La prise en charge thérapeutique de la maladie d`Alzheimer et des

Soins
Mise au point
La prise en charge thérapeutique de la maladie
d’Alzheimer et des démences apparentées
Treatments of Alzheimer disease and related dementia
Laurent Letrilliart1, Denis Pouchain2
exercer 2011;97:100-8.
[email protected]
Drug treatments specific to the Alzheimer’s disease include 3 cholinesterase inhibitors (donepezil, rivastigmine, galantamine), indicated in mild to moderate disease
and one glutamate blocker (memantine), indicated in moderate to severe disease.
Only rivastigmine is indicated out of the Alzheimer’s disease, namely in mild to
moderate Parkinson’s dementia. Efficacy trials are limited by serious methodological weaknesses, especially the low relevance of the assessment scales used. These
scales (including the ADAS-Cog) cover the domains of cognition, functioning, clinician global impression and patient behaviour. Specific drugs improve patient
status in the four domains, but with a very low effect size and in the short term.
In particular, the ADAS-Cog scale decreases in average by 2.7 points out of 70 in
the mild to moderate disease with cholinesterase inhibitors, and by 3.0 points in
the moderate to severe disease with memantine. Adverse events are frequent
with cholinesterase inhibitors, especially with galantamine and even more with
rivastigmine, and usually less frequent with memantine. These drugs can interact
with other drugs having anticholinergic activity.
Although insufficiently assessed, non-pharmacological approaches seem useful in
the short term, like music therapy, or, in the longer term, educational interventions toward carers. Management of dementia syndromes includes social and
legal appraisal, and various forms of rehabilitation. Care should also be provided
to the patients’ caregivers.
1. Département de médecine générale –
UFR Lyon
2. Département de médecine générale –
UFR Tours
Mots-clés
Maladie d’Alzheimer
Démence
Médicaments
Prise en charge thérapeutique
Note de la rédaction.
Cet article est la seconde partie d’un dossier consacré à la maladie d’Alzheimer et aux démences apparentées. La première partie sur la stratégie
diagnostique a été publiée dans le numéro précédent de la revue, exercer 2011;96:52-6.
Introduction
Les traitements médicamenteux disponibles dans la maladie d’Alzheimer (MA) sont
considérés comme spécifiques, mais à
visée seulement symptomatique et non
curative. Ils appartiennent à deux principales classes pharmacologiques : les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (iAChE ou
anticholinestérasiques) et les antagonistes
des récepteurs du glutamate de type
N-méthyl-D-aspartate (aNMDA ou antiglutamates). Au niveau central, les anti100
cholinestérasiques diminuent la dégradation de l’acétylcholine, neurotransmetteur
dont la diminution de la concentration
est associée aux lésions cérébrales (plaques
amyloïdes et dégénérescence neurofibrillaire) et aux troubles mnésiques de la MA.
De leur côté, les antiglutamates entraînent
un blocage non compétitif des récepteurs
du glutamate, neurotransmetteur responsable d’une hyperexcitation toxique et d’une
dégénérescence neuronale dans la MA.
Historiquement, le premier anticholinestérasique mis sur le marché en France
exer cer la r evue française de médecine générale
en 1994 a été la tacrine1. Ses fréquents
effets indésirables, notamment hépatiques,
ont conduit à son retrait rapide du marché. La seconde génération d’anticholinestérasiques a inclus 3 spécialités plus maniables et moins toxiques, mises sur le marché
à partir de 1997 : le donépézil (Aricept®),
la rivastigmine (Exelon®) et la galantamine
(Réminyl®). La classe des antiglutamates
compte un seul représentant, la mémantine
(Ebixa®), mise sur le marché en 2002 dans
les formes sévères de la MA, avec une
extension secondaire aux formes modéVolume 22
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Soins
Mise au point
rées en 2005. Leurs principales caractéristiques pharmacologiques sont présentées
dans le tableau 1.
