SH MO GO DE KS CA EL

YG 4119 - Parts 1, 2 & 3
APPLICATION FOR A PERMIT HUNT AUTHORIZATION
Subject to the provisions of the Wildlife Act and Regulations
B
Receipt number
Reçu n o
FORM 5 • FORMULAIRE 5
DEMANDE D’AUTORISATION DE CHASSE À ACCÈS RESTREINT
Sous réserve des dispositions de la Loi sur la faune et de ses règlements d’application
Vendor number
Numéro de distributeur
Mise en garde : des renseignements inexacts peuvent entraîner le rejet de la demande. Vérifier les renseignements fournis.
A. INDIVIDUAL APPICATION
DEMANDE SIMPLE
D. Please check one only
Ne cocher qu’une seule case
Name and address of applicant (please print)
Nom et adresse du demandeur (en lettres détachées)
Yukon hunting licence number
Numéro de permis de chasse du Yukon
Last name • Nom de famille
First name • Prénom
Middle Initials • Initiale
E.
Residence address (location) • Adresse domiciliaire
Town, city • Ville, village
Postal code • Code postal
YUKON
Daytime phone number • Téléphone de jour
Year • Année
Month • Mois
Day • Jour
Email address • Courriel
B. JOINT APPLICATION – ONLY FOR SHEEP, GOAT, CARIBOU, DEER AND ELK
DEMANDE CONJOINTE – POUR MOUFLON, CHÈVRE DE MONTAGNE, CARIBOU, CERF ET WAPITI SEULEMENT
Yukon hunting licence number
Numéro de permis de chasse du Yukon
Name and address of second applicant where a joint application is
(please print)
d
Nom et adresse de l’autre demandeur (en lettres détachées)
Last name • Nom de famille
First name • Prénom
MO
Moose
Orignal
GO
Goat
Chèvre de montagne
Kluane Sheep
Mouflon (Kluane)
KS
Elk
Wapiti
EL
Please check box to show: Application for
future “weighting of name” ONLY.
En inscrivant un « X » dans la case, vous
CONSIDÉRER LE CHASSEUR
COMME N’AYANT PAS
indiquez que la demande vise UNIQUEMENT
OBTENU D’ACAR POUR
L’ESPÈCE CHOISIE.
à ce que votre nom soit pondéré en vue
d’augmenter vos chances lors d’un
prochain tirage.
This species permit will not be issued this year.
Cette année, aucune ACAR n’est délivrée pour la chasse de
l’espèce choisie.
If section E has been marked, SKIP section F.
Go directly to section G.
Si la case de la partie E est marquée d’un « X » , sauter la partie
F et passer directement à la partie G.
RETAIN HUNTER NAME AS
UNSUCCESSFUL FOR
THIS SPECIES.
Ne pas utiliser le numéro de la zone ou de la sous-zone.
SPECIES CODE
CODE DE L’ESPÈCE
HUNT CODE
CODE DE CHASSE
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
YUKON
SECOND CHOICE
DEUXIÈME CHOIX
Postal code • Code postal
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
Phone/message number • Téléphone/boîte vocale
Month • Mois
Deer
Cerf
FIRST CHOICE
PREMIER CHOIX
Town, city • Ville, village
Day • Jour
THIRD CHOICE
TROISIÈME CHOIX
Email address • Courriel
C.
Caribou
Caribou
Les codes de chasse figurent sur le feuillet d’information.
Middle Initials • Initiale
Residence address (location) • Adresse domiciliaire
Year • Année
CA
F. Refer to the separate information sheet for hunt code numbers.
Do not use GMZ or GMS numbers.
Mailing address • Adresse postale
Birthdate
Date de
naissance
Sheep
Mouflon
DE
Mailing address • Adresse postale
Birthdate
Date de
naissance
SH
Your personal information is being collected under the authority of section 29(c) of the Access to Information and
Protection of Privacy Act and will be used for the administration and enforcement of the Wildlife Act and Regulations, and for
evaluation, research and statistical purposes. For further information on the collection of your information, contact the ATIPP
Coordinator, Environment Yukon, Box 2703, Whitehorse, Yukon, Y1A 2C6, (867) 667-5652 or 1-800-661-0408 within Yukon.
Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont recueillis en vertu du paragraphe 29 c) de la Loi sur
l’accès à l’information et la protection de la vie privée (LAIPVP), et seront utilisés aux fins de l’administration et de l’application
de la Loi sur la faune et de ses règlements d’application, ainsi qu’a des fins d’évaluation, de recherche et de statistiques. Pour
de plus amples renseignements sur la collecte de vos renseignements, veuillez communiquer avec le coordonnateur de la
LAIPVP pour le ministère de l’Environnement du Yukon : C.P. 2703, Whitehorse (Yukon) Y1A 2C6; 867-667-5652 ou (sans frais
au Yukon) 1-800-661-0408.
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
G.
Application fee
Droits pour la demande
• 0
GST •TPS
•
Total •Total
•
0
I/We authorize the disclosure of my/our name(s) pursuant to section 25(3) of the Access to Information and Protection of Privacy
Act, if successful in the year this application is submitted.
J’accepte (nous acceptons) la divulgation de mon (notre) nom en vertu du paragraphe 25(3) de la Loi sur l’accès à l’information
et la protection de la vie privée si mon (notre) nom est tiré durant l'année où cette demande est présentée.
Received by:
Reçu par :
______________________________________________________
Signature of individual applicant • Signature du demandeur
________________________________________________________
Authorized Signature • Signature de la personne autorisée
___________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
______________________________________________________
Signature of joint applicant • Signature du codemandeur
___________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
Nota : Les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
YG(4119)NC3 Rev.02/2016
Distribution
Bureau de Whitehorse
(Green • Vert)
______________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
2–Applicant • Demandeur
(Yellow • Jaune)
District • District
3–Cash Return • Joindre à la remise de recettes
(White • Blanc)