577 - Quantel Medical

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La dernière génération de laser multi-spots Quantel Medical (Supra Scan
577) offre de nouveaux atouts technologiques et de nouvelles méthodes de
traitement, en vue d’améliorer la thérapie laser de la rétine.
L
es Lasers Quantel permettent d’obtenir d’excellents résultats cliniques en photocoagulation laser classique, à des
longueurs d’onde qui donnent des spots à peine visibles ou inférieurs au seuil, moins agressifs et de plus courte
durée. Ils sont en effet caractérisés par un moindre échauffement de l’épithélium pigmentaire et une moindre
réaction inflammatoire. Les études OCT confirment une limitation des effets de la coagulation laser à la rétine externe et
sans aucun dommage pour les fibres nerveuses rétiniennes. Des résultats excellents à long terme sont obtenus avec des
impacts à peine visibles ou inférieurs au seuil. Les complications immédiates et tardives sont moins graves que celles
qui résultent du laser conventionnel.
Bien que la photocoagulation soit utilisée en ophtalmologie depuis plus de 60 ans, la recherche clinique et technique
continue en vue d’acquérir une meilleure compréhension des effets des lasers sur les tissus et d’améliorer les stratégies de traitement.
Après l’introduction des photocoagulateurs au xénon, utilisés entre les années 1950 et le milieu des années 1970, les
photocoagulateurs ont connu plusieurs évolutions majeures avec l’introduction des lasers argon et krypton, puis les
diodes laser «solid state» (660 nm et 810 nm) et enfin les lasers YAG doublés en fréquence (532 nm) dans les années 1990.
Ces dernières années, une véritable révolution a été observée avec l’introduction d’un nouveau laser multi-spots à
semi-conducteur 577 nm : le Supra Scan 577.
Ce laser de toute dernière génération offre des caractéristiques techniques spécifiques et des options de traitement
conçues pour une amélioration substantielle de la thérapie laser de la rétine. Il intègre :
- La longueur d’onde jaune 577 nm, reconnue pour ses qualités d’absorption.
- Un mode d’émission multi-spots (semi automatisé) qui permet d’appliquer un groupe d’impacts préétablis au
moyen d’une seule impulsion sur la pédale.
- Un mode de traitement infraliminaire : le mode micropulse.
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La longueur d’onde jaune 577 nm :
Spectre de lumière visible
Historique :
UV
Identifiée comme optimale dans la littérature clinique,
la longueur d’onde jaune 577 nm n’est pas vraiment
«nouvelle» à proprement parlé.
IR
400
500
600
700
Jaune 577nm
Disponible par le passé avec les lasers krypton ou à colorants, cette longueur d’onde avait la faveur des spécialistes
de la rétine en matière de photocoagulation.
C’est l’avènement des lasers «solid state» au début des années 90 qui a peu à peu démocratisé la longueur d’onde
verte 532 nm et fait oublier les qualités de la longueur d’onde jaune 577 nm.
Après une absence de plus d’une décennie essentiellement liée à des raisons technologiques, la longueur d’onde jaune 577 nm
est de nouveau à la portée des ophtalmologistes grâce à la technologie OPSL (Optically Pumped Semiconductor Laser).
Elle profite désormais de l’efficacité et de la fiabilité renforcées de la technologie «solid state».
Les caractéristiques d’absorption de la longueur d’onde jaune 577 nm :
L’intéraction des trois chromophores suivants est importante dans la photocoagulation rétinienne :
- La mélanine (dans EPR et choroïde).
- L’hémoglobine (dans le sang et les espaces intravasculaires).
- Les pigments xanthophylles (dans la macula - doivent être évités).
Absorption
(cm-1)
577
532
561
586
10000
Mélanine
1000
100
Xanthophyl
Hémoglobine (Hb)
10
Oxyhémoglobine (HbO2)
1
450
500
550
600
Longueur d'onde (nm)
En comparaison avec la longueur d’onde laser verte 532 nm, la longueur d’onde jaune 577 nm assure :
- Une meilleure absorption combinée par la mélanine et l’oxyhémoglobine.
- Une faible dispersion intraoculaire de la lumière par des milieux partiellement opacifiés et une transmittance élevée
à travers des cataractes.
- Une absorption négligeable des pigments xanthophylles maculaires.