Schématiquement, les anticholinestérasiques sont indiqués dans les formes légères
à modérées de la MA, c’est-à-dire lorsque
le score du Mini-mental state examination
(MMSE) est supérieur à 10 ; alors que la
mémantine est indiquée dans les formes
modérées à sévères (score du MMSE
< à 20)2. Seule la rivastigmine a une indication autre que la MA, dans certaines
démences associées à la maladie de
Parkinson. La prescription initiale annuelle
est réservée aux neurologues, aux psychiatres et aux gériatres. Dans l’intervalle,
le renouvellement est possible par tous
les médecins.
De nombreuses molécules, incluant la
sélégiline, le piracetam, la vitamine E, le
Ginkgo biloba, les anti-inflammatoires
non stéroïdiens, les estrogènes et les statines, ont été testées dans la prévention
ou le traitement de la MA, sans apporter
la preuve de leur efficacité3.
DCI
Anticholinestérasiques
Les critères d’efficacité principaux dans
les essais thérapeutiques sur la MA intéressaient les domaines de la cognition,
de l’état fonctionnel et de l’impression
globale du clinicien. Les modifications du
comportement du patient étaient habituellement considérées comme un critère
de jugement secondaire4. Les échelles les
plus utilisées figurent dans le tableau 2.
Évaluation cognitive
La partie cognitive de l’Alzheimer’s disease
assessment scale (ADAS-Cog) permet
d’évaluer la mémoire, le langage, l’orientation et les praxies5. Elle est sensible aux
changements et est considérée comme
l’échelle de référence dans les essais d’efficacité. Elle comporte 70 points, un score
supérieur à 40 indiquant une déficience
sévère et un score entre 10 et 25 une
déficience légère. En 1990, la Food and
Drug Administration (FDA) a déterminé
Nom commercial
Aricept®
donépézil
Les échelles d’évaluation
utilisées dans les essais
Indications
Formes légères
à modérément sévères
de la MA
le seuil de pertinence clinique comme une
amélioration de 4 points du score de
l’ADAS-Cog à 6 mois. Pour l’European
Medicines Agency (EMA), un patient est
considéré comme « répondeur » s’il
s’améliore de plus de 3 points à l’ADASCog par rapport au score à l’inclusion,
sans détérioration globale, fonctionnelle
ni comportementale. Cette échelle a
néanmoins des qualités métrologiques
limitées, notamment aux stades sévères
pour lesquels le Severe impairment battery (SIB) est plutôt utilisé.
Le MMSE est un instrument internationalement reconnu pour l’évaluation globale des performances cognitives, explorant rapidement la mémoire, l’orientation,
le langage et les praxies constructives6. Il
est surtout utilisé dans le cadre du diagnostic et de l’évaluation de la sévérité des
démences et de la MA, mais rarement
comme critère de jugement dans les essais
thérapeutiques. Il a des qualités métrologiques faibles et manque de sensibilité
aux changements.
Posologie d’entretien
Formes galéniques
5 à 10 mg/j
en 1 prise unique
Comprimés pelliculés
à 5 et 10 mg
Comprimés orodispersibles
à 5 et 10 mg
Gélules à 1,5, 3, 4,5
et 6 mg
Formes légères
à modérément sévères
de la MA
Exelon®
rivastigmine
Réminyl®
galantamine
Formes légères à
modérément sévères d’une
démence chez les patients
atteints de la maladie
de Parkinson idiopathique
Formes légères
à modérément sévères
de la MA
6 à 12 mg/j
en 2 prises
16 à 24 mg/j
en 2 prises
Solution buvable
à 2 mg/ml
Patchs à 4,6 ou
9,5 mg/24 h
Comprimés pelliculés
à 4, 8 et 12 mg
Solution buvable
à 4 mg/ml
Comprimés à libération
prolongée à 8, 16 et 24 mg
Antiglutamate
Ebixa®
mémantine
Formes modérées
à sévères de la MA
20 mg/j
en 2 prises
Comprimés pelliculés
à 10 mg
Comprimés pelliculés
à 20 mg
Solution buvable
à 10 mg/ml
Tableau 1. Principales caractéristiques des médicaments de la maladie d’Alzheimer
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Soins
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Évaluation comportementale
Évaluation globale
Limites
L’échelle la plus utilisée est la Neuropsychiatric inventory (NPI). Elle évalue
simultanément l’intensité des symptômes
du patient et leur retentissement sur l’aidant. Elle quantifie des comportements
(délire, irritabilité, désinhibition, agitation, etc.), plutôt que des symptômes
ressentis.
