FICHE DE RENSEIGNEMENTS - Chambre d`agriculture d`Eure-et-Loir

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
(pour €tablir un contrat d’apprentissage)
ATTENTION : ce document n'est pas un contrat d'apprentissage. Il nous permettra
d’€tablir le contrat d’apprentissage. Vous pouvez nous communiquer ces
informations renseign€es par t€l€phone, par fax ou par courrier. Ou, si vous le
souhaitez, vous pouvez prendre un rendez-vous, nous saisirons en direct le contrat
d’apprentissage avec vous. Cette fiche doit nous parvenir avant la date de d€but du
d’ex€cution du contrat d’apprentissage. A d€faut nous ne serons pas en mesure
d’assurer la prestation.
Premier contrat

Nouveau contrat
 chez le m‚me employeur
(joindre une copie du
dernier contrat)
 chez un autre employeur
 chez un autre employeur suite ƒ une rupture du
contrat pendant le cycle de formation
L'employeur
Nom de naissance : .................................................. Pr€nom : ...............................................................................
Nom marital................................................. D€nomination de l'entreprise................................................................
Adresse de l'€tablissement d'ex€cution du contrat (lieu de travail de l’apprenti) :.........................................................
Code postal......................... Ville ........................................ Activit€ principale .........................................................
SIRET de l'entreprise :
T€l€phone ........................... Portable : ............................. Fax :...................................... @mail : ................................
Nombre de salari€s hors apprentis : .....
Convention collective :
Centres €questres 
Exploitation polyculture €levage et CUMA Eure-et-Loir 
Paysagistes non cadre 
Exploitation horticole fruiti…re jardinerie Eure-et-Loir 
Autres : ...............................................................................................................................N† IDCC --/--/--/--/-Caisse de retraite compl€mentaire de l'apprenti :
CAMARCA 
AGRICA 
AG2R 
AUTRE :.........................................................
Le ma‚tre d'apprentissage
Nom de naissance : .............................. Pr€nom :.............................................. Nom marital : ................................
Date de naissance : ..............................
L'employeur est-il le ma‡tre d'apprentissage : oui  non 
Exp€rience professionnelle en lien avec la formation pr€par€e par l'apprenti – Vous renseignez aupr‚s de nos
services avant de vous engager avec un apprenti. Vous devez r€pondre aux crit‚res d€finis selon l’article
R.6223-24 du Code du travail, pour lesquels il peut „tre n€cessaire de formuler une demande d’avis …
l’Inspecteur de l’apprentissage (DRAAF) avant l’embauche d’un apprenti.
Dur€e exp€rience du Ma‡tre d’apprentissage :……………… ans
Dipl‰mes ou titres obtenus :
…………………………………………………………….
Chambre d'agriculture d'Eure-et-Loir - 10 rue Dieudonn€ Costes –CS 10399 - 28008 Chartres Cedex
T€l€phone : 02 37 24 45 45 Fax : 02 37 24 45 90
Mail : [email protected]
1
Le ma‡tre d’apprentissage a-t-il d€jƒ d’autres jeunes en cours de formation sous sa responsabilit€ ? Non  Oui 
Si oui - Indiquez, le nombre :
d’apprentis : ……
d’€l…ves en classe pr€paratoire ƒ l’apprentissage : ……
de contrats ou p€riodes de professionnalisation : ……
Apprenti (e)
Nom : ................................................... Pr€nom :.............................................. Sexe :...........................................
Nom marital :.............................. N€ (e) le : ........................ Lieu de Naissance : .......................... Nationalit€ : .......
Adresse :..................................................................................................................................................................
Code postal : ....................... Ville : .................................. T€l :....................................... Portable : .........................
N† de S€curit€ Sociale : …………………………………….
Derni…re classe fr€quent€e : .....................................................................................................................................
Dernier dipl‰me obtenu :......................................................
Reconnaissance travailleur handicap€ : oui 
non 
en cours 
oui 
non 
si oui, pr€cisez lequel : ......................
Lien de parent€ avec l'apprenti :
Derni…re situation avant le contrat :

Scolaire
Apprenti : fournir le pr€c€dent contrat ou
son num€ro d’enregistrement

Contrat de professionnalisation

Contrat aid€
 dans votre entreprise

Universitaire
 dans une autre entreprise

Classe pr€paratoire ƒ l'apprentissage
 dans une autre entreprise oŠ il y a eu une
rupture de contrat

Demandeur d'emploi

Salari€

Stagiaire de la formation professionnelle

Autre

Repr€sentant l€gal
Lien de parent€ :
p…re 
m…re 
tuteur 
autre 
Nom : .................................................. Nom marital :...............................................Pr€nom : ................................
Adresse (si diff€rente de l'apprenti) : .........................................................................................................................
T€l€phone ........................... Portable : ............................. Fax :...................................... @mail : ................................
Autres €l€ments du contrat
Date de d€but de contrat : ............................... Date de fin : .......................... Dur€e hebdomadaire de travail ............
CFA : ...........................................................................................................................................................................
Dipl‰me pr€par€ :
 CAPA
Sp€cialit€ :
 BEPA
Sp€cialit€ :
 BAC PRO
Sp€cialit€ :
 BTSA
Sp€cialit€ :
 AUTRE
Sp€cialit€ :
Chambre d'agriculture d'Eure-et-Loir - 10 rue Dieudonn€ Costes –CS 10399 - 28008 Chartres Cedex
T€l€phone : 02 37 24 45 45 Fax : 02 37 24 45 90
Mail : [email protected]
2
Adresse :......................................................................................................................................................................
Avantages en nature (frais de logement/nourriture d€duits
sur le salaire de l’apprenti)
oui 
non 
Travail sur machines dangereuses ou exposition ƒ des risques particuliers (- 18 ans) : oui  non 
Nous attirons votre attention sur cette demande qui est conditionn€e … l’existence d’un document unique
d’€valuation des risques professionnels sur votre entreprise (nous contacter )
Dates ou p€riodes de disponibilit€s du jeune pour la visite m€dicale d’embauche ƒ la MSA :
………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Nom de l’employeur ………………………………………………………….
Je certifie exact les informations fournies sur la fiche de renseignements, afin que la Chambre d’agriculture puisse €tablir
en mon nom, le contrat d’apprentissage que je conclus avec le jeune apprenti mentionn€ ci-dessus (un contrat
mandat/Prestation est joint ƒ cette fiche).
Je retourne la fiche de renseignements et le contrat mandat/prestation par mail, par fax ou par courrier AVANT LA
DATE D’EXECUTION DU CONTRAT (au plus tƒt un mois avant si demande d’avis DRAAF doit „tre faite).
A d€faut, je me charge du formalisme (demande avis DRAAF si n€cessaire, contrat d’apprentissage, D€claration
d’embauche ƒ la MSA, demande de RV pour la visite m€dicale d’embauche…et toutes autres formalit€s n€cessaires ƒ
l’€laboration du contrat de travail).
Fait ƒ Chartres le : ………………………………………………….
Signature de l’employeur :
Chambre d'agriculture d'Eure-et-Loir - 10 rue Dieudonn€ Costes –CS 10399 - 28008 Chartres Cedex
T€l€phone : 02 37 24 45 45 Fax : 02 37 24 45 90
Mail : [email protected]
3