En conséquence, cette longueur d’onde « idéale » améliore l’efficacité des traitements :
- L’utilisation d’une puissance de traitement moins élevée.
- Un traitement plus homogène à travers les cataractes.
- Un traitement plus sûr près de la macula.
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Le traitement laser semi-automatisé (mode multi-spots) :
Par le passé, les photocoagulations laser rétiniennes étaient
réalisées en utilisant des spots uniques délivrés un par un
et des durées d’impulsion allant de 100 ms à 200 ms.
Ces traitements laser classiques, notamment la photocoagulation panrétinienne, entraîne souvent des perturbations
et des complications tels que : œdème rétinien, diminution
concentrique du champ visuel, défauts du champ visuel
en éventail, héméralopie, etc. Les complications les plus
graves des lasers classiques au pôle postérieur sont l’élargissement des cicatrices qui peuvent donner lieu à des
baisses visuelles importantes et à l’apparition de fibroses
sous-rétiniennes.
Ces perturbations et effets négatifs ont été largement réduits grâce aux traitements multi-spots.
Le mode multi-spots emploie des impulsions d’une durée de 10 à 20 ms et une variété de groupes d’impacts
(ou patterns) personnalisables (carrés / triple arcs / cercles / grille maculaire et spot simple).
PPR en moyenne
périphérie
PPR en extrême
périphérie
Déchirures
rétiniennes
Titrate
(Dosage puissance)
Grille maculaire
Ce mode de traitement semi-automatisé permet à l’opérateur d’appliquer un groupe d’impacts préétabli au moyen
d’une seule impulsion sur la pédale au lieu d’avoir à appliquer de nombreux impacts individuels et répétés en déplaçant
continuellement le faisceau de visée.
Le schéma des impacts peut être choisi en fonction de la pathologie à traiter.
Le nombre d’impacts et la forme de chaque pattern sont également prédéterminés.
Le mode de tir multi-spots et la fonction «RESUME» :
Le laser Supra Scan 577 dispose d’une fonction particulière permettant à l’opérateur de délivrer un groupe d’impacts
(ou pattern) en plusieurs étapes ou bien de compléter un groupe d’impacts (ou pattern) ayant été interrompu.
Une fois ce mode activé, le faisceau de visée laser et l’écran de contrôle Supra Scan affichent les impacts «restant à
délivrer» lorsque la salve d’impacts n’a pas été terminée.
Fonction RESUME activée
Fonction RESUME désactivée
Cette fonction prend tout son sens en cas de mouvement d’oeil du patient.
- Elle permet à l’opérateur de compléter aisément un groupe d’impacts (ou pattern) ayant été interrompu
(la salve reprend à l’endroit même où elle a été stoppée).
- Elle lui évite d’avoir à délivrer un nouveau groupe d’impacts (ou pattern) entier.
Principaux avantages cliniques du mode multi-spots :
- Diffusion réduite de la chaleur à travers la rétine et la choroïde.
- Dommages limités des tissus environnants.
- Plus de confort pour le patient traité.
- Un traitement plus rapide, plus efficace (PPR complet en 2 sessions seulement).
- Un traitement personnalisable et sûr (fonction «RESUME»).
- Des sessions laser plus courtes.
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Procédé de traitement laser infraliminaire : Mode Micropulse
La photocoagulation infraliminaire par laser micropulse est un procédé relativement nouveau de thérapie laser.
Elle consiste en l’émission d’impulsions laser extrêmement courtes (microsecondes) séparées les unes des autres par
un temps de relaxation thermique paramétrable. Ce afin de limiter l’effet thermique sur les tissus ciblés.
De nombreuses études cliniques actuellement en cours s’intéressent aux possibilités offertes par cette option de
traitement, qui sauvegarde les tissus et évite la formation de cicatrices dans le cadre des traitements maculaires tels
que l’œdème maculaire diabétique et la rétinopathie centrale séreuse.
Les premiers résultats obtenus ont été prometteurs :
-
Préservation du tissu rétinien.
Un traitement non thermique (pas d’effet cumulatif de l’élévation de température).
Absence de cicatrice visible en biomicroscopie, en angiographie et à l’OCT.
Idéal en combinaison avec le laser jaune pour les traitements de la macula.
Synergie potentielle en combinaison avec les thérapies intravitréennes de l’œdème maculaire diabétique.
