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Fiche d'inscription
Opération « ensemble pour un avenir citoyen »
24, 25, 26 et 27 Octobre 2016
Nom:
Prénom:
Adresse:
Code postal:
Ville:
Numéro de téléphone fixe:
portable:
Date et lieu de naissance:
Club de Judo:
N° de licence:
certificat médical à jour:
o
oui
o
non
casier judiciaire vierge:
o
oui
o
non
nationalité française:
taille en veste:
S
o
oui
M
L
o
non
XL
Arrivée à la Gare Lille Flandre à 9h15 ou à l'Ecole Nationale de Police de
Roubaix (rue Joseph Dubar) à 10h00:
o
Gare Lille Flandre
o
A retourner avant le 12/10 :
à [email protected]
Une convocation vous sera envoyée par la poste.
ENP Roubaix