Elle porte sur l’impression clinique globale
du clinicien, considérée comme un marqueur de l’évolution de la maladie. La
Clinician interview-based impression of
change plus caregiver input (CIBIC-plus) est
une échelle d’évaluation globale construite
spécifiquement pour la MA. Le clinicien utilisant cette échelle doit être un expert de
la maladie, entraîné et unique pour un
essai donné. Le recueil des données repose
sur l’interrogatoire du patient et de l’aidant
principal. Cette échelle permet d’évaluer
l’évolution de l’état général, de la cognition, du comportement et des activités de
la vie quotidienne. Ce type d’échelle offre
l’avantage de son orientation clinique,
mais a une faible reproductibilité.
Les modalités d’évaluation utilisées dans
les essais thérapeutiques ne sont pas celles
de la pratique clinique. Par exemple, l’administration de l’ADAS-Cog requiert 30 à
45 minutes, ce qui est incompatible avec
la pratique courante. Il n’y a souvent pas
de correspondance évidente entre l’amélioration d’un score sur une échelle et
l’amélioration clinique de l’état du patient
dans sa vie quotidienne. Par ailleurs, l’observation d’une évolution favorable n’est
pas toujours imputable à l’effet d’un médicament spécifique, le recours à un psychotrope pouvant aussi favoriser une amélioration comportementale et/ou fonctionnelle. Très peu d’essais cliniques ont utilisé
des critères de jugement réellement per-
Évaluation fonctionnelle
Il s’agit d’évaluer l’incapacité dans les
activités de la vie quotidienne. L’échelle
Alzheimer’s disease cooperative study –
Activities of daily living (ADCS-ADL) couvre les activités de base, instrumentales et
sociales. Il en existe une forme adaptée
aux stades sévères (ADCS-ADLsev).
Nombre d’items
Nombre de points
du score
Mini mental state
examination (MMSE)
30
30*
Alzheimer’s disease
assessment scalecognitive subscale
(ADAS-Cog)
11
70†
Severe impairment
battery (SIB)
51
100*
Questions
Alzheimer’s disease
cooperative study –
Activities of daily living
(ADCS-ADL)
23
78*
Informant
Questions
Modified Alzheimer’s
disease cooperative
study – Activities of
daily living for severe
Alzheimer’s disease
(ADCS-ADLsev)
19
54*
Informant
Questions
Progressive
deterioration scale
(PDS)
29
100*
Comportemental
Informant
Questions
10 ou 12
120 ou 144†
Global
Patient + informant
Questions
15
7‡
Domaine
Cognitif
Source
Patient
Informant
Contenu
Questions + tests
Fonctionnel
Échelles
Neuropsychiatric
inventory (NPI)
Clinician interviewbased impression of
change plus caregiver
input (CIBIC-plus)
Tableau 2. Principales échelles d’évaluation utilisées dans les essais d’efficacité sur la maladie d’Alzheimer
* Une augmentation du score indique une amélioration des troubles. † Une diminution du score indique une amélioration des troubles.
‡ Un score égal à 4 indique l’absence de changement, un score < 4 une amélioration et un score > 4 une aggravation.
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Soins
Mise au point
tinents, tels que l’entrée en institution, la
qualité de vie, le décès, la charge de l’aidant, ou la consommation des ressources.
Efficacité des médicaments
de la MA
Les revues et méta-analyses ont démontré que les médicaments spécifiques sont
susceptibles, à court terme, de ralentir
légèrement la détérioration naturelle chez
les patients atteints de MA comparativement au placebo, voire d’améliorer l’état
de certains patients (tableau 3).
