Médiathèque Jules Verne

Autorisation parentale
Je soussigné(e) ____________________________________________
Agissant en qualité de
Médiathèque Jules Verne
Enfants à inscrire :
Père – Mère – Tuteur autorise
O mon ou mes enfant(s) à participer aux sorties et activités organisées par la médiathèque
O la prise de photo(s) de mon ou mes enfants lors des ateliers de créativité
FICHE D’INSCRIPTION
19, Rue du Général de Gaulle
86350 USSON DU POITOU
Ateliers de créativité
 : 05.49.54.81.43
 : [email protected]
http://www.cabri.cg86.fr/ussondupoitou
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
Age : __ans
Age : __ans
Age : __ans
NOM
Prénom
Date de naissance
Merci de nous indiquer ci-dessous les personnes autorisées (autre que les parents)
à récupérer votre enfant :
M. ou Mme __________________________  : ________________________
M. ou Mme ___________________________  : ________________________
Adresse
E-mail :
___________________________________
___________________________________
___________________________________
 Père :
Fait à Usson du Poitou, le _____________________________
Signature
 Mère :
Domicile : _________________
Domicile : _________________
Portable : _________________
Portable : _________________
Travail : __________________
Travail : __________________
Autre personne à prévenir en cas d’urgence si nous n’arrivons pas à joindre les parents :
__________________________________  : ___________________
ASSURANCE :
Joindre une attestation extra-scolaire ou autre, couvrant l’enfant pour les activités autres que celles
de l’école et du trajet école/domicile ou d’un sport.
DATE(S) RETENUE(S)
DATES
Nombre d’enfant
Tarif
Mardi 10 juillet
5€
Jeudi 12 juillet
5€
Mardi 17 juillet
5€
Jeudi 19 juillet
5€
Mardi 24 juillet
5€
Jeudi 26 juillet
5€
Mardi 28 Août
5€
Jeudi 30 Août
5€
Observations particulières concernant les enfants (allergies ou autres…)
Total
Total à régler
€
Ci-joint le règlement :
O Chèque
O Espèces
TOTAL
Les chèques sont à établir à l’ordre du Trésor Public
€