le diagnostic prena

LE DIAGNOSTIC PRENATAL
DES MALADIES GENETIQUES
Pr Ag Madiha Trabelsi
Service des maladies congénitales et héréditaires
EPS Charles Nicolle, Tunis
DEFINITION

Le Diagnostic Prénatal (DPN) consiste à diagnostiquer
chez l’enfant à naître des affections à haut risque d'être
gravement invalidantes et incurables AFIN d’établir un
pronostic fœtal et une prise en charge adaptée.
Surtout permettre au couple de pratiquer son droit
de savoir et d’utiliser cette information pour prendre une
décision
En cas de pathologie grave avérée, le plus souvent
IMG, MAIS la décision revient aux parents ++++

Problèmes éthiques+++

Centres pluridisciplinaires de DPN
LES IMPLICATIONS DU DPN
- Souvent une interruption médicale de grossesse(IMG)
- Beaucoup plus rarement, aménager le cours de la
grossesse ou les conditions d’accouchement (EXP1:
omphalocèle isolé
programmer l’accouchement en
coordination avec un centre de chirurgie pédiatrique).
- exceptionnellement un traitement intra-utérin (EXP:
HCS : glucocorticoïdes administrés à la mère
l’ambiguïté
sexuelle chez le fœtus 46, XX).
-
- Parfois, le DPN est fait uniquement pour préparer
psychologiquement le couple à l’état de l’enfant à naître
 DPN=



Trois consultations
Conseil génétique
Réalisation du DPN
Annonce du résultat
DPN ET CONSEIL GENETIQUE

Tout DPN doit être précédé d’une consultation de
conseil génétique

Fournir au couple l'information la plus complète
possible (la pathologie en cause, la stratégie du DPN,
les limites et les risques de la méthode utilisée ainsi
que les attitudes à adopter selon les résultats obtenus).

Accompagner le couple tout au long de la
démarche.
CIRCONSTANCES DU DPN

Un DPN peut être entrepris :
-En cas d’antécédents familiaux ou d’appartenance du
couple à une population à haut risque (prospectivement)
- Soit devant des signes d’appel cliniques,
échographiques ou biochimiques
DEPISTAGE PRENATAL = DPN

Ensemble des moyens médicaux pour déterminer si le fœtus a des
facteurs de risque d’avoir une malformation morphologique, une
maladie génique ou chromosomique:
 les 3 échographies (une par trimestre)
Toute femme enceinte et surtout celles à risque (DG, ttt maternel)
- EchoT1: 11-13SA+6j (clarté nucale++, os propres du nez, angle
facial fronto-maxillaire)
- EchoT2: 22-24 SA échographie morphologique
- EchoT3:32-34SA malformations tardives, RCIU, mobilité fœtale..
(Exp : LR p357)
 Marqueurs sériques sur sang maternel
Dépistage des situations à risque de T21 non liées à un
âge maternel avancé
 Marqueurs du premier trimestre (11-13 SA+6J)
PAPP-A et Béta-HCG libre
 Marqueurs du deuxième trimestre (14-17 SA+6j): Triple test
Béta-HCG libre + [Oestriol + AFP (Fœtus)]
Le triple test vise à dépister en plus de la T 21, le spina bifida
(défaut de la fermeture du tube neural).
- si risque ≥ 1/250
- si AFP élevée
proposition de DPN
(Caryotype fœtal, dosage de AFP sur LA)
OUTILS DE DPN