Une méta-analyse de 10 essais a montré
que les anticholinestérasiques amélioraient la fonction cognitive, l’état fonctionnel, le comportement et l’état global des
patients atteints d’une forme légère à
modérée de MA. La quantité d’effet mesurée était faible, avec par exemple une
diminution moyenne de 2,7 points sur
l’ADAS-Cog7. Une autre méta-analyse
incluant 9 essais a estimé qu’il fallait traiter en moyenne 10 patients pour obtenir
une amélioration d’au moins 4 points sur
l’ADAS-Cog chez l’un d’entre eux, et
12 patients pour obtenir une amélioration globale minimale8.
Selon une revue systématique, le donépézil améliore nettement la qualité de vie
des patients à 3 mois, mais cette amélioration n’est plus mesurable à 6 mois. Les
3 essais de cette revue ayant étudié l’incidence du placement en institution n’ont
montré aucune différence sur ce critère9.
Selon une étude observationnelle ultérieure, un traitement par anticholinestérasique apporterait au mieux un recul
transitoire de l’entrée en institution, disparaissant à 3 ans10. Enfin, une métaanalyse limitée à 4 essais a suggéré que
les traitements par anticholinestérasiques
pourraient alléger de façon minime la
charge des aidants informels11.
Une méta-analyse de 3 essais a montré
que la mémantine améliorait la fonction
cognitive, l’état fonctionnel et le comportement, et l’état global en cas de MA modérée ou sévère. La quantité d’effet mesurée
était faible, avec par exemple une diminution moyenne de 3 points sur l’ADAS-Cog.
Cette même étude montrait que la mémantine diminuait de 40 % le risque de survenue d’une agitation. Chez les patients ayant
une démence légère à modérée, la mémantine apportait un faible bénéfice en termes
de cognition, dont la pertinence clinique
était minime12. Dans une autre métaanalyse, le nombre de patients à traiter
pour obtenir une réponse supplémentaire
(amélioration ou stabilisation) était estimé
à 6 pour la cognition, 7 pour le fonctionnement et 6 pour l’évaluation globale.
De même, le traitement de 8 patients permettait d’éviter un cas d’agitation13.
Comparaisons d’efficacité
Globalement, dans les formes légères à
modérément sévères de la MA, les essais
avec le donépézil et la galantamine ont
montré une légère amélioration sous
traitement et un déclin sous placebo,
alors que les essais avec la rivastigmine
ont montré un déclin dans les deux
groupes mais moindre sous traitement7.
Comparés à la galantamine, le donépézil et la rivastigmine étaient associés à
une meilleure réponse globale et le donépézil à une meilleure réponse comportementale14. Seule la mémantine a démontré une capacité à diminuer la fréquence
de survenue d’une agitation12. Le bénéfice du traitement a été établi jusqu’à
6 mois pour la rivastigmine, la galantamine et la mémantine, et jusqu’à 2 ans
pour le donépézil, mais il n’était plus
mesurable à 3 ans15.
En pratique, il est possible de substituer un traitement spécifique par un
autre en cas d’inefficacité ou d’intolérance. Deux études ouvertes ont montré la faisabilité de l’administration de
la rivastigmine, éventuellement associée à la mémantine, en cas d’échec
(par inefficacité ou intolérance) du
donépézil et/ou de la galantamine seuls,
avec environ un répondeur sur 2 patients
en échec16,17.
Anticholinestérasiques*
Échelles
Antiglutamate*
Amélioration du score
(IC95%)
NST avec IC95%§
SIB
1,7 à 4,3
4 à 74
ADSC-ADLsev
0,4 à 2,1
4 à 98
Amélioration du score
(IC95%)
MMSE
NST avec IC95%
1,1 à 1,6
ADAS-Cog
– 2,3 à – 3,0
PDS
8 à 15‡
1,5 à 3,4
NPI
– 0,8 à – 4,1
– 0,9 à – 4,6
1,3 à 1,9 (OR†)
CIBIC-plus
Autres échelles
d’évaluation globale
Prévention de l’agitation
9à
– 0,1 à – 0,4
4 à 26
0,4 à 0,9 (OR†)
4 à 34
16§ ||
Tableau 3. Synthèse des principaux bénéfices à 6 mois des médicaments de la maladie d’Alzheimer
* Les résultats concernent principalement les formes légères à modérées de la maladie pour les anticholinestérasiques, et uniquement
les formes modérées à sévères pour la mémantine. † L’indicateur est l’odds ratio (OR), qui prend en compte l’amélioration dans le groupe
traité par rapport au groupe placebo. ‡ Pour une amélioration ≥ 4 points. § Pour une amélioration même minime par rapport au groupe
placebo. || Estimation en population principalement caucasienne (3 à 6 dans les études en population japonaise), à partir d’échelles comme
le CIBIS-plus ou le CGIC. NST : nombre de sujet à traiter.
