un œdème secondaire de la muqueuse. Ces douleurs orbitofrontales sont exacerbées lors de l’accommodation visuelle rapprochée. L’imagerie doit éliminer une sinusite chronique éthmoïdo-frontale 3. Les céphalées « nasales » sont des douleurs rapportées à un contact muqueux entre les cornets et le septum, une déviation septale ou un éperon endonasal, une concha bullosa, sans sinusite Les douleurs pharyngées Les douleurs pharyngées aiguës sont un motif de consultation fréquent en soins primaires. Elles sont le plus souvent d’origine virale mais les infections bactériennes liées aux streptocoques B-hémolytiques représentent 15 à 30 % des cas chez l’enfant et 5 à 15 % des cas chez l’adulte 17. Le traitement proposé va comporter des antibiotiques dans 70 à 80 % des cas alors qu’ils ne sont indiqués que dans les infections à streptocoques. Une plus large utilisation du test de diagnostic rapide antigénique devrait permettre d’identifier les patients susceptibles d’en bénéficier 18. Les plaintes au cours des infections pharyngées sont la douleur, les troubles de déglutition, et l’odynophagie. L’origine amygdalienne est fréquente mais non exclusive 19. ■ origine amygdalienne La douleur est fréquente dans les atteintes de l’amygdale, d’origine infectieuse ou tumorale. Elle est aggravée par la déglutition et s’associe à une otalgie homolatérale d’irradiation. La dysphagie accompagne très souvent la douleur. Elle est à distinguer du « globus pharyngeus » ressenti comme une sensation de blocage pharyngé vis-à-vis de la salive, moins souvent pour les aliments et en rapport avec un spasme du muscle crico-pharyngien secondaire à un reflux gastro-œsophagien, un diverticule, ou surtout le stress 20. L’odynophagie est une difficulté de déglutition en rapport avec la douleur, elle est fréquente au cours de l’amygdalite, et particulièrement intense en cas de carcinomes. D’autres signes peuvent alors s’associer comme le trismus, une déviation à la protraction linguale, une dyspnée laryngée trachéale, une paralysie des nerfs crâniens (X, XII, IX), des adénopathies cervicales traduisant l’évolution carcinomateuse. Les atteintes infectieuses aiguës de l’amygdale, appelées aussi pharyngite aiguë ou angine sont des inflammations de l’amygdale palatine (tonsille). Les angines non spécifiques sont d’origine virale dans les deux tiers des cas (adénovirus, rhinovirus, virus influenza, para-influenza, virus respiratoire syncytial, herpès…). Les étiologies bactériennes ne représentent qu’un tiers des cas et sont dues le plus souvent aux streptocoques du groupe A (20 à 30 % des angines en milieu scolaire), mais aussi haemophilus influenzae ou mycoplasma pneumoniae. Certains tableaux sont plus sévères mais plus rares comme l’angine de Vincent (agents anaérobies) ou au décours d’une scarlatine, tularémie ou diphtérie 3 ou lors de pathologie maligne (lymphome non hodgkinien) ou par infection VIH. Les angines peuvent se compliquer d’abcès péri-tonsillaires ou parapharyngés, suppuration unilatérale développée autour de la capsule amygdalienne œdématiée et refoulée avec un voile bombé et de nombreuses adénopathies. Elle est accompagnée de fièvre, de douleur intense, de trismus, de déglutition difficile. Le streptocoque bêta hémolytique du groupe A est souvent en cause. Chez l’enfant, l’abcès rétro-pharyngé est secondaire à une infection du tractus respiratoire supérieur. Le drainage chirurgical des collections péri-pharyngées confirme le diagnostic, permet les prélèvements bactériologiques et par sa fonction évacuatrice soulage rapidement les symptômes. Elle est associée à l’antibiothérapie et aux antalgiques, les anti-inflammatoires pouvant favoriser la survenue d’abcès péripharingés. Les pharyngites chroniques ou amygdalites chroniques sont d’étiologies diverses et pas toujours caractérisées. Elles peuvent être associées à des altérations de la muqueuse pharyngée comme l’hyperplasie amygdalienne (rétention cryptique de débris épithéliaux surinfectés : caséum…), à des mycoses, une systématisée. Ces anomalies déclencheraient la sécrétion locale de neuropeptides algogènes – d’où les céphalées 14 – mais ont pu être rapportées en dehors de tout contexte algique1. L’application sous contrôle endoscopique d’un mélange anesthésique local ou de capsaicine sur la zone de conflit muqueux doit réduire les douleurs avant de proposer une chirurgie correctrice 15. Ce concept de céphalées nasales est controversé 16. pharyngite sèche du syndrome de Gougerot ou secondaire aux traitements psychotropes, voire un carcinome muqueux. Les algies pharyngées isolées sans altération muqueuse peuvent être en rapport avec un « globus pharyngeus », c’est un diagnostic d’élimination de toutes les autres pathologies, en particulier carcinologique. Les traitements proposés au cours des pharyngites aiguës ont fait l’objet de plusieurs études et analyses dans la littérature. ■ Les traitements Une méta-analyse récente à propos de la douleur pharyngée montre que l’ibuprofène et le paracétamol sont plus efficaces que le placebo. Sur trois essais randomisés chez l’adulte (N = 346) et deux en pédiatrie (N = 347) 400 mg ibuprofène 3 fois/jour (10 mg/kg chez l’enfant) sont plus efficaces que le paracétamol (dose 1 g 3 fois/jour ou 15 mg/kg chez l’enfant) 21. Les antibiotiques sont efficaces sur la douleur de pharyngite à 3 jours/placebo mais avec des résultats plus modestes à 7 jours et surtout dans le groupe pharyngite à streptocoques 22. En population pédiatrique, le scoring clinique avec test antigénique est plus bénéfique (rapport coût/efficacité) que le traitement antibiotique d’emblée 23. À partir de différentes métaanalyses pour le traitement de la pharyngite aiguë en soins primaires, il est recommandé : l’ibuprofène et/ou le paracétamol en première intention, les médicaments à usage local (gargarismes avec eau salée, pastilles à sucer contenant des anesthésiques locaux), l’alimentation et les boissons douces, tièdes voire froides ou même glacées. Les antibiotiques pour les pharyngites streptococciques sont prescrits si l’infection est confirmée par un test antigène streptococcique 28. 3 UPSA-Douleur Reco Pratique-n14 BAT.indd 3 25/01/13 11:50 Dossier La douLeur, des recommandations à La pratique • n°14 • JanVier 2013 L’efficacité de la corticothérapie est plus mitigée dans les populations adulte et enfant où ils ont toujours été administrés conjointement avec les antibiotiques 24. Ils diminuent précocement la douleur avec un résultat modeste à 24 heures (diminution de seulement 0,9 point sur l’EVA) et une meilleure réponse dans le groupe pharyngite à streptocoques, et avec des effets indésirables identiques 25. Leur utilisation systématique en soins primaires est discutée et pourrait être réservée aux angines graves (trismus, phlegmon) 26. Les pastilles à sucer ayant des propriétés analgésiques (amylmetacresol, dichlorobenzyl alcohol) sont efficaces sur la douleur pharyngée, et les difficultés de déglutition 27 de même que les pastilles avec lidocaine 28. En revanche, l’usage des plantes médicinales chinoises et la supplémentation en zinc n’apportent aucun bénéfice sur la douleur pharyngée 29. Le traitement de choix de l’amygdalite chronique reste l’amygdalectomie chirurgicale en réduisant les risques de pharyngite chronique diffuse. Il faut également prendre en compte la suppression des foyers infectieux dentaires et sinusiens, le traitement d’un reflux gastro-œsophagien documenté, d’un dysmétabolisme, d’un terrain anxio-dépressif et cancérophobe. La crénothérapie (cures thermales) face à une pharyngite chronique atrophique ou congestive rebelle peut également être proposée. Les otalgies Les otalgies sont d’origines diverses en lien direct avec une pathologie d’oreille (externe, moyenne ou interne) ou projetées à l’oreille. Les otalgies sont répertoriées sur le schéma (page 5). Celles en lien avec l’otite moyenne aiguë sont particulièrement fréquentes chez l’enfant et seront seules détaillées. Les otalgies en lien avec le cancer ont fait l’objet de plusieurs publications. ■ Priorité à la prise en charge de la douleur Le traitement de la douleur doit être une priorité dans la prise en charge de l’otite de l’enfant. Les dernières recommandations de l’Association Américaine de Pédiatrie 