Mise en oeuvre de traitements combinant les modes de tir multi-spots et micropulse : l’intérêt de la fonction «RESUME» :
Afin d’optimiser la mise oeuvre des traitements infraliminaires (traitements invisibles par définition), le laser Supra
Scan 577 permet de combiner idéalement les modes d’émission multi-spots et micropulse.
L’apport de la fonction «RESUME» du mode multi-spots permet à l’opérateur d’utiliser des temps de tir longs (nécessaires
en traitements micropulse) tout en profitant de l’apport du mode de tir multispot :
- Les groupes d’impacts peuvent être délivrés en plusieurs fois (l’opérateur est maître de la durée des salves d’impacts).
- A chaque fois que le tir est stoppé, le faisceau de visée indique les impacts restant à délivrer et se repositionne très
exactement à l’emplacement où la salve a été interrompue.
- Un point de fixation central (grille maculaire) sert de repère afin de repositionner idéalement le groupe d’impacts à délivrer.
Le traitement micropulse est parfaitement homogène et sélectif.
La mise en œuvre du traitement est sécurisée et simplifiée (impacts non visibles).
+
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Différences pour l’opérateur entre les lasers 532 nm conventionnels et le laser
multi-spots 577 nm
Il est nécessaire d’adopter de nouvelles habitudes de travail lorsque l’on commence à utiliser le traitement multi-spots
577 nm.
Les utilisateurs habitués aux systèmes laser classiques 532 nm vont devoir se familiariser à certaines différences afin
de s’adapter à l’utilisation du système multi-spots.
Cette adaptation est néanmoins très rapide, l’apprentissage est simple et le nouveau laser apporte un plus grand
confort aussi bien pour le patient que pour le médecin.
La mire de visée multiple clignote rapidement.
Les impacts multiples ne sont pas simultanés, ils sont délivrés successivement à haute vitesse (en moins de 0,5 sec
environ, avec une salve de 25 impacts).
Le réglage de puissance du laser dépend du niveau souhaité de blanchiment et du volume d’œdème présent dans la
zone traitée.
La puissance est choisie sur la base des spots d’essai (phase de titrate).
L’effet souhaité va d’une décoloration rétinienne à peine perceptible ou inférieure au seuil pour le pôle postérieur, à
un blanchiment intense pour les barrières périphériques entourant les déchirements rétiniens.
Sachant que le groupe d’impacts (ou pattern) doit quelques fois être suffisamment grand, il n’est pas toujours facile
d’effectuer une mise au point parfaite de l’ensemble des spots de la mire de visée sur la rétine.
En cas d’œdème irrégulier ou de pigmentation non homogène du fond d’oeil, les spots d’une même salve
apparaissent différents les uns des autres, plus ou moins intenses, de couleur rose pâle à blanc intense.
Lorsque le nombre de spots est supérieur à 9, les mouvements involontaires du patient risquent de rendre irrégulière
la grille des impacts sur la rétine (il convient en ce cas d’utiliser la fonction «RESUME» afin de délivrer le groupe
d’impacts en plusieurs fois).
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Avantages du Laser Multi-spots Supra Scan 577 pour l’opérateur et le patient
L’utilisation du multi-spots 577 nm permet à l’opérateur de réduire de manière significative la durée du traitement,
du fait de l’utilisation d’une salve avec une seule impulsion de 4 à 25 spots.
Chaque séance dure moins de 10 minutes par rapport aux 15-20 minutes du laser classique.
Au lieu des 4 séances généralement nécessaires pour la photocoagulation panrétinienne, il est possible de réaliser la
procédure en seulement 2 séances. La précision ainsi que l’efficacité du traitement sont améliorées.
Les groupes d’impacts (ou patterns) peuvent être personnalisés au cas par cas et modifiés pour adaptation au traitement à
appliquer.
Mouvements oculaires et impulsion laser :
La rapidité des salves est telle que le patient n’a pas le temps de bouger pendant l’impulsion.
Les salves constituées de 9 impacts sont pratiquement instantanées, les salves les plus longues (25 impacts) sont
délivrées en moins d’une demi-seconde.
L’apport de la longueur d’onde 577 nm en mode muti-spots est significatif :
- L’énergie de l’impact est inférieure à celle qui est utilisée par le laser classique, ce qui entraîne une douleur moindre
et une réaction inflammatoire plus légère.