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Soins
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Associations médicamenteuses
Un essai unique a montré un faible bénéfice à associer la mémantine chez des
patients déjà traités par donépézil pour
une MA modérée ou sévère, sans augmentation des événements indésirables18.
Cette combinaison pourrait notamment
avoir un effet favorable sur les symptômes
comportementaux chez ces patients19.
Au-delà des performances limitées des
échelles d’évaluation utilisées et des faibles
quantités d’effet observées, la majorité
des études avaient des faiblesses20. Les
patients inclus étaient souvent peu représentatifs de ceux rencontrés en ambulatoire (âge moins avancé, comorbidités limitées, capacité à donner un consentement
éclairé). Si le diagnostic de syndrome
démentiel est un critère d’inclusion relativement fiable, celui de MA est un diagnostic d’exclusion, seulement possible ou probable, la certitude ne pouvant être établie
que post-mortem. Alors que l’espérance
de vie des patients est de plusieurs années,
la plupart des études avaient une durée de
3 à 6 mois, sachant que les agences d’évaluation recommandent une durée de
6 mois pour mettre en évidence un effet
thérapeutique. Par ailleurs, la proportion
de patients sortis prématurément d’étude
était particulièrement élevée (jusqu’à 50 %
des patients inclus), en raison des comorbidités, des événements indésirables ou
de l’inefficacité des médicaments. Enfin,
la majorité des études ont été financées
par l’industrie pharmaceutique, qui n’a
pas autorisé la publication de tous les
résultats et a parfois participé à la rédaction des articles publiés.
Tolérance des médicaments
de la MA
Dans les essais d’évaluation des anticholinestérasiques, les sorties prématurées
en raison de la survenue d’événements
indésirables étaient plus nombreuses chez
les patients sous traitement que chez ceux
sous placebo (29 % vs 18 %)7. Dans la
moitié des cas environ, la sortie d’essai
était due à la survenue d’un événement
indésirable14. Le nombre de patients à
104
© Fotolia
Limites
traiter avec un anticholinestérasique pour
générer un événement indésirable a été
évalué entre 10 et 188. Les événements,
surtout liés aux effets cholinergiques et
dose-dépendants, étaient plus fréquemment rapportés dans le groupe traité :
douleurs abdominales, anorexie, vertiges,
nausées, vomissements, diarrhée, céphalées, insomnie (tableau 4). Il n’y a pas
toujours d’intolérance croisée entre les
molécules16. Dans les essais sur la mémantine, la fréquence des sorties d’étude ne
différait pas du groupe placebo (18,5 %
vs 20,5 %)12.
La tolérance à court terme est améliorée
par l’augmentation très progressive des
doses. Compte tenu de la durée limitée
des essais, la tolérance à long terme de ces
médicaments est mal connue. Les anticholinestérasiques étant à l’origine d’un risque
de bradycardie (peu fréquent) et de bloc
exer cer la r evue française de médecine générale
de conduction supra-ventriculaire (rare),
il est raisonnable de faire un électrocardiogramme avant leur initiation et en cas de
suspicion de complication21.
Comparaisons de tolérance
Parmi les anticholinestérasiques, moins
d’effets indésirables ont été rapportés
avec le donépézil qu’avec la rivastigmine,
la galantamine ayant une position intermédiaire14. La mémantine provoque habituellement moins de problèmes de tolérance que les anticholinestérasiques12.
