FORMULAIRE REPONSE

FORMULAIRE REPONSE
(Nouvelle application abonnement)
Par la présente :
Société (si nécessaire):
TVA:
Nom:
Prénom:
Adresse de facturation:
Adresse de livraison (si différente):
Date de naissance:
Tél.:
Email:
Acquiert, le ou les abonnement(s) pour les rencontres à domicile de la saison 2016-2017 de l’AS
Eupen en D1A (championnat régulier et toutes les rencontres Play Offs) :
Signature
Le montant pour les rencontres à domicile est réglé comme suit :
Au comptant/En espèces
Via domiciliation selon le mandat de domiciliation ci-joint (compléter et joindre obligatoirement)
Sera immédiatement versé sur le compte en banque de l‘AFD Eupen AG,
IBAN: BE64 0016 7703 8252 BIC: GEBABEBB,
sous la communication « Abonnement 2016|2017 et le nom du détenteur de l‘abonnement ».
Si l’AS Eupen devait se qualifier pour les Play Offs, l’abonnement sera automatiquement prolongé
pour ceux-ci. Le montant doit être versé jusqu’au 13 mars 2017 au plus tard à l’AFD Eupen AG.
Après réception du montant complet, l’AFD Eupen a un minimum de 3 jours ouvrables pour
travailler votre demande et imprimer vos tickets.
Politique de Respect de la vie Privee
Toutes les données personnelles sont destinées à usage interne et ne peuvent en aucun cas être communiquées à des
tiers. Toutes les informations destinées au membre lui sont communiquées exclusivement par l’intermédiaire du Club.
Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données
à caractère personnel, le membre dispose à tout moment du droit d’accès et de rectification de ces données.
Des renseignements complémentaires concernant la protection de la vie privée dans les traitements informatisés
peuvent être obtenus auprès du registre public (Commission de la Protection de la Vie Privée, rue de la Presse, 35, 1000
Bruxelles, +32(0)22744800 – www.privacy.fgov.be)
UNIQUEMENT REMPLIR, si vous souhaitez une Clubcard :
SVP renvoyez nous ce formulaire (recto verso), dûment rempli jusqu’au 22.07.2016 par
E-Mail [email protected], par Fax 087/56.13.59 ou par voie postale.
Vous pouvez également passer personnellement au bureau entre le 04.07.2016 et le 08.07.2016
(Heures d’ouvertures dans le courriel).
Signature