- Les impacts sont beaucoup plus réguliers, équidistants et de même puissance.
- Les impacts sont homogènes.
En conclusion, la longueur d’onde 577 nm en mode multi-spots est plus confortable pour le patient et l’ophtalmologiste ; le traitement est rapide, efficace et polyvalent.
Pour le patient, les avantages sont les suivants :
- Réduction ou absence de douleur.
- Réduction de l’œdème rétinien après le traitement.
- Eblouissement moindre et traitement plus court.
- La récupération visuelle est plus rapide.
Ces avantages sont tels que les patients précédemment traités au laser classique manifestent une préférence fortement
marquée pour le nouveau traitement.
Risques potentiels et les complications liés au mode d’émission multi-spots.
Les complications sont moins fréquentes qu’avec le laser classique, il y a notamment une réduction des risques d’œdèmes.
Lorsque les traitements portent sur des dystrophies ou des déchirures rétiniennes périphériques, les rayons entraînent,
dans quelques rares cas, de légères brûlures du liseré pupillaire, avec comme résultat une déformation pupillaire et
une mydriase irrégulière permanente.
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Avantages du Laser Multi-spots Supra Scan 577 pour l’opérateur et le patient
Lorsque de larges groupes d’impacts (ou patterns) sont utilisés (25 spots <=> 5x5 / 20ms), la durée de la salve peut parfois
permettre des mouvements involontaires du patient, qui peuvent entraîner une déformation du groupe de spots sur la rétine.
Chez les patients sensibles et angoissés, il est donc préférable :
- D’activer la fonction «RESUME» en cas d’utilisation de larges groupes d’impacts (ou patterns) afin de délivrer la salve en plusieurs fois si nécessaire.
- D’utiliser des impulsions de 9 spots (3x3), beaucoup plus brèves, qui évitent tout mouvement pendant la salve.
Parfois, les traitements utilisant de larges groupes d’impacts (4x4 ou 5x5) ne permettent pas d’éviter des vaisseaux rétiniens
qui traversent le champ.
Lorsque le traitement laser implique une paroi vasculaire il peut donner lieu à un spasme artériel lorsqu’il s’agit d’une artère
ou, très rarement, à une hémorragie s’il s’agit d’une veine. Il n’a jamais été observé des problèmes relatifs à la coagulation
de ces vaisseaux.
Le spasme disparaît en quelques heures.
En utilisant des groupes d’impacts (ou patterns) de 4x4 ou 5x5 avec des sujets précédemment soumis à des traitements de
photocoagulation panrétinienne classiques, on risque de toucher une zone cicatricielle.
Même dans ce cas, il n’a jamais été observé de douleur ou autres conséquences.
En conclusion, les complications immédiates et tardives sont moins fréquentes et moins sérieuses qu’avec le laser classique.
Précautions
Il est très important d’effectuer une mise au point parfaite de la mire multiple du laser sur la rétine ; cette mise au
point est simple à réaliser avec des groupes d’impacts de taille modérée (jusqu’à 4x4) dont les spots sont séparés de
0,5 à 1 taille de spot, mais elle devient plus difficile avec des groupes d’impacts de grande taille.
Il est donc rare que des groupes d’impacts (ou patterns) au-delà de 4x4 soient utilisés.
Il convient de souligner que :
- La puissance de traitement doit être réduite lorsque le laser passe d’une zone rétinienne œdémateuse à une zone rétinienne normale.
- La puissance doit être réduite lorsque l’on diminue le diamètre du spot.
- L’utilisation d’un large groupe d’impacts (ou pattern) n’est pas recommandée en cas de présence de zones à œdème
focal alternées avec des zones rétiniennes non œdémateuses. Les impacts obtenus risquent de ne pas être
homogènes (certains impacts décolorés et d’autres à peine visibles).
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Indications du laser multi-spots Supra Scan 577
Les indications du laser multi-spots peuvent être réparties en trois groupes principaux :
- Traitement des ischémies rétiniennes et des rétinopathies proliférantes, surtout les rétinopathies diabétiques proliférantes mais également les autres rétinopathies proliférantes et certaines occlusions veineuses ischémiques.
- Traitement des œdèmes maculaires, surtout les rétinopathies diabétiques mais également les occlusions
de branches veineuses.