Rapport coût/efficacité
des médicaments de la MA
Les études publiées comportent des
limites méthodologiques considérables,
qui empêchent de conclure sur l’intérêt
médico-économique des anticholinestéVolume 22
N° 97
Soins
Mise au point
rasiques ou de la mémantine. Il est notamment problématique que la progression de
la maladie soit principalement jugée sur
l’évolution du MMSE plutôt que l’entrée
en institution ou la charge de l’aidant,
qui nécessiterait un suivi longitudinal rarement mis en œuvre22.
Évaluation des médicaments
de la MA par les agences sanitaires
Les 4 spécialités ont été réévaluées
en 2007 par la Commission de la transparence de la Haute autorité de santé
(HAS). Celle-ci a conclu qu’elles offraient
un service médical rendu (SMR) important mais une amélioration du service
médical rendu (ASMR) mineure 23. Le
SMR est un critère composite de l’évalua-
tion d’une spécialité, prenant en compte,
pour une indication, la gravité de la
pathologie et les caractéristiques du
médicament (efficacité et tolérance,
place dans la stratégie thérapeutique,
intérêt pour la santé publique). Il comporte 4 niveaux : important, modéré ou
faible (mais justifiant cependant le remboursement), ou insuffisant pour justifier une prise en charge. Au-delà de leur
efficacité symptomatique, modeste et
temporaire, la HAS mettait en avant le
rôle « structurant » de ces médicaments
dans le cadre de la prise en charge médicopyschosociale des patients24. L’ASMR
correspond au progrès thérapeutique
apporté par un médicament et comporte 5 niveaux (majeur, important,
donépézil
Effets
Très fréquents Fréquents
Métaboliques
et nutritionnels
Anorexie
Psychologiques
Hallucinations*,
agitation*,
agressivité*,
insomnie
Neurologiques
Céphalées
Vertiges
rivastigmine
Très fréquents Fréquents
Anorexie
Vertiges
Évaluation des médicaments
spécifiques dans les autres
troubles cognitifs
Chez les patients atteints de démence
parkinsonienne, la rivastigmine améliore
galantamine‡
Très fréquents Fréquents
mémantine
Très fréquents Fréquents
Perte de poids
Anorexie,
perte de poids
Agitation,
confusion
Confusion,
dépression§,
insomnie,
somnolence
Somnolence
Céphalées,
somnolence,
tremblements
Tremblements,
vertiges,
céphalées
Céphalées,
sensations
vertigineuses
Cardiovasculaires
Digestifs
modéré, mineur, absence de progrès).
Les 4 spécialités sont remboursées à
100 % dans le cadre de l’ALD.
Au Royaume-Uni, l’Institut national pour
la santé et l’excellence clinique (NICE)
recommande l’utilisation des anticholinestérasiques uniquement dans les formes
modérées de la maladie d’Alzheimer
(MMSE entre 10 et 20) et ne recommande
pas celle de la mémantine en dehors d’un
essai clinique25.
Hypertension
Diarrhée,
nausées
Douleur
Vomissements, Nausées,
vomissements, abdominale,
troubles
dyspepsie
diarrhée
abdominaux
Diarrhée,
Nausées,
douleur
vomissements abdominale,
dyspepsie
Cutanés
Rash, prurit
Ostéoarticulaires
Crampes
musculaires
Urinaires
Incontinence
urinaire
Infections
du tractus
urinaire
Autres
Rhume,
syncope†,
fatigue,
douleurs,
accident
Rhinite,
syncope,
fatigue, fièvre,
malaise,
blessures,
chute
Constipation
Hypersudation
Fatigue,
malaise
Tableau 4. Effets indésirables les plus fréquents des médicaments de la maladie d’Alzheimer
* Les cas rapportés d’hallucinations, d’agitation et d’agressivité ont régressé lors de la réduction de la dose ou de l’arrêt du traitement.