1.
METHODES NON INVASIVES
Echographie foetale
60 % des interruptions médicales de grossesses (IMG)
sont décidées à la suite d’un examen échographique)
2. IRM fœtale:
3.
+/- Rx contenu utérin: (si pathologie osseuse mais
interprétation difficile)
4.
Analyses sur sang maternel
Présence de cellules fœtales en circulation
dans le sang maternel à partir de 6 SA
- Etudier le sexe fœtal (Amplification par
PCR de séquences spécifiques du
chromosome Y: SRY)
- DPN de maladies monogéniques
- DPN des aneuploïdies chromosomiques
(e
(en cours de validation)
o METHODES INVASIVES: PRELEVEMENTS FOETAUX
1.
La choriocentèse ou le prélèvement des villosités choriales
- Sous contrôle échographique ( voie abdominale (+++) à
l’aiguille ou voie vaginale au cathéter)
- 11-13 SA+6j
- Risque de fausse couche: 2%
- Examen direct (2-3 j) + culture (12-15 j)
2. Amniocentèse (Prélèvement de liquide amniotique)
- Sous contrôle échographique (à l’aiguille par voie
abdominale)
- 15-18 SA
- Risque de fausse couche: 1%
- Délai des résultats : 15 jours de culture environ
- Inconvénient : résultats tardifs
3. La cordocentèse (prélèvement de sang fœtal)
- A partir de la veine ombilicale du cordon
- Sous contrôle échographique
- A partir de 21 SA
- Risque de fausse couche: 2-3 %
- De moins en moins employée en dehors de
situations exceptionnelles
CHOIX DE LA METHODE
–
Terme de la grossesse
–
Indication et risque génétique
–
Conditions de prélèvement (placenta postérieur,
décollement placentaire)
–
Habitudes du préleveur
–
« Possibilités » du laboratoire
DPN DES MALADIES GENETIQUES
- CHROMOSOMIQUESCARYOTYPE FŒTAL, FISH
- GENIQUES:
* GÈNE LOCALISE  ADN FOETAL
* SANS GÈNE CARACTÉRISÉ
-HEMATO: DOSAGE DE FACT D’HEMOSTASE SANG FŒTAL
-IMMUNO: DOSAGE IG  SANG FŒTAL
-MALFORMATIONS ECHOGRAPHIE, IRM
* METABOLIQUES DOSAGE ENZYMATIQUE
DPN CHROMOSOMIQUE
oINDICATIONS:
Risque prévisible avant la grossesse:


Antécédent d’enfant présentant une anomalie chromosomique: R 1%
Anomalie chromosomique chez un des parents (tr, inv): R 2 à 15%
 Age maternel ≥ 38 ans (indication doit être exceptionnelle avec les
moyens de dépistage) R: 3%
Incidence de la trisomie 21 à la naissance selon l'âge maternel
Risque imprévisible, DPN programmé au cours
de la grossesse:
 Risque intégré du 1er ou du 2ème trimestre ≥ 1/250
Marqueurs sériques+ mesure de la clarté nucale
+ âge maternel
Marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre:
risque ≥ 1/250
 Signes d’appel échographiques +++


1er trimestre de la grossesse
Hyperclarté nucale (>ou=2.5mm,
hygroma kystique du cou)
2ème et 3ème trimestres de la grossesse
• RCIU , anomalies de la quantité de LA
• anomalies morphologiques fœtales :
Cardiaques, digestives, SNC
Devant un signe échographique :risque chromosomique10 %
Si plusieurs signes d’appel: risque chromosomique de 20 %

MODALITES
- Si grossesse jeune et risque élevé : Caryotype fœtal sur VC
(Anomalie chromosomique parentale, hygroma kystique,
risque combiné de T1>1/250)
-
Si terme avancé de la grossesse : FISH sur Noyaux
interphasiques + caryotype fœtal
(malformation fœtale découverte au 3è Trimestre)

Chromosomes 13, 18, 21, X, Y

Résultat en 48H

MAIS résultat normal ≠ caryotype normal
Caryotype indispensable
21
13
-Dans les autres cas: caryotype fœtal sur LA
(risque intégré élevé, femme âgée et grossesse mal suivie… )
• Prélèvement
de LA
•Mise en culture 15j
•Caryotype foetal
trouble
(tardif)
normal
légèrement
hémorragique
-La FISH métaphasique:
(anomalies de structure sur caryotype fœtal, suspicion de
syndrome microdélétionnel)
• Prélèvement
de LA
•Mise en culture 15j
•FISH (sondes spécifiques
de loci)
DPN DES MALADIES GENIQUES (GENE LOCALISE)
INDICATIONS: Antécédent familial+++
Signe échographique (plus rarement)
Souvent
 Affections autosomiques récessives

Affections récessives liées à l'X
sexe fœtal++
DPN MOLÉCULAIRE DIRECT:
1. Identifier la mutation causale chez le cas index
PUIS
2. Rechercher chez le foetus cette mutation causale