- Prévention du décollement de la rétine (avec traitement des dégénérescences rétiniennes périphériques
rhegmatogènes, surtout la dégénérescence en palissade et le traitement des déchirures rétiniennes).
Le laser multi-spots 577 nm peut être utilisé dans de nombreux autres cas, avec l’application d’impacts uniques, notamment en iridotomie, trabéculoplastie, sans oublier les indications mineures, telles que la pinguicula.
Le traitement laser des membranes néo-vasculaires sous-rétiniennes du pôle postérieur est désormais réservé à quelques
rares cas où la membrane classique est située à plus de 400 microns de la fovéa.
Il s’agit d’une thérapie difficile à réaliser et peu d’ophtalmologistes la tentent. Dans de tels cas, le traitement multi-spots
n’est pas conseillé.
Indications :
Rétinopathies vasculaires
Rétinopathie diabétique : photocoagulation panrétinienne
Rétinopathie proliférantes non diabétique : photocoagulation panrétinienne
Rétinopathie diabétique : œdème du pôle postérieur
Occlusions veineuses ischémiques : photocoagulation panrétinienne
Occlusions veineuses de branche : traitement focal, grille maculaire partielle
Prévention du décollement de la rétine
Déchirure rétinienne
Dégénérescences rhegmatogènes
Autres applications
Iridotomie
Pinguecula
Contre-indications des lasers à impacts multiples
Membrane épirétinienne dense avec traction sur la rétine
Œdème intense avec soulèvement séreux : effectuer d’abord une thérapie anti-VEGF
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Techniques de traitement - indications à caractère général
Les groupes d’impacts (ou patterns) :
Il est possible de choisir parmi quatre formes de groupes d’impacts : carrés, cercles, arcs multiples et grille maculaire.
La salve de spots est délivrée à chaque impulsion en un temps très court. Les impacts multiples ne sont pas délivrés
simultanément mais successivement (en moins de 0,5 sec pour un carré composé de 25 spots).
Le diamètre des impacts est plus petit et le temps d’exposition est nettement plus court (0,01 s ou 10 ms) que dans le
traitement au laser classique (0,1 s ou 100 ms).
Choix du groupe d’impacts (ou pattern)
Traitement focal :
Carrés avec peu de spots 2x2 ou 3x3
Traitement de l’oedème maculaire :
Grille maculaire
Traitement panrétinien :
Carrés 3x3, 4x4 ou Arcs multiples
Barrage :
Arcs multiples ou Cercles
Pour chaque groupe d’impacts (ou pattern), il faut définir :
- Le diamètre de chaque spot, de 100 à 500 µm (sélection continue)
- La forme du groupe de spots
- Le nombre de spots
- L’espace entre les spots (spacing) :
Cet espace est choisi en multipliant le diamètre du spot par un
coefficient indiqué par l’instrument. L’espace peut varier de
0 à 2 fois le diamètre du spot.
Caractéristiques techniques du laser Supra Scan 577 :
- Longueur d’onde : 577 nm
- Temps d’exposition : 0,01 à 0,02 sec (mode multi-spots)
- Durée maximum de la salve d’impacts (de 1 à 25 impacts) :
de 0,01 à 0,7 sec
- Puissance min / max du laser : 60 mW à 1,7 W
Important : elle doit être déterminée au cours d’une phase de
dosage (ou titrate) préalable.
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Procédure de dosage de la puissance (ou titrate) préalable au traitement
Elle se décompose comme suit :
Etape 1 : Sélection de la lentille de traitement
En périphérie :
Verres «grand champs» indirects : Volk Superquad ou
Ocular Mainster PRP 165.
En zone centrale :
Verres Volk area Centralis indirect ou Mainster Focal / Grid
Etape 2 : Sélection de la taille de spot
La taille de spot peut être choisie continûment de 100 µm à 500 µm
* Les tailles de spot comprises entre 50 µm et 100 µm sont disponibles en mode simple spot uniquement
Important :
La taille de spot obtenue sur les tissus dépend du facteur grossissement de la lentille de traitement utilisée. Il faut
donc considérer :
- Le grossissement de la lentille de traitement.
- La taille de spot paramétrée sur le laser.
Etape 3 : Sélection du temps d’exposition
Il doit être très court (10 ms à 20 ms maximum).
