1/4 FORMULAIRE DE CANDIDATURE à l`appel d`offres HI/2013/AO

Handicap International – HI/2013/AO/RENOVATION- Formulaire de candidature
FORMULAIRE DE CANDIDATURE à l’appel d’offres
HI/2013/AO/RENOVATION
Identification du candidat
Section 1: Détails Entreprise et Informations générales
1. Nom de la société :
2. Adresse :
Code Postal :
3. Boite postale et adresse administrative :
Ville :
Pays :
4. Nom de la personne contact :
5. Tel :
6. Fax :
7. Email :
8. Adresse site web :
9. Société mère (Nom légal complet) :
10. Filiales, associés et/ou représentation internationale - (joindre une liste si nécessaire):
11. Type de société :
Société Anonyme
S.A.R.L
12. Nature de l’activité :
Fabricant
Distributeur exclusif
Autre (préciser) :
Négociant
Autre (préciser):
Si vous avez coché “ Distributeur exclusif” ou “Négociant”, veuillez fournir la preuve ou le(les) certificat(s) du (des) fabricant(s) vous
autorisant à commercialiser leurs produits.
13. Année de création :
14. Nombre d’employé à temps plein :
14. N° SIRET :
16. N° TVA :
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Section 2: Informations Administratives et Financières
(Veuillez joindre une copie de vos bilans et comptes de résultats)
15. Chiffre d’affaire des trois dernières années:
Année 2010 :
Année 2011 :
Année 2012 :
16. Nom de la banque :
Adresse :
Numéro de compte bancaire :
Adresse Swift :
Nom du compte :
17. Informations de régularité administrative de l’entreprise:
Le candidat déclare sur l’honneur :
- ne pas avoir fait l’objet, depuis moins de cinq ans, d'
une condamnation définitive pour l'
une des infractions
prévues par les articles suivants du code pénal : les articles 222-38, 222-40, 313-1 à 313-3, 314-1 à 314-3, 324-1
à 324-6, 421-2-1, le deuxième alinéa de l'
article 421-5, l’article 433-1, le deuxième alinéa de l'
article 434-9, les
articles 435-2, 441-1 à 441-7, les premier et deuxième alinéas de l'
article 441-8, l'
article 441-9 et l'
article 450-1,
ou ne pas avoir fait l’objet d’une condamnation pour une infraction de même nature dans un autre Etat de
l’Union Européenne ;
- ne pas avoir fait l’objet, depuis moins de cinq ans d’une condamnation définitive pour l’infraction prévue par
l'
article 1741 du code général des impôts ou une infraction de même nature dans un autre Etat de l’Union
Européenne ;
- ne pas avoir fait l’objet, depuis moins de cinq ans, d’une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier
judiciaire pour les infractions mentionnées aux articles L.324-9, L.324-10, L.341-6, L.125-1 et L.125-3 du code
du travail ou des infractions de même nature dans un autre Etat de l’Union Européenne ;
- ne pas être en état de liquidation judiciaire au sens de l'
article L. 620-1 du code de commerce ou d’une
procédure équivalente régie par un droit étranger ;
- ne pas être admis au redressement judiciaire, au sens de l'
article L. 620-1 du code de commerce, ou à une
procédure équivalente régie par un droit étranger, sans justifier d’une habilitation à poursuivre son activité
pendant la durée prévisible d'
exécution du marché ;
- avoir, au 31 décembre 2012, souscrit les déclarations lui incombant en matière fiscale et sociale et acquitté les
impôts et cotisations exigibles à cette date, ou s’être acquitté spontanément de ces impôts et cotisations avant la
date du lancement de la présente consultation ou avoir constitué spontanément avant cette date des garanties
jugées suffisantes par le comptable ou l’organisme chargé du recouvrement ;
- être en règle au regard des articles L.323-1 et, L.323-8-2 ou L.323-8-5, du code du travail concernant l’emploi
des travailleurs handicapés.
Oui
Non
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Section 3: Capacité Technique de l’entreprise
18. Présentation des moyens de l’entreprise en matière d’études, encadrement de chantier et réalisation de
travaux
Déclaration indiquant les effectifs moyens annuels du candidat et l’importance du personnel d’encadrement pour
chacune des trois dernières années
19. Joindre copie de :
- Attestations d’assurance en cours de validité (R.C. et décennale)
- Certificats de qualification professionnelle obtenus par l’entreprise d’organismes certifiés
- Certificat d’Assurance Qualité (ex: ISO 9002 ou équivalent)
Section 4: Références de marchés réalisés en contractant général :
20. Récents contrats avec les principaux clients, privés ou publics
Année
Maître d’ouvrage
Montant (en
TTC)
Références de la fiche de présentation
correspondant*
* Joindre une fiche synthétique de présentation de chaque référence, au format A4
Section 5 : Autres
21. Veuillez lister tout contentieux ou procédure judiciaire en cours dans lesquels votre société serait impliquée :
22. Veuillez lister toute Organisation Professionnelle ou Internationale dont votre société serait membre :
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23. Certificat:
Je, soussigné, certifie que les informations fournies dans ce document sont conformes, et dans le cas de
changements, que les détails seront transmis au plus vite:
Nom :
Signature :
Fonction :
Date :
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