30 sont claires : après avoir fait le diagnostic d’otite moyenne aiguë (OMA), et avant de discuter une antibiothérapie éventuelle, il faut en premier lieu soulager l’enfant : « Recommandation 2 : la prise en charge de l’OMA doit comprendre une évaluation de la douleur. Si la douleur est présente, le praticien doit prescrire un traitement antalgique ». C’est la seule recommandation, de ce consensus, classée comme « strong » (avec un niveau de preuve important). Le diagnostic d’otite moyenne aiguë repose indispensablement sur un examen otoscopique. Les signes otoscopiques sont l’inflammation (congestion ou hypervascularisation tympanique) associée à un épanchement rétrotympanique, extériorisé (otorrhée) ou non extériorisé (opacité, effacement des reliefs normaux ou bombement) 31. Il a été montré que la plupart des enfants souffrant d’une otite ont une douleur intense, le plus souvent sous-estimée et insuffisamment traitée ; l’utilisation d’échelles d’évaluation est possible à domicile pour adapter le traitement par les parents.33 La prise en charge de la douleur et son évaluation sont indispensables. La douleur est mieux prise en charge quand elle est évaluée initialement et quand le traitement est régulièrement réévalué 32. Les outils d’évaluation sont adaptés à l’âge de l’enfant. Simples d’utilisation, ils peuvent être remis aux parents afin de leur permettre de réévaluer eux-mêmes la douleur et d’adapter le traitement antalgique. ■ Les traitements Le traitement de la douleur de l’otite moyenne aiguë est essentiel, surtout dans les premières 24 heures, avant de discuter le traitement antibiotique 30. En première intention, on propose un antalgique de palier 1 de type paracétamol à dose efficace et sous une forme adaptée à l’enfant : paracétamol : 15 mg/kg toutes les 6 heures . La forme orale est à privilégier si elle est possible. Les différentes formes disponibles sont : paracétamol sirop (1 dose par kilogramme toutes les 6 heures), les suppositoires ou comprimés (pour l’enfant plus grand). En deuxième intention, si la douleur persiste malgré le paracétamol, il est possible d’associer un antalgique de palier 2 à base de codéine très efficace sur les otalgies de type Codenfan ®. La posologie du Codenfan est de 0,5 mg/kg toutes les six heures. Il est alors plutôt conseillé d’alterner les prises de paracétamol et de codéine, ce qui permet une meilleure couverture de la douleur sur la journée avec la possibilité d’administrer ainsi un antalgique toutes les trois heures. Les recommandations de l’ANAES32 préconisent : - pour une EVA < 5/10 : la prescription d’un antalgique de palier 1 pendant 48 heures et, si échec, la codéine ; - pour une EVA > 5/10 : les antalgiques de palier 1 associés d’emblée à la codéine. L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est à éviter autant que possible et n’est pas anodine. Elle n’est pas recommandée par l’AFSSAPS : « Dans cette pathologie, l’utilité des anti inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires et des corticoïdes n’est pas démontrée » 31. « Dans le traitement symptomatique des OMA, une des rares études évaluant l’efficacité de l’ibuprofène versus le paracétamol concluait à une équivalence entre les deux traitements 34. Les effets indésirables de l’ibuprofène chez l’enfant sont plus fréquents que ceux du paracétamol » 35. Le recours à la paracentèse peut être recommandé dans certains cas après, bien entendu, l’avis d’un spécialiste ORL. L’efficacité des anesthésiques locaux n’est pas démontrée dans l’OMA et ils n’ont qu’un effet de courte durée. Aucune étude n’a démontré l’efficacité des traitements homéopathiques. Les indications d’antibiothérapie varient avec l’âge. Chez l’enfant de moins de deux ans, l’antibiothérapie est recommandée d’emblée. Après deux ans, l’antibiothérapie n’est pas systématiquement recommandée, sauf en cas de symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense). Le choix de l’abstention doit s’accompagner d’une réévaluation de l’enfant à 48-72 heures sous traitement symptomatique 31. Le traitement antipyrétique est assuré par le paracétamol. 