Etape 4 : Paramétrage de la puissance
Le paramètre puissance doit être testé à l’aide d’impacts uniques préalables jusqu’à obtention de la réaction souhaitée
(décoloration légère ou inférieure au seuil).
Une fois la puissance obtenue, on choisit la forme du groupe d’impacts (ou pattern). On choisit ensuite le nombre de
spots par impact multiple : de 2x2 à 5x5 (de 4 à 25). On applique ensuite le traitement en faisant varier autant que
nécessaire la puissance, la forme et le nombre d’impacts.
Nombre total de salves d’impacts multiples : de 2 à 30-50 par séance.
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Traitement de la rétinopathie diabétique proliférante et des autres rétinopathies
proliférantes
La principale application du laser multi-spots est la photocoagulation panrétinienne, qui est réalisée très rapidement,
sans douleur pour les patients et avec peu de glaucopsie et d’éblouissement. Dans les cas les plus simples, le traitement
panrétinien est effectué comme au laser classique en réalisant un total d’environ 2000 impacts, mais uniquement en
deux ou trois séances. Dans les cas évolutifs et plus graves, la thérapie combine actuellement le traitement laser et
les injections intravitréennes d’anti-angiogéniques. Ces thérapies combinées sont désormais adoptées de manière
systématique. En effet, les injections intravitréennes ont un effet très limité dans le temps et doivent être répétées tous
les trois ou six mois. En général, le traitement laser est effectué 7 à 15 jours après l’injection intravitréenne. Cette
thérapie combinée permet d’obtenir un meilleur résultat par rapport à un traitement au laser seul.
Il est possible de faire la distinction entre deux types de traitements panrétiniens : modéré (environ 2000 impacts),
ou intense (3000/4000 impacts).
En cas de rétinopathie diabétique à évolution accélérée touchant des sujets jeunes, le traitement doit être très précoce
et très intense, comme également en cas de traitement post-vitrectomie, nécessitant des séances répétées et rapprochées.
En général, la photocoagulation panrétinienne commence par le traitement de la périphérie rétinienne et des secteurs
inférieur et nasal, et s’achève par une application au reste de la rétine.
-
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Quand effectuer la photocoagulation panrétinienne ?
Rétinopathie diabétique proliférante avec néo-vaisseaux prépapillaires et rétiniens.
- Rétinopathie proliférante d’autres origines.
- Occlusion veineuse ischémique avec extension de la zone ischémique de plus de 10 diamètres papillaires.
En cas de rétinopathie diabétique pré-proliférante de plus de 10 diamètres papillaires de zone ischémique,
l’opérateur décide s’il doit traiter uniquement les zones ischémiques ou effectuer un traitement panrétinien
complet.
Paramètres conseillés pour la photocoagulation panrétinienne :
Groupes d’impacts (ou patterns) :
Diamètre de spot :
Temps d’exposition :
Effet souhaité : Puissance : Espacement des spots :
3x3, 4x4, 5x5 pour un total de 9, 16, 25 spots par salve.
100 à 300 µm.
de 0,01 à 0,02 sec.
décoloration rétinienne.
100 à 600 mW.
de 0,5 à 2 diamètres de spot (0,5 recommandé).
Pour obtenir 400 spots, il est nécessaire d’appliquer 25 à 40 salves d’impacts multiples, pendant une
durée totale de 7 à 10 minutes.
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Traitement de l’œdème du pôle postérieur pour les rétinopathies
diabétiques et les occlusions veineuses
Il est important d’étudier avec précision l’œdème rétinien par OCT et fluoroangiographie avant de réaliser le traitement
laser. Ceci permet d’évaluer l’importance de l’œdème et sa topographie, ainsi que de localiser la présence éventuelle
de membranes épirétiniennes. Si l’œdème est partiellement dû à une traction des membranes sur la rétine, le traitement
laser, même après injection d’anti-angiogéniques, a peu d’utilité et il est préférable d’envisager immédiatement une
intervention chirurgicale suivie d’une injection intravitréenne d’anti-angiogéniques et, 15 jours plus tard, d’un traitement au laser multi-spots.
