Formulaire d`inscription à la visioconférence - Institut Philippe

Colloque « Adolescence et cannabis: enjeux cliniques et de société »
17 novembre 2016, de 8 h 15 à 16 h 30
Formulaire d’inscription à la visioconférence
Modalités d’inscription - procédure à suivre
Politique de remboursement
1. Prendre contact avec la personne, au sein de votre établisse-
L’annulation est possible si nous recevons un avis écrit dix jours
avant l’événement. Après ce délai, aucun remboursement ne sera
octroyé.
ment, qui est responsable des ressources de visioconférence
afin de vous assurer de la disponibilité de la salle et des équipements requis.
L’Institut Philippe-Pinel de Montréal s’engage à diffuser la visioconférence. Cependant, nous ne pourrons être tenus responsables
des conséquences liées aux cas de force majeure, aux pannes
visioconférence de votre établissement qui verra à le remplir d’électricité ou au mauvais fonctionnement de tout équipement
du site distant ou du réseau RTSS. Advenant un problème émaen indiquant les paramètres techniques requis.
nant de notre institution, l’Institut Philippe-Pinel de Montréal
4. Acheminer le formulaire dûment complété par courriel à s’engage à rembourser les frais d’inscription. Aucun autre dé[email protected] ou par télécopieur au dommagement ne sera octroyé par l’Institut Philippe-Pinel de
514-881-3706. Envoyer une copie du formulaire, accompaMontréal.
gné de votre chèque libellé à l’ordre de l’Institut PhilippePinel de Montréal, à l’adresse suivante :
2. Remplir le présent formulaire.
3. Transmettre le formulaire au responsable des ressources de
Avis légal
Direction de la recherche et de l’enseignement
Institut Philippe-Pinel de Montréal
10905, boul. Henri-Bourassa Est
Montréal (Québec) H1C 1H1
Frais d’inscription à la visioconférence : 1000 $ /site
La rediffusion, en direct ou différée, de la conférence est strictement interdite sans l’autorisation expresse et préalable du conférencier. Le cas échéant, nous vous demandons d’aviser l’Institut
Philippe-Pinel de Montréal, cf. «Loi canadienne sur les droits
d’auteur» (S.R.,c. C-30).
Date limite d’inscription : 11 novembre 2016
Agente administrative :
Téléphone : 514-648-8461 poste 764
Courriel : [email protected]
Technicien en audiovisuel :
Mathieu Foisy
Téléphone : 514-648-8461 poste 556
Courriel : [email protected]
À remplir par le site demandeur
Nom de l’établissement : ______________________________________________________________________________
Nom de la personne à contacter : ________________________________________________________________________
Téléphone : _____________________ Télécopieur : ______________________ Courriel : __________________________
Nom du responsable technique : _________________________________ Son téléphone : __________________________
Son numéro du téléavertisseur : ________________________
Alias : _______________________________ ou Adresse IP : 192.168. ___________________________________
Numéro du local : ________________ Téléphone dans le local : ___________________________
10905, boul. Henri‐Bourassa Est Montréal (Québec) H1C 1H1 Téléphone : (514) 648‐8461 Télécopieur : (514) 881‐3706 www.Pinel.qc.ca Apaiser la souffrance et contrer la violence une mission unique