4 UPSA-Douleur Reco Pratique-n14 BAT.indd 4 25/01/13 11:50 Dossier Otalgies OREILLE MOYENNE • Otalgies +++ • Otite moyenne aiguë OREILLE EXTERNE • Otite externe • Furoncle • Nécrosante • Mycose OREILLE EXTERNE TYMPAN • Myringite bulleuse/Perforation OREILLE MOYENNE TYMPAN • Otite barométrique : Otalgie ++ Surdité • Tumeur oreille OREILLE INTERNE PAVILLON PAVILLON DE L’OREILLE • Othématome • Zona du ganglion géniculé • Carcinome spinocellulaire OTALGIE D’ORIGINE NÉVRALGIQUE • Nerf glossopharyngien (névralgie essentielle, cancer ORL +++) • Nerf intermédiaire de Wrisberg (zona du ganglion géniculé) OTALGIE PROJETÉE À PARTIR DU PHARYNGO-LARYNX • Infection (angine, pharyngite, phlegmon) • Tumeur pharyngo-larynx • Otalgie projetée à partir d’un désordre temporo-mandibulaire En conclusion Les douleurs ORL sont fréquentes, diverses, et peuvent répondre aux antalgiques de niveau 1 et 2, voire à des stratégies antibiotiques et anti-inflammatoires bien codifiées. Elles sont à distinguer des douleurs faciales neurologiques comme la migraine, également très fréquente, qui répond à des traitements spécifiques. Elles nécessitent un examen adapté pour éliminer toutes les complications possibles (méningées) et, surtout, l’étiologie carcinologique. L’essentiel est de bien comprendre que le traitement de la douleur ne doit s’envisager que dans le cadre d’un diagnostic étiologique. 5 UPSA-Douleur Reco Pratique-n14 BAT.indd 5 25/01/13 11:50 Bibliographie Dossier La douleur, des recommandations à la pratique • n°14 • JANVIER 2013 1.Rebeiz EE, Rastani K. Sinonasal facial pain. OtolaryngolClin N Am 2003 ; 36 : 1119.1126 2.Rouvier P, Garcia C, Dehon A, Colognoli R. Sinusites frontales. Encycl. Méd. Chir., Paris, France, Oto-Rhino-Laryngologie 1991 ; 20430 D10, 10 p. 3.Desrosiers M, Klossek JM, Benninger M. Management of acute bacterial rhinosinusitis : current issues and future perspectives. Int J ClinPract. 2006 Feb ; 60 (2) : 190200. Review 4.Bonfils P, Paoli C, Cymes M. Sinusites sphénoïdales. EncyclMédChir, Paris, France Oto-Rhino-Laryngologie 1993 ; 20430 E10, 4 p 5.Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi U-M, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, MäkeläM. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane March 16, 2011 6.Venekamp RP, Thompson MJ, Hayward G, Heneghan CJ, Del Mar CB, Perera R, Glasziou PP, Rovers MM. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane décembre 2011 7.Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, 8.Shaikh N, Wald ER, Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12 9.Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal irrigation with saline (salt water) for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane décembre 2009 10.Hemilä H, Chalker E, Douglas B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. 11.Singh M, Das RR. Zinc for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. 12.Sacks P-L, Harvey RJ, Rimmer J, Gallagher RM, Sacks R. Topical and systemic antifungal therapy for the symptomatic treatment of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. 13.Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, Craig JC, Harvey RJ. Topical steroid for chronic rhinosinusitis without polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8 14.Cady RK, Dodick DW, Levine HL, Schreiber C, Eross E, Setzen M, Blumenthal H, Lumry W, Berman G, Durham P. Sinus Headache : A Neurology, Otolaryngology, Allergy, and Primary Care, Consensus on Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2005 ; 80 (7) : 908-916 15.Clerico DM, Evan K, Montgomery L, Lanza DC et al. Endoscopic sinonasal surgery in the management of primary headaches. Rhinology 1997 ; 35 : 98-102 16.West W, Jones NS. Endoscopynegative, computed tomography – negative Facial pain in a nasal clinic. Laryngoscope 2001 ; 111 : 581 – 586. 