† Lors de l’examen des patients ayant eu une syncope (ou convulsion), la possibilité de bloc cardiaque ou de pause sinusale prolongée
doit être envisagée. ‡ Certains de ces effets indésirables peuvent être attribués aux propriétés cholinomimétiques de la galantamine ou,
dans certains cas, ils peuvent être la manifestation ou l’aggravation du processus pathologique sous-jacent. § Très rarement associée
à une tendance suicidaire.
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105
Soins
Mise au point
sensiblement la cognition (de 2,8 points
en moyenne) et dans une moindre mesure
l’état fonctionnel, avec un bénéfice cliniquement pertinent chez 15 % des
patients, ce qui a conduit à l’extension de
son AMM dans cette indication26. En
revanche, les anticholinestérasiques n’ont
pas prouvé leur efficacité dans la démence
à corps de Lewy27. La mémantine pourrait
apporter une discrète amélioration du
comportement et de l’évaluation globale
dans la démence parkinsonienne28.
Dans les formes légères à modérées de
démence vasculaire, les anticholinestérasiques et la mémantine apportent globalement une amélioration mineure de
l’ADAS-Cog (de 1,1 à 2,2 points en
moyenne selon les molécules)29. Seul le
donépézil améliore légèrement le fonctionnement et l’évaluation globale des
patients30.
Dans le syndrome de « troubles cognitifs
légers » (mild cognitive impairment), syndrome encore mal défini, les anticholinestérasiques ou la mémantine n'ont pas
montré de bénéfice en termes de prévention des démences et étaient associés à des
effets indésirables, et à un excès de mortalité dans le cas de la galantamine31.
Autres traitements
médicamenteux
dans les syndromes
démentiels
Chez les patients atteints d’un syndrome
démentiel, il est nécessaire de prendre en
charge les éventuelles comorbidités,
notamment cardiovasculaires ou sensorielles. En cas de prescription médicamenteuse, il convient d’utiliser les doses et
les durées les plus faibles possibles, et
d’éviter les molécules ayant une activité
anticholinergique (antidépresseurs tricycliques, oxybutynine, métopimazine, etc.)32.
En cas de dépression associée, les antidépresseurs peuvent être utilisés, en préférant les inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine (notamment sertraline ou citalopram), mieux tolérés, notamment sur
le plan cognitif33.
En cas d’agitation, d’agressivité ou de
symptômes psychotiques, il est recommandé de rechercher une cause environnementale ou somatique et de privilégier
106
les approches non médicamenteuses34.
Les neuroleptiques de première génération
(halopéridol) comme de seconde (risperidone, olanzapine) sont efficaces, mais ils
altèrent les capacités cognitives et augmentent la mortalité à court terme, et
ceux de seconde génération augmentent
le risque d’accident vasculaire35.
Traitements
non médicamenteux
dans les syndromes
démentiels
Ces approches ont fait l’objet de nombreuses études de qualité méthodologique souvent faible. Elles sont peu standardisées et peuvent être mises en œuvre
dans les consultations mémoire, les
accueils de jour, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ou encore les cabinets
d’orthophonie.
Schématiquement, les symptômes comportementaux des démences (agitation,
agressivité, désinhibition, etc.) peuvent
être sensiblement améliorés par l’aromathérapie, la musicothérapie, la relaxation
musculaire, les bains au lit, ainsi que par
la formation pratique des aidants36 ; les
symptômes psychologiques (anxiété,
dépression, isolement social, apathie, irritabilité, illusions, hallucinations, etc.) par
la musicothérapie et des activités récréatives37. Des interventions multiples comportant le soutien d’un groupe et une
formation pratique pour les patients et
leurs aidants familiaux sont efficaces38.
Les interventions associant les patients et
leurs aidants dans le choix des traitements
sont susceptibles de retarder l’entrée en
institution39. Seules les interventions à
visée formative pour les aidants et l’équipe
de soins et les stimulations comportementales pour les patients semblent produire un effet durable, contrairement aux
stimulations sensorielles40.