La photocoagulation laser est à l’heure actuelle « le gold standard » du traitement de l’œdème maculaire diabétique
et les résultats obtenus sont utilisés pour vérifier l’efficacité des autres traitements. Depuis plus de 30 ans, les essais
menés à grande échelle ont montré une amélioration de 1-2/10 après thérapie laser. L’amélioration continue a augmenté
progressivement dans le temps car la photocoagulation laser a également un effet différé.
Actuellement, on a tendance à associer le traitement laser à des injections intravitréennes d’anti-angiogéniques.
Même dans les cas d’occlusions veineuses, les résultats des recherches cliniques récemment menées recommandent
l’association du traitement laser et des injections intravitréennes d’anti-angiogéniques.
En cas d’œdème focal, on traite les zones œdémateuses et les altérations microvasculaires intrarétiniennes au centre des
lésions circinées, avec un groupe d’impacts (ou pattern) carré de 2x2 ou 3x3.
Dans les cas d’œdèmes diffus, le traitement du pôle postérieur permet d’exécuter un réseau maculaire de spots très réguliers
en utilisant le pattern « traitement maculaire ». Il est réalisé en déplaçant rapidement, autour du point de fixation, un
ensemble d’impacts à des secteurs préparés, de manière à respecter un rayon de 1000 microns de rétine autour de la
fovéa. On peut effectuer un traitement global ou uniquement sur un ou deux secteurs. Les impacts sont réalisés sous
le seuil ou avec une décoloration rétinienne minimale. Cette technique peut être également appliquée en cas d’œdème
rétinien, suite à une occlusion veineuse.
En cas de rétinopathie diabétique ou d’occlusion veineuse plus grave, avec œdème cystoïde et de nombreux pseudokystes, on observe parfois un épaississement rétinien majeur de 400 à 800 microns. Dans ce cas, l’intervention doit être
associée à une injection d’anti-angiogéniques, suivie par un traitement laser dès la diminution de l’épaisseur rétinienne,
en général 10 à 20 jours après l’injection. En effet, les anti-angiogéniques donnent des résultats qui ne durent que deux
à trois mois si le traitement n’est pas réalisé en temps opportun.
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Contre-indications des lasers à impacts multiples dans les œdèmes rétiniens
Membrane épirétinienne dense avec traction sur la rétine.
Œdème intense avec soulèvement séreux. Effectuer d’abord une thérapie anti-VEGF.
Paramètres conseillés pour le traitement de l’œdème maculaire focal :
photocoagulation focale
Groupes d’impacts (ou patterns) :
Diamètre de spot :
Temps d’exposition :
Effet souhaité : Puissance (dépend fortement de
l’importance de l’œdème) :
Espacement des spots :
Carrés de 2x2 ou 3x3
100 µm
de 0,01 à 0,02 seconde
décoloration rétinienne à peine perceptible ou inférieure au seuil
50 à 120 mW
au moins un diamètre de spot
Pour obtenir 40 spots, il est nécessaire d’appliquer 5 à 10 salves d’impacts multiples.
Paramètres conseillés pour le traitement de l’œdème maculaire diffus :
photocoagulation en grille*
Groupes d’impacts (ou patterns) :
Diamètre de spot :
Temps d’exposition :
Effet souhaité : Puissance (dépend fortement de
l’importance de l’œdème) :
Espacement des spots :
Grille maculaire (1/8) centrée sur la fovéa
100 µm
de 0,01 à 0,02 seconde
décoloration rétinienne à peine perceptible ou inférieure au seuil
50 à 120 mW
au moins un diamètre de spot
Pour obtenir 80 spots, il est nécessaire d’appliquer 5 à 6 patterns d’impacts multiples.
* De nouveaux paramètres de traitements infraliminaires (mode micropulse) font actuellement l’objet d’une
étude clinique.
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Traitement des déchirures rétiniennes et prévention du décollement de la
rétine
Le traitement laser demeure, aujourd’hui comme il y a quarante ans, l’une des indications majeures pour la prévention
du décollement de la rétine.
La prévention du décollement de la rétine au laser est réalisée si deux conditions sont réunies : lésions rétiniennes
avec prédisposition au décollement et facteurs de risque.
Les lésions rétiniennes qui prédisposent au décollement de la rétine sont, par ordre de gravité, les ruptures
rétiniennes, les dégénérescences rétiniennes périphériques en palissade, les rétinoschisis acquis, les dégénérescences
rétiniennes en « blanc-sans-pression » et en « bave d’escargot ».
