C.N.F.P.T. Délégation régionale Midi

C.N.F.P.T. Délégation régionale Midi-Pyrénées
9 rue Alex Coutet – BP 82312 - 31023 Toulouse Cedex
BULLETIN D'INSCRIPTION
A renvoyer au service responsable du stage, antenne départementale ou à la délégation régionale
Attention : Remplir obligatoirement toutes les rubriques pour que la demande soit prise en compte.
Vous venez dans le cadre d’une :
Formation de professionnalisation 1er emploi
Formation de professionnalisation tout au long de la carrière
Formation de professionnalisation lors d’une prise de poste à responsabilité
Formation de perfectionnement
Préparation concours ou examen professionnel
Votre demande d’inscription est-elle faite dans le cadre du Droit individuel à la formation professionnelle ?
cas, merci de remplir la rubrique DIFP au verso
Non
Oui dans ce
Formation :
Intitulé : .........................................................................................................................................................................................................
Dates : du...................................................au......................................................... Lieu : ...........................................................................
Responsable de l’action : ....................................................................................... Code action : ...............................................................
Identité de l’agent :
Melle.
Mme
M.
Nom usuel : ................................................................ Prénom ........................................................................
Nom de jeune fille : ............................................................................................... Nom marital : .............................................................
Date de naissance : .......................... Lieu de naissance : .................................................................................. N° de département : .........
Adresse personnelle : .....................................................................................................................................................................................
Code postal : ....................................... Ville : ..............................................................................................................................................
Téléphone personnel :..............................................Portable : .............................. Téléphone professionnel : .............................................
Adresse mél : .................................................................................................................................................................................................
Diplôme ou niveau le plus élevé : .................................................................................................................................................................
Situation statutaire :
Stagiaire/Titulaire
Contractuel de droit public
Contractuel de droit privé
Elu
Contrat aidé
: CAE
Autres : ............................................................................................................................................................
Catégorie statutaire ou assimilée :
A
B
C
Grade : ................................................ Date d’entrée dans le grade : ............................Date d’entrée dans la FPT : .................................
Fonction ou métier : ............................................................................................... Service :........................................................................
Adresse du lieu de travail (résidence administrative) : ..................................................................................................................................
Identité de la Collectivité :
Nom : ............................................................................................................................................................................................................
Numéro Siret : ................................................................................................................................................................................................
Adresse: .........................................................................................................................................................................................................
Code postal : .................................. Ville : .....................................................................................................................................................
Téléphone du service formation : .......................................................................... Fax : ..............................................................................
Hébergement :
Désirez-vous être hébergé(e)
Arriverez-vous la veille du stage ?
oui
oui
non
non
en chambre pour handicapé oui
si oui, à quelle heure ?
non
Votre candidature à une formation identique a-t-elle été rejetée par la DRMP ?
Oui
Non
à quelles dates ? : .........................................................................................................................................
Les données personnelles recueillies font l’objet d’un traitement informatique qui a été régulièrement déclaré conformément à la Loi
Informatique et Liberté du 6 janvier 1978. Elles sont utilisées exclusivement par le CNFPT pour assurer le suivi de votre demande d’inscription à
un stage, et vous informer le cas échéant sur des actions de formation susceptibles de vous intéresser. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de
modification et de retrait des données qui vous concernent, en adressant votre demande à : Monsieur le Directeur de la Délégation Midi-Pyrénées
du CNFPT.
R E M P L I R
O B L I G A T O I R E M E N T
L E S
R U B R I Q U E S
A U
V E R S O
S’il s’agit d’une formation faisant partie de votre parcours personnalisé, merci de préciser dans le cadre ci-dessous, les autres formations
pour lesquelles vous nous adressez un bulletin d’inscription.
PARCOURS PERSONNALISE
Intitulés des différents modules
Dates
Lieu
Font-ils partie d’un
itinéraire ?
Oui
Non
Lequel ? Numéro de
l’itinéraire.
Motivations du candidat pour suivre cette formation mais aussi l’ensemble du parcours :
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Avis motivé du responsable hiérarchique ou attentes de la collectivité par rapport à cette formation, mais aussi pour l’ensemble du
parcours personnalisé.
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Participation financière si l’action est payante ou si l’agent relève du droit privé.
Ce bulletin d’inscription vaut BON DE COMMANDE. Le règlement de cette formation se fera uniquement par mandat administratif,
au vu d’un titre de recette établi, soit à partir de tarifs définis dans le barème joint à la convention cadre de partenariat, soit à partir d’un
devis. Dans ce cas, à l’issue de la formation, le CNFPT émettra un titre de recette du montant du devis.
Le désistement d’un stagiaire dans un délai inférieur à 8 jours francs avant la date de début de la session entraîne le paiement intégral
des frais de formation.
Référence de la convention cadre : N° ......................................................................
Coût total de l’action : .......................................Euros
DIFP
Caractéristiques du DIFP utilisé pour cette formation et ayant valeur de convention entre l’agent et son employeur
Nombres d’heures capitalisées par l’agent avant l’action : .............................................................................................................Heures
Nombres d’heures DIFP mobilisées pour l’action : .........................................................................................................................Heures
Le cas échéant nombres d’heures demandées par anticipation du droit : .........................................................................................Heures
Le cas échéant nombres d’heures devant être réalisées et indemnisées hors temps de travail : .......................................................Heures
La demande actuelle d’utilisation du DIFP pour cette action
est la première
fait suite à un premier refus de la part de la collectivité
Par la présente, l’agent et l’autorité territoriale confirment leur accord sur le choix et les modalités de l’action de formation.
Le (La) Candidat(e)
Pour inscription
Le responsable hiérarchique
fait à
le
signature
fait à
le
signature
Le Maire ou le Président
Pour Accord, fait à
le
Signature cachet de la collectivité.