Prise en charge
médico-sociale
dans les syndromes
démentiels
Selon leur niveau d’incapacité et leurs
besoins, les patients de moins de 60 ans
exer cer la r evue française de médecine générale
peuvent prétendre bénéficier de l’allocation adulte handicapé (AAH), de la prestation de compensation (jusqu’à 65 ans)
ou d’une pension d’invalidité. Après
60 ans, une allocation personnalisée à
l’autonomie (APA) peut leur être attribuée en fonction de leur niveau d’autonomie évalué selon la grille AGGIR.
Les dossiers sont à déposer auprès des
maisons départementales des personnes
handicapées (MDPH). Ces aides peuvent
contribuer au financement d’une auxiliaire de vie ou d’une aide-ménagère41.
Outre les aides à domicile, il est possible
de prescrire de la kinésithérapie et/ou
de l’orthophonie, et des actes d’ergothérapie et de psychomotricité visant au
maintien des activités physiques et psychosociales du patient à domicile et à la
prévention des complications liées à la
maladie42.
Le recours aux accueils de jour ou temporaires permet de soulager provisoirement l’entourage. Les aidants peuvent
prendre contact avec des associations
de familles de patients atteints de
démence, qui sont en mesure de mettre
en œuvre des systèmes d’entraide et de
solidarité. Un proche parent salarié peut
bénéficier d’un congé non rémunéré
pour s’occuper d’un patient ayant une
perte d’autonomie particulièrement
grave. Dans le cas d’une situation de fin
de vie, le proche parent bénéficie du
congé de solidarité familiale, d’une durée
maximale de 3 mois, qui lui permet d’assister le patient.
Il est nécessaire d’évaluer régulièrement
l’état médical physique et psychique de
l’aidant principal et des proches, afin de
détecter et prendre en charge notamment une souffrance, un épuisement ou
une dénutrition43. Il convient aussi d’être
attentif aux risques de maltraitance. Enfin,
il faut discuter certaines situations à risque
et informer notamment sur les risques de
la conduite automobile44. Dans certains
cas, il est nécessaire de proposer une mise
sous sauvegarde de justice, sous curatelle
ou sous tutelle41.ésumé
Liens d’intérêt. Cet article est dérivé
d’un document didactique développé dans
le cadre d’un programme de formation médicale
continue soutenu par les Laboratoires Pfizer.
Volume 22
N° 97
Soins
Mise au point
Résumé
Les traitements médicamenteux spécifiques de la maladie d’Alzheimer
incluent trois anticholinestérasiques (donépézil, rivastigmine, galantamine),
indiqués dans les formes légères à modérées, et un antiglutamate (mémantine) indiqué dans les formes modérées à sévères. Seule la rivastigmine a une
indication autre que la maladie d’Alzheimer, à savoir les formes légères à
modérées de démence parkinsonienne. Les essais d’évaluation de leur efficacité sont limités par de sérieux problèmes méthodologiques, notamment la
faible pertinence des échelles d’évaluation utilisées. Ces échelles intéressent les
domaines de la cognition (dont l’échelle ADAS-Cog), de l’état fonctionnel, de
l’impression globale du clinicien et du comportement du patient. Les médicaments spécifiques améliorent l’état des patients dans les quatre domaines
étudiés, mais avec de faibles quantités d’effet. En particulier, le score de
l’ADAS-Cog diminue en moyenne 2,7 points sur 70 dans les formes légères à
modérées avec les anticholinestérasiques, et de 3 points dans les formes modérées à sévères avec la mémantine. Les événements indésirables sont fréquents
sous anticholinestérasiques, particulièrement avec la galantamine et surtout
avec la rivastigmine. La mémantine provoque habituellement moins de
problèmes de tolérance. Ces médicaments exposent au risque d’interactions
avec les molécules ayant une activité anticholinergique.
Bien qu’insuffisamment évaluées, il existe des approches non médicamenteuses
semblant utiles à court terme, comme la musicothérapie, ou à plus long terme,
les interventions formatives des aidants et des équipes de soins. La prise en
charge des syndromes démentiels inclut une évaluation sociale et juridique, et
diverses formes de rééducation. Il faut aussi s’assurer de la prise en charge de
l’entourage du patient.
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