F-10a - Environord
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F-10a-v2 1/5 10. Stages en milieu professionnel / Professionnal internships Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form Nom de famille du candidat Langue de correspondance Français Family name of participant Language of correspondence English Prénom Given name Numéro d'étudiant Student ID * Permanente, premier point de contact utilisé par EnviroNord * Permanent, initial point of contact for EnviroNorth Adresse de courriel* E-mail address* Adresse postale permanente (si différente de Adresse actuelle l'adresse actuelle) Current address Permanent mailing address (if different than current address) Numéro de téléphone Numéro de téléphone (permanent) Phone number Phone number (permanent) Citoyenneté Citizenship Citoyen canadien Canadian citizen Résident permanent Permanent resident Autre Other Pays de citoyenneté Country of citizenship Formation universitaire (indiquez les programmes d'études en cours ou antérieurs) Academic background (include current and past degree programs) Diplôme Discipline Établissement Pays Degree Discipline Institution Country Date (mm/aa)- (mm/yy) Début Started Obtenu/prévu Awarded/expected F-10a-v2 2/5 Expérience en milieu universitaire, en recherche, ou autre expérience de travail pertinente Academic, research and other relevent work experience Poste occupé et nature du travail Position held and nature of work Établissement, département Organization, department Superviseur Période (mm/aa- mm/aa) Supervisor Period (mm/yy- mm/yy) Projet de recherche Research project Programme d'études proposé Proposed degree program Maîtrise Master Doctorat Doctorate Domaine(s) de recherche (Ex. biologie, géographie, etc.) Field(s) of research (E.g. biology, geography, etc.) Titre des travaux de recherche actuels Title of current research project Directeur de recherche Research supervisor Co-Directeur de recherche Research co-supervisor Département Department Département Department Université/Établissement University/Institution Université/Établissement University/Institution Post-Doctorat Post-Doctorate F-10a-v2 3/5 Stage Internship Nom de l'organisme d'accueil Name of host organization Type d'organisme (ex. ONG, industrie, etc.) Type of organization (e.g. NGO, industry, etc.) Courte description des activités de l'organisme Short description of the activities of the organization De / From: Dates du stage Internship dates Nom du superviseur de stage Name of internship supervisor Adresse de courriel E-mail address Numéro de téléphone Phone number Titre du poste du superviseur de stage Title of position of internship supervisor Département Department Domaine(s) et spécialité du stage Field(s) and area of internship Définissez les objectifs du stage List intership objectives À / To : Nombre d'heures/semaine Number of hours/week Adresse de l'organisme d'accueil Address of host organization F-10a-v2 4/5 Décrivez les méthodes de recherche, d'analyses ou autres qui seront utilisées pendant le stage Outline methods of research, analysis or other, that will be used during the internship Expliquez en quoi ce stage complétera votre formation actuelle Explain how this professional internship will complement your current training Décrivez la façon dont le stage s'insère dans la programmation scientifique interdisciplinaire d'EnviroNord Describe how the professionnal internship is integrated into EnviroNorth interdisciplinary scientific program F-10a-v2 5/5 Budget proposé Proposed budget Montant demandé par le candidat à EnviroNord (max. 4000 $CDN) Amount applied for by applicant to EnviroNorth ($CDN max. 4,000) Évaluation des coûts encourus pour la réalisation du stage: Evaluation of expenses incurred for the realization of the internship: Détails Details $(CAN) Billet d'avion Plane ticket Autre transports Other transportation Hébergement Lodging Autres (spécifier) Others (specify) Total : Documents joints à cette demande de bourse (obligatoires) Documents attached to this scholarship application form (mandatory) Copie du relevé de notes universitaires officiel / Copy of the official university transcript Lettre d'accord du directeur de recherches (EF-10b)/ Agreement letter - research supervisor (EF-10b) Formulaire d'embauche du superviseur de stage * / Commitment form from the internship supervisor * * Le formulaire d'embauche est disponible sur le site internet d'EnviroNord (EF-10a) The commitment form is available on EnviroNorth website (EF-10a) De quelle manière avez-vous entendu parler du programme de formation EnviroNord ? How did you hear about EnviroNorth training program ? Je certifie, par la présente, que toutes les informations inscrites dans ce document et dans tout autre document fourni sont exactes. J'accepte que toute bourse qui me sera versée à la suite de cette demande sera sujette aux règlements généraux du CRSNG régissant les bourses, du programme de formation EnviroNord et de l'université dans laquelle je suis inscrit. I hereby certify that all the above information and all information on supporting documents is correct. I agree that any award received as a result of this application will be subject to the general conditions governing NSERC scholarships, the EnviroNorth training program and the University I am registered in Je, le candidat, accepte I, the applicant, hereby agree Oui / Yes Date / Date Non / No Envoyer à / Send to: Claudie Bonnet coordonnatrice/ coordinator [email protected] [email protected]