17.Arroll B : Antibiotics for upper respiratory tract infections : an overview of Cochrane reviews. Respir Med 2005, 99 : 255-61 18.Madurell et al. Impact of rapid antigen detection testing on antibiotic prescription in acute pharyngitis in adults. BMC Family Practice 2010, 11 : 25 19.Bégué P. Angines. In : Ed Pil. Infections des voies respiratoires hautes et basses. Coordination : P. Gehanno, P. Leophonte 1 vol (2e édition) 1997 : 118-130 20.Prades JM. Patouillard B, Tringali S, Timoschenko A, Martin Ch. Pharyngite chronique et reflux gastro œsophagien. Résultats de la pHmétrie post-prandiale de 3 heures. Étude prospective de 102 patients adultes. JF ORL 2002 ; 51 : 22-25. 21.Pierce CA. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults ; a metaanalysis and qualitative review. Ann Pharmacother. 2010 ; 44 : 489-506. 22.Spinks A, Glasziou PP, Del Mar C. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database SysIiicu 2010 :(2) : CD000023 23.Giraldez-Garcia C, Rubio B, Gallegos-Braun J, Imaz I, GonzalezEnriquez J, Sarria-Santamera A. Diagnosis and management of acute pharyngitis in a pediatric population : a cost-effectiveness analysis. Eur J Pediatr (2011) 170 : 1059 – 1067 24.Wing A, Villa-RoelC, Yeh B, Eskin B, Buckingham J. Rowe B-H. Effectiveness of Corticosteroid Treatment in Acute Pharyngitis : A Systematic Review of the Literature Acad. Emerg Med. May 2010, Vol. 17, No. 5 25. Hayward G, Thompson M, Heneghan C, et al. Corticosteroids for pain relief in sore throat : systemic review and meta-analysis. BMJ 2009 ; 339 : b2976 26.Katrin Korb, Martin Scherer, Jean-François Chenot. Steroids as Adjuvant Therapy for Acute Pharyngitis in Ambulatory Patients : A Systematic Review, Ann Fam Med 2010 ; 8:58-63. 27.McNally D, Simpson M, Morris C, Shephard A, Goulder M. Rapid relief of acute sore throat with AMC/ DCBA throat lozenges: randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2010 Jan;64(2):194-207 2 8.Bisno AL. Acute pharyngitis. New Engl J Med. 2001;344:205211. Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. Guideline, Institute for Clinical Systems Improvement 131 lO. btml. Accessed February 10, 2011. 29.Frye R., Bailey J., Blevins A-E., Kriegsman W. Which treatments provide the most relief for pharyngitis pain? Journal of Family Practice; May 2011, Vol. 60 Issue 5, p 293 30.Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. American Academy of Pediatrics : Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics, May 2004 ; 113 : 1451 1465 31.Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes chez l’adulte et l’enfant. Recommandations de l’AFSSAPS, octobre 2005 32.Évaluation et stratégie de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. Recommandations ANAES, mars 2000 33.Évaluation et prise en charge de la douleur des otites et pharyngites aiguës chez l’enfant. Étude multicentrique française « Gavroche », décembre 2006. 34.Bertin L, Pons G, d’Athis P et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996 ; 10 : 387-92 35.Otite moyenne aiguë. Recommandations du conseil scientifique, domaine de la santé, version 1.1 : 07.02.2007 6 UPSA-Douleur Reco Pratique-n14 BAT.indd 6 25/01/13 11:50 Focus Bernard Calvino - Professeur de Physiologie - ESPCI La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique démyélinisante du système nerveux central qui, chez de nombreux patients, est à l’origine de handicaps importants et de douleurs sévères. L’origine de la maladie est de nature neuroinflammatoire et se traduit par une destruction de la gaine de myéline et, parfois, des axones et des corps cellulaires de neurones du système nerveux central. • La lésion caractéristique de la maladie est la présence de plaques qui sont des zones de démyélinisation. De telles plaques peuvent apparaître n’importe où dans le système nerveux central et dans les nerfs optiques, mais sont plus fréquemment rencontrées dans la moelle épinière, particulièrement dans les colonnes dorsales, le tronc cérébral et dans le cerveau antérieur autour du ventricule. Les deux formes cliniques majeures sont, d’une part, la progression lente et continue et, d’autre part, les formes faisant alterner rémissions-rechutes. Les douleurs associées aux plaques de démyélinisation dans la moelle épinière peuvent prendre la forme de syndromes radiculaires analogues aux douleurs de compression des racines, objectivées par une analyse en Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) qui est un examen très sensible pour la détection des plaques de démyélinisation dans la moelle épinière. • Parmi les signes cliniques les plus fréquents affectant la plupart des patients atteints de SEP, 42 à 65 % d’entre eux décrivent une douleur chronique. Parmi les types de douleurs chroniques rapportées, on décrit des douleurs neuropathiques centrales causées par la maladie elle-même : ce sont les plus communes dans la SEP, chez 17 à 52 % des patients, parmi lesquelles des douleurs non paroxystiques des extrémités couramment appelées paresthésies*, beaucoup plus fréquentes dans les membres inférieurs (87 %) que dans les membresupérieurs (31 %), ou le tronc (33 %), la plupart du temps bilatérales (76 %) plutôt qu’unilatérales (24 %) ; on rencontre également des douleurs du dos, des spasmes musculaires et des migraines1. Des douleurs paroxystiques sont également fréquentes (4 à 6 % des patients)1. Des névralgies trigéminales (1,6 à 4,9 % des patients)1 sont généralement rapportées comme provenant de lésions périphériques, mais dans la SEP ce type de douleurs trouve son origine dans une démyélinisation du tronc cérébral et, de ce fait, elles sont classées comme douleur centrale dans ce contexte clinique. Le signe de Lhermitte est un symptôme classique de la SEP : il consiste en des paresthésies se propageant rapidement, parfois sous forme de décharges électriques, dans le bas du dos et irradiant dans les extrémités. Elles sont la plupart du temps bilatérales et souvent douloureuses. Elles sont généralement évoquées en courbant la tête en avant. D’autres douleurs paroxystiques sont aussi rencontrées dans la SEP, telles que des crises toniques consistant en des spasmes musculaires intervenant dans les segments spinaux mis en jeu par les lésions de démyélinisation. Ils sont évoqués par des touchers légers ou des mouvements, et interviennent au cours de l’exacerbation des symptômes spinaux médullaires. Toutes les douleurs de la SEP ne sont pas neuropathiques centrales. Des patients présentant des paresthésies, de la spasticité et des mouvements désordonnés vont souvent développer des douleurs nociceptives musculo-squelettiques (14 à 20 % des patients)1. ■ Une base clinique pour une prise en charge optimale de la douleur Il est important d’analyser avec soin toutes les caractéristiques des différentes douleurs ressenties dans la SEP pour permettre d’élaborer une base clinique pour une prise en charge optimale de la douleur. Parfois, la douleur dans la SEP augmente avec l’âge. De nombreux cliniciens ont remarqué que les patients atteints de SEP présentant des douleurs centrales non paroxystiques ont également une sensibilité somatique perturbée. Les anomalies rapportées portent surtout sur la sensibilité et la douleur au chaud (très peu de patients ont une sensibilité au chaud et à la douleur au chaud) alors que plus d’un tiers présentent un seuil normal au toucher. En fonction du type de douleurs chroniques rapportées, les signes cliniques de la SEP sont traités différemment. Le baclofène par voie intrathécale est utilisé pour réduire la spasticité, mais son effet possible sur la douleur centrale n’est pas avéré. Les antidépresseurs (amitriptyline et imipramine) sont aussi utilisés avec un certain succès pour le traitement de la douleur chronique de la SEP, de même que les analgésiques opiacés, le tramadol et les Inhibiteurs de Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSN). Les anti-épileptiques constituent le traitement de choix des névralgies trigéminales et des autres douleurs paroxystiques de la SEP : le carbamazépine est utilisé comme traitement en première ligne, mais d’autres anti- épileptiques (la gabapentine) sont aussi efficaces. Des modèles animaux (rats, souris, cobayes, singes) ont été développés pour étudier la physiopathologie de la SEP, y compris dans le domaine de l’étude de la douleur. Le principe utilisé est de favoriser le développement d’une Encéphalite Expérimentale Auto-immune (EEA) par une immunisation directe contre des antigènes sélectifs par injection sous-cutanée, en particulier de la Protéine