Demande d`examen EOS - Clinique de la Source

EOS, I.R.M., CT-Scan, radiologie diagnostique et interventionnelle,
mamographie microdose, Mammotome, échographie, écho-Doppler,
angiographie interventionnelle, DEXA, médecine nucléaire, PET-CT
INSTITUT DE RADIOLOGIE
PATIENT
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Tél. privé
Tél. prof.
Assurance
EOS
DEMANDE D’EXAMEN
Examen EOS demandé:
Rachis complet
Membres inférieurs totaux
Corps entier
Face
Profil
Cale corrective:
Avec corset
D
G
mm
Mesures demandées:
Posture globale du rachis
Mesures des axes des membres inférieurs
+ Full Body Index (F.B.I) + Flessum
Diagnostic présumé – Renseignements cliniques essentiels:
Copie à :
Timbre et signature:
Rendez-vous le
àTournez, svp
Avenue Vinet 30
1004 Lausanne - Switzerland
é
www.lasource.ch
[email protected]
Rendez-vous: Tél. +41 (0)21 641 33 55
Fax +41 (0)21 641 32 46
EOS, I.R.M., CT-Scan, radiologie diagnostique et interventionnelle,
mamographie microdose, Mammotome, échographie, écho-Doppler,
angiographie interventionnelle, DEXA, médecine nucléaire, PET-CT
INSTITUT DE RADIOLOGIE
PATIENT
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Tél. privé
Tél. prof.
Assurance
EOS
DEMANDE D’EXAMEN
Examen EOS demandé:
Rachis complet
Membres inférieurs totaux
Corps entier
Face
Profil
Cale corrective:
Avec corset
D
G
mm
Mesures demandées:
Posture globale du rachis
Mesures des axes des membres inférieurs
+ Full Body Index (F.B.I) + Flessum
Diagnostic présumé – Renseignements cliniques essentiels:
Copie à :
Timbre et signature:
Rendez-vous le
àTournez, svp
Avenue Vinet 30
1004 Lausanne - Switzerland
Rendez-vous: Tél. +41 (0)21 641 33 55
Fax +41 (0)21 641 32 46
é
www.lasource.ch
[email protected]
Indication des mesures réalisées
INSTITUT DE RADIOLOGIE
Indication des mesures réalisées
PAR. PELVIENS
PARAMETRES SAGITTAUX
PAR. CORPS
ENTIER
PAR.
SCOLIOSE
Incidence pelvienne
(pente sacrée +
version pelvienne)
SVA
(Sagittal
Vertical Axis)
Cyphose
Lordose
Gîte
T1
Gîte
T9
Angle
spino-sacré
Full Body
Index et
Flessum
Angle de Cobb
Corps entier
F+P
√
√
√
√
√
√
√
√
Rachis total
F+P
√
√
√
√
√
√
MI totaux
F+P
√
INSTITUT DE RADIOLOGIE
Rachis total
Corps entier
F+P
F+P
MI totaux
Rachis
F+Ptotal
F+P
MI totaux
F+P
Incidence
pelvienne
PAR. PELVIENS
(pente sacrée +
version pelvienne)
Incidence pelvienne
(pente sacrée +
√
version pelvienne)
SVA
(Sagittal
Vertical Axis)
SVA
(Sagittal
√
Vertical Axis)
√
√
√
√
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√
3D complète des MI
(détection des
contours)
√
Mesures des axes
√
OU
√
√
OU
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√
mesures réalisées
Indication desIndication
mesuresdes
réalisées
PAR. CORPS
PAR.
PARAMETRES SAGITTAUX
Indication
des mesures
réalisées
ENTIER
SCOLIOSE
PAR. PELVIENS
Corps entier
F+P
PARAMETRES MI
PARAMETRES
SAGITTAUX
Cyphose
Gîte
Gîte
Lordose
T1
T9
Angle
spino-sacré
PAR.
Full CORPS
Body
ENTIER
Index et
Cyphose
Lordose
√
Gîte
T1
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Gîte
T9
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Angle
spino-sacré
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Flessum
Full Body
Index et
√
Flessum
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PAR.
SCOLIOSE
Angle
de Cobb
Angle de Cobb
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PARAMETRES MI
3D complètePARAMETRES
des MI
MI
(détection des
Mesures des axes
contours)
3D complète des MI
(détection des
Mesures des axes
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OU
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contours)
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OU
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OU
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OU
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