Les facteurs de risque sont, par ordre de gravité : le décollement récent du corps vitré, avec des signes fonctionnels
(phosphènes, myodésopsies d’apparition récente), myopie grave, décollement de la rétine dans l’œil controlatéral,
anamnèse familiale de décollement rétinien.
De manière générale, on réalise un barrage autour de la lésion. Ce barrage peut être effectué avec un pattern circulaire
ou un pattern en arc. On doit obtenir une triple file d’impacts quasi contigus. Pour que la cicatrice soit solide, les impacts
doivent être de 500 microns, blancs et intenses. La cicatrice est pigmentée et résistante au bout de 20 à 30 jours.
Lésions rétiniennes prédisposées au décollement
Par ordre de gravité :
Rupture rétinienne
Dégénérescences rétiniennes périphériques
-
En palissade.
Rétinoschisis acquis.
Blanc-sans-pression.
Adhérences vitréo-rétiniennes périvasculaires.
Bave d’escargot.
Certaines lésions dégénérescentes rétiniennes périphériques ne présentent aucun risque réel de décollement de la
rétine. Il incombe à l’opérateur de décider si les facteurs de risque sont suffisamment importants pour nécessiter un
traitement préventif au laser.
- Rétinoschisis congénital.
- Dégénérescence pavimenteuse.
- « Givre » même si dans certains cas la ressemblance avec les lésions en « bave d’escargot » fait penser à un certain
risque, surtout s’il est associé à d’autres lésions.
- Dégénérescence équatoriale réticulée.
- Drusen dans la région équatoriale.
- Dégénérescence microkystique.
Les petits trous rétiniens sur la rétine saine comportent un risque de décollement de la rétine minime et, lorsqu’il
s’agit notamment de trous dégénératifs et asymptomatiques, le risque semble être quasiment nul.
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Facteurs de risque importants :
- Décollement récent du corps vitré avec des signes fonctionnels
(phosphènes, myodésopsies d’apparition récente)
- Myopie dégénérative
- Intervention sur la cataracte et aphakie-pseudophakie
- Décollement de la rétine de l’œil controlatéral
- Anamnèse familiale de décollement
Paramètres conseillés pour le traitement de ruptures ou de dystrophies périphériques - Barrage
Groupes d’impacts (ou patterns) :
Diamètre de spot :
Temps d’exposition :
Effet souhaité : Puissance : Espacement des spots :
linéaire, circulaire ou en arc, 3 ou 5 spots
100 à 500 µm
0,01 à 0,02 seconde
décoloration rétinienne nette
100 à 300 mW
espacés d’au moins un diamètre de spot
Conclusions
Le laser multi-spots 577 est une véritable évolution thérapeutique.
Son utilisation permet la mise en oeuvre de traitements plus précis et efficaces mais également de réduire la douleur
patient et la durée des traitements.
Les impacts laser se caractérisent par une réponse inflammatoire atténuée.
Les cicatrices sont plus petites, les spots laser plus réguliers, espacés uniformément et homogènes.
Les groupes d’impacts (ou patterns) peuvent être personnalisés.
Les rafales sont pratiquement instantanées et suffisamment courtes afin d’éviter tout risque en cas de mouvement de l’œil.
Avantages pour l’ophtalmologiste et le patient :
Pour le patient, moins d’œdème rétinien après le traitement, moins d’aveuglement, une durée du traitement
nettement plus courte et surtout moins ou pas de douleur.
Pour l’ophtalmologiste, le laser à impacts multiples apporte un plus grand confort d’utilisation ; le traitement
est rapide, efficace et d’application souple.
Le laser multi-spots Supra Scan 577 est donc un équipement moderne de traitement, simple, pratique, semi-automatisé
et personnalisable.
Il est le seul à inclure une fonction de type «RESUME».
Cette fonction synonyme de précision et de sécurité en cas de mouvement d’oeil du patient durant le traitement multi-spots
permet également la mise en oeuvre idéale de traitements infralimilaires combinant les modes d’émission multi-spots
et micropulse.
De nouvelles avancées technologiques vont dans un futur proche, permettre d’aller vers une automatisation de la
photocoagulation rétinienne.
Contacts :
Richard Rosen
[email protected]
Bruno Lumbroso
[email protected]
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XL SUPRASCAN AC20 FR 09.13