Basique de la Myéline (MBP). Mais ces modèles ne mettent en évidence qu’un seul épisode pathologique de dysfonctionnement neurologique avec une rémission presque totale. Des modèles plus performants (rats, souris, cobayes) utilisent en plus de la MBP des injections sous-cutanées de Cyclosporine A, ce qui génère un syndrome chronique à plusieurs épisodes alternant rémission et rechute de l’EEA (beaucoup plus proches de la clinique et donc plus pertinents) mais qui finissent également par une rémission, contrairement à la SEP. La grande similitude entre les symptômes douloureux décrits dans ces modèles animaux (EEA) et les signes cliniques de la SEP permet toutefois de les considérer avec une grande valeur prédictive2. Dans ces modèles, des signes cliniques de douleurs neuropathiques ont été décrits survenant avant tout signe clinique neurologique ; c’est une observation rencontrée dans la SEP, où la douleur est souvent le premier signe clinique de la maladie, ou est un signe clinique majeur lors de la survenue de la maladie. La principale différence porte sur le fait que dans la SEP les plaques de démyélinisation conduisant à l’apparition de douleurs neuropathiques centrales sont exclusivement localisées dans le système nerveux central, alors que dans les modèles animaux EEA, des lésions dues à une combinaison de mécanismes centraux et périphériques ont été observées dans des nerfs périphériques. Bibliographie Douleurs et sclérose en plaques 1. Boivie J. In: Wall and Melzack’s Textbook of Pain – 5th Edition (2006) 1070-1071. 2. Thibault K., Calvino B., Pezet S. (2011) Characterization of sensory abnormalities observed in an animal model of multiple sclerosis: a behavioural and pharmacological study. Eur. J. Pain, 15 231.e1-231e16. * Paresthésies : augmentation de la sensibilité avec engourdissements, picotements, fourmillements, brûlures. 7 UPSA-Douleur Reco Pratique-n14 BAT.indd 7 25/01/13 11:50 En bref Web Enquête de satisfaction Directeur de la Publication : Ivan Krakowski Rédacteur en chef : Dr Francine Hirzowski Coordonnateur/rédacteur adjoint : Françoise Beroud Comité de rédaction : Nadine Attal, Françoise Beroud, Jean-Marie Besson, Serge Blond, Éric Boccard, Bernard Calvino, Alain Eschalier, Dominique Fletcher, Ivan Krakowski, Bernard Laurent, Nadine Memran, Gisèle Pickering, Agnès Ricard-Hibon, Eric Serra, Richard Trèves, Marcel-Louis Viallard, Chantal Wood, Jacques Wrobel Conception-réalisation : A CONSEIL, Paris, www.aconseil.fr N° ISSN : 1950-1145 - Dépôt légal : 1er trim. 2013 vos réponses serviront à mieux adapter le site à vos besoins. www.institut-upsa-douleur.org Aide à la recherche Remises de prix • Le prix 2012 Société Française d’Anesthésie-Réanimation/Institut UPSA de la Douleur a été remis au Docteur Philippe sitbon, anesthésiste au Centre de Cancérologie Gustave Roussy à Villejuif, pour ses travaux sur une molécule innovante : l’opiorphine. • Le prix Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur/Institut UPSA de la Douleur pour 2012 a été remis à Madame Émilie olie pour son projet de recherche intitulé « Bases neurales de la douleur sociale et mécanismes de régulation : étude au sein d’une cohorte de patientes borderline ». Plus d’informations sur l’opiorphine : www.institut-upsa-douleur.org Institut UPSA de la Douleur Association loi 1901 à but non lucratif 3 rue Joseph Monier - BP325 92506 Rueil-Malmaison Cedex Tél. : 01 58 83 89 94 - Fax : 01 58 83 89 01 E-mail : [email protected] www.institut-upsa-douleur.org Plus d’informations sur ce projet de recherche : www.institut-upsa-douleur.org 27912015 L’Institut UPSA de la Douleur réalise une enquête afin de recueillier l’opinion des internautes visitant son site internet. Compléter ce questionnaire (anonyme) ne prend pas plus de cinq minutes et L’abonnement à nos publications est réservé aux professionnels de santé. Ainsi, pour être abonné à nos publications, il vous faut être inscrit à la partie réservée aux professionnels de santé sur notre site internet www.institut-upsa-douleur.org (via la plate-forme sécurisée DocCheck). 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