MODALITES
1. MALADIE AUTOSOMALE

•
DPN précoce +++
BT (11-14SA)
Extraction DIRECTE ADN fœtal
DPN tardif
Amniocentèse (15-18 SA)
Mise en culture (15j)
Extraction ADN fœtal
•
DPN: ETUDE MOLECULAIRE DU GENE RESPONSABLE DE LA
MALADIE
2. MALADIE LIEE A L’X

DIAGNOSTIC DU SEXE FŒTAL
DPN précoce+++
Sur sang maternel à 6 SA
(Amplification par PCR de séquences
spécifiques du chromosome Y: SRY)
OU
DPN tardif
Amniocentèse (16-18 SA)
Mise en culture (15j)
Caryotype foetal
BT (11-14SA)
Extraction DIRECTE ADN fœtal
Amplification par PCR du gène SRY
 ETUDE MOLECULAIRE DU GENE RESPONSABLE DE LA MALADIE
DPN DES MALADIES METABOLIQUES

Tous les modes de transmission sont possibles (60% AR)
Rejoint le DPN des maladies géniques
PARTICULARITES
Le choix de la méthode varie selon le
déficit enzymatique:

*La
mise en évidence de métabolites
anormaux et/ou en excés dans le surnageant du LA
(Exp: certaines maladies de surcharge lysosomale (MPS)
et certaines aminoacidopathies)
* Etude enzymatique versus
biologie moléculaire
- Sur villosités fraîches ou culture
cellulaire (VC ou LA)
- Intérêt: si hétérogénéité allélique
et étude moléculaire complexe
* Biologie Moléculaire versus
enzymologie: si:
- Méthode biochimique longue ou
complexe
- si l'enzyme n'est pas ou peu
exprimée dans un tissu foetal accessible
au DPN (EXP: glycogénose de type la).
DPN DES MALFORMATIONS FOETALES
Echographie fœtale +++
Le DPN est uniquement échographique :
 Le DPN échographique peut être couplé à la biologie
EXP: dosage AFP dans la Spina Bifida

IRM fœtale
- Etablit un bilan lésionnel détaillé
- Meilleure évaluation pronostique
(EXP: malformation cérébrale++)
- Terme 28-32 SA
DIFFICULTÉS D’INDICATION D’UNE IMG
SUITE A UN DPN

Lorsque la notion de réelle gravité est discutée:
-insensibilité totale aux AR,
-achondroplasie
-Maladie AD à révélation tardive,
-PCU
DIFFICULTÉS D’INTERPRÉTATION DU DPN

Maladies liées à l’X de pénétrance incomplète chez
les filles (FRAXA)

Maladies AR fréquentes et le fœtus est HTZ pour la
mutation familiale

Maladie AD à expressivité variable

DPN chromosomique sur une indication générale:
- Découverte d’une anomalie des gonosomes
(Exp: syndrome de turner)
CONCLUSIONS




Le but du DPN est de détecter les affections fœtales
graves afin d’assurer une prise en charge adaptée
Il doit être précédé d’une consultation de conseil
génétique
Le DPN ne trouve que ce qu’il cherche!!!!
Intérêt des CPDPN pour discuter les indications
complexes de DPN
LE DIAGNOSTIC
PREIMPLANTATOIRE DPI


Le DPI est une alternative au DPN qui évite le recours à
l'IMG
Ses indications doivent être discutées au sein d'un
CPDPN:
- Couple aux antécédents d'IMG multiples sans enfants
sains
- Une génopathie liée au sexe dont le gène n'est ni
identifié ni même localisé: DPN par étude du sexe F
- Une génopathie autosomique dominante à expression
intrafamiliale très variable, ou à révélation tardive.

Nécessite:
- une fécondation in vitro avec ICSI (injection
intracytoplasmique d'un spermatozoïde).
- Puis au stade de 8 cellules: une biopsie embryonnaire afin de
réaliser un diagnostic chromosomique (FISH) ou moléculaire.
- Seuls les embryons sains sont transférés dans l'utérus
maternel

Difficultés:
- très faible quantité de matériel génétique
- le risque de contamination par de l'ADN exogène (maternel ou
autre) pour le versant moléculaire